精神分裂癥的抑郁癥狀

1、精神分裂癥的抑郁癥狀第1頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥精神分裂癥是一種常見的精神障礙病程多遷延呈慢性、或反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性加重對患者的社會功能和人格完整造成很大影響，精神殘疾精神分裂癥的治療仍以抗精神病藥物治療為主，第二代抗精神病藥物的應(yīng)用使患者的轉(zhuǎn)歸得到改善第2頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的癥狀群陽性癥狀（positive symptoms)陰性癥狀（negative symptoms)認(rèn)知缺損（cognitive deficits)心境癥狀（mood symptoms)第3頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期

2、二精神分裂癥的抑郁癥狀（病例1） 女性 29歲 工人 認(rèn)為有人迫害自己，認(rèn)為中央的政治斗爭與己有關(guān)，認(rèn)為父母及丈夫被人替換冒充，認(rèn)為自己10年后將被折磨致死，伴有明顯的緊張恐懼，情緒低落，并2次割腕自殺 9個月而住院。入院診斷精神分裂癥（偏執(zhí)型）。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀（病例2） 女性 22歲 工人 憑空聞?wù)Z、敏感多疑、認(rèn)為電視中的內(nèi)容與己有關(guān)，自責(zé)自罪2周入院。入院診斷分裂樣精神障礙。經(jīng)抗精神病藥物治療2個月后痊愈出院。出院后堅持服藥并門診復(fù)查，1個月后復(fù)查時病人家屬反映患者情緒不高，對以前感興趣的事情也不愿參加，整日唉聲嘆氣。患者自己

3、的感覺是好象沒有了動力，什么事情都引發(fā)不了興趣，此時考慮患者有明顯的抑郁情緒，在保持原有藥物的情況下加用抗抑郁藥，經(jīng)過4周的治療抑郁癥狀緩解，恢復(fù)工作。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 發(fā)生率精神分裂癥患者的抑郁癥狀是一個很普遍的問題。其發(fā)生率在7%75%之間。初發(fā)者約50%左右，復(fù)發(fā)者約33%。（因定義、觀察的間隔、評定方法和病人的狀態(tài)不同）國外的研究，Gary 等在17個國家對1996位精神分裂癥患者使用MRDRS評價抑郁癥狀，發(fā)現(xiàn)約50%的患者有中度抑郁。原巖波博士使用SCAN對80例精神分裂癥患者進(jìn)行癥狀分析，發(fā)現(xiàn)有21.3%的患者有明顯的

4、抑郁癥狀。第6頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 出現(xiàn)的時間前驅(qū)期 在精神分裂癥癥狀尚未充分發(fā)展之前常 以抑郁和焦慮為主。排在前6位的是抑郁、 不安、焦慮、注意力不集中、擔(dān)心和缺乏 信心（Hafner 1992） 急性發(fā)作期 原發(fā)和/或繼發(fā)性恢復(fù)期及緩解期 多以抗精神藥物的不良反應(yīng)和社 會心理原因為主第7頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 可能的原因（1） 精神分裂癥的抑郁癥狀可在疾病的不同時期以不同方式出現(xiàn)。可理解為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類： 原發(fā)性國外大量研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀在精神分裂癥患者的臨 床相中占有相當(dāng)重要的地

5、位，是精神分裂癥本身的癥狀，或存在共病的可能?？杀憩F(xiàn)為前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。有報道10%的住院病人有共病現(xiàn)象目前的分類把精神分裂癥和情感障礙作為兩個獨立的疾病單元，但不可否認(rèn)的是確有部分病人同時具有兩套癥狀，因此臨床上有分裂情感障礙的診斷。第8頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二 繼發(fā)性繼發(fā)于精神分裂癥的陽性癥狀，幻聽或妄想繼發(fā)于抗精神病藥物的不良反應(yīng)：所謂的“藥源性抑郁”。有兩種可能，心理上的和藥物對中樞NE和DA系統(tǒng)的直接影響繼發(fā)于對所患疾病的心理反應(yīng)，與社會心理因素有關(guān)。影響因素包括：患者對疾病的錯誤認(rèn)識或不接受、社會對精神病人的歧視、家庭的不理解、婚姻和工作的挫折、對前

