護理不良事件的預防與處理(與“護理”相關共36張)課件

1、護理不良事件的預防與處理PPT第1頁，共36頁。護理不良事件的預防與處理PPT第1頁，共36頁。010203護理不良事件的定義護理不良事件的分級護理不良事件報告制度常見護理不良事件的預防050607護理不良事件發(fā)生原因及特點分析與影響護理不良事件及案例04護理不良事件發(fā)生的處理主要內容第2頁，共36頁。010203護理不良事件的定義護理不良事件的分級護理不良事件 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件。 凡在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、用藥錯誤、標本錯誤、走失、自殺、誤吸窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、針刺傷、轉運 過程問題以及其

2、他與病人安全相關 的，非正常的護理意外事件，均屬 于護理不良事件。 一、護理不良事件定義第3頁，共36頁。 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)并處理，未形成事實。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會按護理不良事件嚴重程度分為4級：警告事件，即非預期死亡或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件：在醫(yī)療過程中是因醫(yī)療活動而非疾病本身造成對患者損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。二、護理不良事件分級第4頁，共36頁。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)并處理，未形成事實。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會三、護理不良事件報告制度1

3、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德規(guī)范。3醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。2各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。第5頁，共36頁。三、護理不良事件報告制度1在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管4凡是在醫(yī)院內發(fā)生的或在患者轉運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。 6發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損

4、害減少至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現(xiàn)場組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長。 5各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。三、護理不良事件報告制度第6頁，共36頁。4凡是在醫(yī)院內發(fā)生的或在患者轉運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的四、常見護理不良事件跌倒/墜床標本錯誤漏執(zhí)行醫(yī)囑輸液事件給藥錯誤管路滑脫識別錯誤燙傷壓瘡針刺傷儀器故障其他等第7頁，共36頁。四、常見護理不良事件跌倒/墜床第7頁，共36頁。全院護理不良事件匯總圖第8頁，共36頁。全院護理不良事件匯總圖第8頁，共36頁。 案例1：跌倒事件 護理不良事件案例 -01-03 00:50因患者在

5、病房睡覺時從床上跌倒下來，（左側放置床欄，患者拒絕在右側放置床欄），查體示：神志清醒、無頭暈、左額部頭皮挫裂傷、傷口大小約1.5*0.5cm并伴有少量滲血、滲血量約為5ml、輕度傷口疼痛，能觸及有2*2cm頭皮血腫，測P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，報告醫(yī)生，予止血加壓傷口，冰敷等措施，急復查頭顱CT示“顱內未見異?！?，指導臥床休息、兩邊放置床欄、床邊放置尿壺，再三告知患者和家屬要留陪人，起床三部曲，動作要緩慢。01:30分查看患者頭皮傷口無滲血，頭皮血腫縮小為1*2cm。第9頁，共36頁。 案例1：跌倒事件 案例2：漏注射藥物 本人于 -02-10 17:30為患者李慧

6、興結束血透治療，治療結束時需為患者注射EPO針的，我當時查看了醫(yī)囑執(zhí)行單后就馬上簽了名，但卻忘了為病人注射EPO針，病人治療結束就離開了，直到2月14日病人又來治療時才告知醫(yī)生及護長我當時無為病人注射針。由于本人無按操作流程執(zhí)行醫(yī)囑而導致為病人漏打針。后護長與病人做好了解釋工作，給病人道歉，并于治療當天為病人補打回漏打的EPO針。第10頁，共36頁。案例2：漏注射藥物 本人于 -02-10 案例3：用藥錯誤 04-24 19：00分上P班發(fā)藥43床病人未認真核對，導致錯發(fā)口服藥，由第二天辦公班發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)。當天同時新收兩個病人40床和43床兩個病人，醫(yī)囑40床病人開腎安膠囊和尿石通，而43床開腎

