循證醫(yī)學臨床實踐4課件

1、循證醫(yī)學臨床實踐 王方循證醫(yī)學實踐“五步曲”提出問題檢索證據(jù)嚴格評價證據(jù)、解讀證據(jù)應用證據(jù)指導臨床決策總結經(jīng)驗案例一、提出問題（一）提出臨床問題 氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率，延緩糖尿病腎病的進展？ （二）根據(jù)PICO原則將臨床問題分解，便于確定關鍵詞?；颊咛卣?研究措施 對照措施 結局 問題類型 設計類型 2型糖尿病合并糖尿病腎病患者 氯沙坦 安慰劑 尿白蛋白排泄率下降及DN病死率 治療 RCT或系統(tǒng)評價 二、檢索證據(jù)（一）檢索證據(jù)的原則 臨床醫(yī)生在檢索研究證據(jù)時，提倡先檢索臨床實踐指南，其次檢索隨機對照試驗研究的系統(tǒng)綜述，然后檢索隨機對照試驗證據(jù)（RCT）。 （二）選擇數(shù)據(jù)庫1.臨床實踐指

2、南數(shù)據(jù)庫：美國國家指南數(shù)據(jù)庫 、中國臨床指南文庫 2.二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館 、APC Journal Club 、Up To Date 、DARE（Database of Reviews of Effects） PubMed Clinical Queries 3.原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫： Pubmed 、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM） 、CNKI、萬方、維普（三）檢索結果1.指南 2010ADA糖尿病指南： 除了妊娠期間外，應該使用ACEI或ARB治療微量或大量白蛋白尿。對于2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩

3、腎病的進展。如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應該用另一種替代。對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質攝取量分別減少到0.81.0g/kg/dl和0.8g/kg/dl均可改善腎功能指標（尿白蛋白排泄率、GFR）。應用ACEI、ARB、利尿劑者，應該監(jiān)測血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎病的發(fā)展。建議反復監(jiān)測微量白蛋白排泄率，以便評估療效反應和腎病進展。2.系統(tǒng)綜述3.隨機對照試驗（RCT）三、評價證據(jù)（一）RCT的評價證據(jù)的真實性（validity）證據(jù)的重要性（ important ）證據(jù)的適用性（ application ）1.真實性分組是否隨機 ：是分配是否隱藏

4、：是是否采用盲法：是兩組基線是否一致：是隨訪時間是否足夠，有無失訪：28天，失訪率10%是否進行了意向性分析：是除了試驗方案不同外，兩組患者接受的其他治療方案是否相同：是2.重要性（1）治療性證據(jù)的效應強度大小1）.療效強度：相對危險降低率RRR=（CER-EER）/CER =(89.9%-86.9%)/89.9% =3.3%絕對危險降低率ARR=CER-EER =89.9%-86.9% =3% NNT=1/ARR=33（CER：對照組事件率；EER：試驗組事件率）即需要治療33例病人才能獲得一例最佳效果。2）負效值的強度（2）療效證據(jù)精確度的估價3.評價適用性，解讀證據(jù)四、應用證據(jù)指導臨床決策 臨床指南、系統(tǒng)綜述、RCT研究均支持使用ARBs藥物氯沙坦治療2型糖尿病合并糖尿病腎病，降低尿