社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（ICD-10 : J15. 901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生生版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并由現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。.發(fā)熱。.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。.發(fā)熱。.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。.白細(xì)胞數(shù)量10 X107L或V4 X10 9/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變

2、。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病 后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生生版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.支持、對(duì)癥治療。.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICDT0 : J15.901社區(qū)獲得性肺 炎疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

3、；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004） 285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌 藥物。.對(duì)癥支持治療

4、：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。2影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長。.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10 :J15. 901)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月 日標(biāo) 準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí) 間住院第1-3天住院期間

5、、.診.療.作口詢問病史及體格檢查 口進(jìn)行病情初步評(píng)估口 上級(jí)醫(yī)師查房口評(píng)估特定病原體的危 險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng) 驗(yàn)性抗感染治療口開化驗(yàn)單，完成病歷 書寫口上級(jí)醫(yī)師查房口核查輔助檢查的結(jié)果是否有異?？诓∏樵u(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物口觀察藥物不良反應(yīng)口 住院醫(yī)師書寫病程記錄重占重占Z矢屬長期醫(yī)囑：口呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）口吸氧（必要時(shí)）口抗菌藥物口祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP感染性疾病篩查口病原學(xué)檢查及藥敏 口胸正側(cè)位片、心電圖 口血?dú)夥治觥⑿夭緾K血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）口對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：口呼吸內(nèi)科護(hù)理常

6、規(guī) 口一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）口吸氧（必要時(shí)）口抗菌藥物口祛痰劑口根據(jù)病情調(diào)整抗藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口對(duì)癥處理口復(fù)查血常規(guī)口胸片檢查（必要時(shí)）口異常指標(biāo)復(fù)查口病原學(xué)檢查（必時(shí)）口有創(chuàng)性檢查（必時(shí)）口觀察患者一般情況及 病情變化口注意痰液變化口觀察患者一般情況及 病情變化口注意痰液變化口觀察治療效果及藥物反應(yīng)口疾病相關(guān)健康教育口無口有，原因:1.口介紹病房環(huán)境、設(shè)施 和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理護(hù) 計(jì)劃理口隨時(shí)觀察患者情況口 痼 靜脈取血，用藥指導(dǎo)口 情進(jìn)行戒煙、戒酒的建變 議和教育異口協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室記 檢查及輔助檢查錄無口有，原因：護(hù)士 1-簽2-簽 名時(shí) 間出院前1-3天住院第7-1/1天 （出院日）口上級(jí)醫(yī)師查房口評(píng)估治療效果口確定出院后治療方案口完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄口完成出院小結(jié) 口向患者交待出 院后注意事項(xiàng) 口預(yù)約復(fù)診日期長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口出口呼吸內(nèi)科護(hù)理院帶藥口門診隨常規(guī)口二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）診重口吸氧（必要時(shí)）占 八、口抗菌藥物醫(yī)口祛痰劑囑口根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）口根據(jù)需要，復(fù)查 有關(guān)檢查