7、安膠囊和匹多莫德。過醫(yī)囑時以為兩個病人都是腎安膠囊和尿石通，打印口服藥單在科室藥柜撿藥，兩個病人都是撿了腎安膠囊和尿石通，并與另一同事核對簽名，發(fā)藥時就潛意識里當還是這個藥沒有認真核對就發(fā)給了病人，實際43床應發(fā)腎安膠囊和匹多莫德。分析：護士無嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，電腦錄入完醫(yī)囑并打印出治療執(zhí)行單后，無通知責任護士執(zhí)行醫(yī)囑。第11頁，共36頁。案例3：用藥錯誤 04-24 19：00分上P班案例4：標本錯誤 本人于 -2-13- 07：30給29床患兒抽血（紫管和綠管），抽血時核對了綠管正確，沒有核對紫管，直接將血放進紫管，抽完后沒有再次核對試管，輸入電腦采集確認也沒有發(fā)現(xiàn)錯誤。07：50在治

8、療室核對未抽血的32床的試管時發(fā)現(xiàn)一支29床的紫管，立即告知檢驗科退回32床條形碼，向29床家屬做好解釋工作，重新抽血；告知護長 。第12頁，共36頁。案例4：標本錯誤 本人于 -2-13- 0案例5：用藥錯誤 年7月10 人幫患兒注射退熱針，共兩支（復方氨林巴比妥針、喜炎平），先為其注射了復方氨林巴比妥針，這時輸液區(qū)病人呼叫，然后出了輸液區(qū)為病人拔針接針，返回注射區(qū)時見病人已離開，以為其他護士為其注射了另一針喜炎平，見處方無簽名，就順手簽上名字，約一小時后，病兒家屬回來詢問，檢查處方，見已簽名，以為已經(jīng)注射了，就回答了病人家屬說打了兩支，這時病人家屬從藥袋那取出一合喜炎平才發(fā)現(xiàn)當時是沒有注射

9、的，對病人家屬作解釋，但家屬不理解，要求報警及給予合理答復，保證小孩身體以后沒問題?？剖艺{解不了，報科護長及行政總值回科室處理，報110警察到場，后經(jīng)過長時間解釋與道歉，家屬最終接受，并為其補給予注射喜炎平，經(jīng)過兩天觀察，患兒無不適，家屬能理解。第13頁，共36頁。案例5：用藥錯誤 年7月10 人幫患兒案例6：氣管導管脫管 患者女，74歲，因上消化道出血入室，21/1 17:25患者突然心跳驟停，心電監(jiān)護示一直線，無自主呼吸，昏迷，立即予心肺復蘇術、氣管插管接呼吸機通氣、反復靜脈推注腎上腺素處理，于17:30患者恢復自主心率及自主呼吸，心率112次/分，外周血氧95%，血壓97/56mmHg，

10、雙肺仍滿布濕啰音。于17:55患者神志好轉，呈嗜睡狀，躁動，自己拔出氣管插管。分析：約束評估不夠，沒有做好鎮(zhèn)靜。第14頁，共36頁。案例6：氣管導管脫管 患者女，74歲，因上消化道膠布移位，粘性不夠敷貼部分脫落，污染及脫管危險第15頁，共36頁。膠布移位，粘性不夠敷貼部分脫落，污染及脫管危險第15頁，共3發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應嚴格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和

11、患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行。過醫(yī)囑時以為兩個病人都是腎安膠囊和尿石通，打印口服藥單在科室藥柜撿藥，兩個病人都是撿了腎安膠囊和尿石通，并與另一同事核對簽名，發(fā)藥時就潛意識里當還是這個藥沒有認真核對就發(fā)給了病人，實際43床應發(fā)腎安膠囊和匹多莫德。提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。3、護士長應在一周內負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調查，組織科內討論，從人、機、物、環(huán)、法幾方面分析存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫護理不良事件報告表。各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

12、案例1：跌倒事件過醫(yī)囑時以為兩個病人都是腎安膠囊和尿石通，打印口服藥單在科室藥柜撿藥，兩個病人都是撿了腎安膠囊和尿石通，并與另一同事核對簽名，發(fā)藥時就潛意識里當還是這個藥沒有認真核對就發(fā)給了病人，實際43床應發(fā)腎安膠囊和匹多莫德。發(fā)生不良事件后各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。不良事件：在醫(yī)療過程中是因醫(yī)療活動而非疾病本身造成對患者損害。5cm并伴有少量滲血、滲血量約為5ml、輕度傷口疼痛，能觸及有2*2cm頭皮血腫，測P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，報告醫(yī)生，予止血加壓傷口，冰敷等措施，急復查頭顱CT示是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通