6、途的絕望等。多發(fā)生于緩解期。精神分裂癥的抑郁癥狀 可能的原因（2）第9頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二與精神分裂癥的抑郁癥狀有關(guān)的診斷分類分裂癥后抑郁（CCMD-3，ICD-10)最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥，分裂癥癥狀好轉(zhuǎn)但未完全痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀此時以持續(xù)至少2周的抑郁為主要臨床相，隨遺有精神病性癥狀，但不占主要。排除抑郁癥和分裂情感性精神障礙第10頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二與精神分裂癥的抑郁癥狀有關(guān)的診斷分類分裂情感性精神障礙 （CCMD-3, ICD-10, DSM-IV）指一組分裂癥狀和情感癥狀同時存在又同樣突出，反復(fù)發(fā)作的精神病。分裂

7、癥狀以妄想、幻覺和思維障礙等陽性癥狀為主，情感癥狀有抑郁和躁狂。診斷要點：兩組癥狀同時存在至少2周，且出現(xiàn)和消失的時間接近第11頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二與精神分裂癥的抑郁癥狀有關(guān)的診斷分類 在上述兩個獨立的診斷之外，在臨床工作中，實際上有很大一部分患者仍以精神病性癥狀為主，或多或少的伴有抑郁癥狀，但在癥狀上又不符合上述兩個診斷。這部分病人在臨床上往往不被重視而得不到合理的治療。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 抑郁及其相關(guān)表現(xiàn)心情低落 興趣下降 快感消失自責(zé)自罪 能力缺乏 自我評價較低始動力不足或下降焦慮、不安自傷或

8、自殺第13頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 鑒別要點 精神分裂癥的抑郁癥狀應(yīng)特別要與以下癥狀相鑒別：精神分裂癥的陰性癥狀EPS: 抗精神病藥物引起的運動不能（肌緊張、字體過小、齒輪樣運動、注意力不集中、主觀感覺表情呆板、不安）靜坐不能等第14頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 識別與評估提高認(rèn)識水平，在診療過程中不僅要關(guān)注分裂癥的精神病性癥狀，同時也要重視患者的情感癥狀，特別是抑郁癥狀應(yīng)用有效的評定工具，客觀評價抑郁及其相關(guān)癥狀：PANSS、BPRS、CDSS、HDRS、MRDRS等第15頁，共40頁，2022年

9、，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 識別與評估 (Calgary Depression Scale for Schizophrenia) 1990年由Addington等根據(jù)HDRS和PSE制訂。已有不同譯本并得到較廣泛應(yīng)用。共有9個條目，0 3級評分具有良好的信度和效度，適用于精神分裂癥抑郁癥狀的檢測和評估與其它抑郁量表有很好的相關(guān)性在區(qū)分抑郁癥狀、陰性癥狀和EPS方面有優(yōu)勢第16頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 識別與評估C1. Depressed mood C2. Hopelessness C3. Self depreciatio

10、n C4. Guilt, ideas of referenceC5. Pathological guilt C6. Morning depression C7. Early wakening C8. Suicide C9. Observed depression第17頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥的抑郁癥狀 重要性 抑郁癥狀的存在對精神分裂癥的發(fā)生及發(fā)展具有重大影響一般預(yù)后較差社會功能受損較嚴(yán)重高復(fù)發(fā)率和再次住院率加重疾病負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量高自傷和自殺的危險 特別要重視緩解期是否存在抑郁和絕望感，是評估自殺風(fēng)險的重要因素。第18頁，共40頁，2022年，5月2