13、常不希望發(fā)生的事件。01:30分查看患者頭善用各種告知書和評估量表。膠布部分脫落敷貼選擇不恰當?shù)?6頁，共36頁。發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責責任心不強，對病人關愛不夠。違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。護理人員理論知識和操作技能欠缺 醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。1234 五、 護理不良事件的發(fā)生原因其他因素。5第17頁，共36頁。責任心不強，對病人關愛不夠。違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑1、不良事件相關護士的護齡在5年以內，且資歷也較低（職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質

14、量。 2、在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。3、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。五、 護理不良事件發(fā)生特點分析第18頁，共36頁。1、不良事件相關護士的護齡在5年以內，且資歷也較低（職稱責任心不強，對病人關愛不夠。責任心不強，對病人關愛不夠。3、護士長應在一周內負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調查，組織科內討論，從人、機、物、環(huán)、法幾方面分析存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫護理不良事件報告表。善用各種告知書和評估量表。6、大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查八對制度。于17:55患者神志好轉，呈嗜睡狀，

15、躁動，自己拔出氣管插管。發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。分析：護士無嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，電腦錄入完醫(yī)囑并打印出治療執(zhí)行單后，無通知責任護士執(zhí)行醫(yī)囑。注重每一條醫(yī)囑3、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。敷貼部分脫落，污染及脫管危險1、不良事件相關護士的護齡在5年以內，且資歷也較低（職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。6、醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。4

16、、帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。5、實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查八對制度。6、大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查八對制度。 五、 護理不良事件發(fā)生特點分析第19頁，共36頁。責任心不強，對病人關愛不夠。4、帶教老師未真正做到放手不放眼五、發(fā)生護理不良事件的影響2 延長病人住院天數(shù)3 增加病人經(jīng)濟負擔4 增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔5 影響護理隊伍形象6 影響醫(yī)院形象1 增加病人痛苦第20頁，共36頁。五、發(fā)生護理不良事件的影響2 延長病人住院天數(shù)3 增加病人經(jīng)六、護理不良事件的預防一. 嚴格執(zhí)行查對制度 嚴格執(zhí)行查對制度是

17、預防護理不良事件的有效措施。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應嚴格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行。第21頁，共36頁。六、護理不良事件的預防一. 嚴格執(zhí)行查對制度第21頁，共36 另一方面，鼓勵團隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護理人員來說，執(zhí)行任何一項護理技術操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質保量完成護理任務。第22頁，共36頁。 另一方面，鼓勵團隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，二. 加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性 善用各種告知書和評估量表。(入院

18、護理評估單、患者跌倒/墜床風險評估單、手術風險評估單、Braden壓瘡風險評估單等)。第23頁，共36頁。二. 加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性 第23頁，共三. 加強帶教老師的工作責任心帶教老師要加強自身業(yè)務能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。第24頁，共36頁。三. 加強帶教老師的工作責任心第24頁，共36頁。 四. 加強教育培訓 護士的素質和能力與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓。護理部可以循序漸進地安排相應的

19、講座，強化責任意識、法律意識、質量意識、風險意識，定期進行技能培訓并不定期進行抽查，讓每位護士真正掌握相應的知識和技能。第25頁，共36頁。 四. 加強教育培訓第25頁，共36頁。 護士長可根據(jù)護理部教育培訓的內容在科室進行強化或補充，加強護士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護士進行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓讓大家引以為戒，對護理風險實行主動管理，只有這樣，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院的護理安全。第26頁，共36頁。 護士長可根據(jù)護理部教育培訓的內容在科室進行強化 五. 護士長加強管理 提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢

20、查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。第27頁，共36頁。 五. 護士長加強管理第27頁，共36頁。六、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和壓瘡的發(fā)生，降低護理風險。第28頁，共36頁。六、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍七、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。 第29頁，共36頁。七、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可七、護理不良事件處理1、當事人應在24小時內填寫護理不良事件報告表并做好層級報告。登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。 2、發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。第30頁，共36頁。七、護理不良事件處理1、當事人應在24小時內填寫護理不良事七、護理不良事件處理3、護士長應在一周內負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調查，組織科內討論，從人、機、