11、0日，9點3分，星期二精神分裂癥與自殺自殺率： 精神分裂癥患者中9% 24%死于自殺，自殺率是一般人口的50倍。急性期 - 往往在幻覺妄想的支配或影響下出現(xiàn)，此時醫(yī)護(hù)人員非常重視，成功率不高。緩解期 - 精神分裂癥癥狀已經(jīng)消失，自知力已經(jīng)恢復(fù)，多數(shù)患者已經(jīng)出院，此時家屬和醫(yī)生均認(rèn)為患者已經(jīng)康復(fù)而放松警惕，成功率較高。第19頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥與自殺自殺的影響因素：年齡 青壯年的自殺風(fēng)險最高，隨年齡增加自殺的危險性降低家庭社會支持婚姻就業(yè)情況既往有過自殺史分型 偏執(zhí)型的危險性最大第20頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥與自

12、殺如何降低精神分裂癥患者的自殺危險在恢復(fù)期加強(qiáng)心理治療（幫助病人認(rèn)識和接受疾?。┖图彝ソ逃ńo予充分的理解和支持）。評估患者的自殺危險性，早期識別是否有自殺觀念，采取必要的防范措施和有效的干預(yù)盡可能減少長期服藥給患者帶來的不良反應(yīng)，增加依從性減少復(fù)發(fā)，提高康復(fù)水平。有報道氯氮平能有效的控制分裂癥的自殺行為，但對抑郁情緒效果不佳。必要時可以考慮給予抗抑郁藥物治療。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二出現(xiàn)抑郁癥狀時怎么辦？ 治療原則以分裂癥的癥狀為主，伴有抑郁癥狀時：首先單用抗精神病藥物，尤其是對抑郁癥狀有治療作用的第二代藥物。精神病性癥狀已基本緩解之后出現(xiàn)的抑郁，可以在抗

13、精神病藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥或換用第二代藥物。藥物不良反應(yīng)引發(fā)的抑郁癥狀建議換用不良反應(yīng)小的藥物，或加用抗抑郁藥。加強(qiáng)心理治療、家庭教育和危機(jī)干預(yù)第22頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥伴抑郁癥狀的治療 問題（1）抗精神病藥物的選擇 第一代藥物的局限性： 有研究表明第一代藥物可能會誘發(fā)和加重抑郁癥狀，且錐體外系不良反應(yīng)易引起患者的抑郁和焦慮情緒，加之其它方面的不良反應(yīng)，所以不推薦在有抑郁癥狀的精神分裂癥患者首先使用。迫于經(jīng)濟(jì)原因也盡可能選擇錐體外系反應(yīng)小的，且有抗抑郁作用的，例如 舒必利。第23頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥

14、伴抑郁癥狀的治療 問題（2）第二代藥物治療的優(yōu)越性：可緩解陽性癥狀和陰性癥狀改善患者的認(rèn)知功能對抑郁癥狀也有效錐體外系不良反應(yīng)小，較少產(chǎn)生TD較少引起催乳素的升高第24頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二精神分裂癥伴抑郁癥狀的治療 問題（3）抗抑郁藥物的聯(lián)合使用 對于是否合用抗抑郁藥物目前還沒有統(tǒng)一的意見。不支持合用的理由是隨著精神病性癥狀的緩解，抑郁癥狀也可能會隨之減輕或消失，抗抑郁藥會惡化精神癥狀。而且認(rèn)為抗抑郁藥對精神分裂癥的抑郁癥狀效果不佳。但近年來支持合用的呼聲越來越高，尤其是病人出現(xiàn)自殺傾向時，精神病性癥狀基本緩解后，合用可以直接減輕抑郁癥狀，并提高抗精神病藥物的

15、血藥濃度，提高療效。不建議在急性期聯(lián)用抗抑郁藥第25頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二第二代抗精神病藥物對情感癥狀的療效 抗躁狂作用 迄今為止，已證實氯氮平和奧氮平對急性躁狂的療效非?？隙?，后者已獲得FDA的批準(zhǔn)用于躁狂的治療；奎硫平和利培酮正在進(jìn)行全球大樣本的臨床研究，以評價其對躁狂的療效，從現(xiàn)有的資料看，能有效的控制躁狂，但尚需大樣本的雙盲研究結(jié)果證實。 抗抑郁作用有大量的研究已證實，第二代抗精神病藥物對精神分裂癥伴發(fā)的抑郁癥狀有肯定的療效。第26頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二治療抑郁焦慮的可能機(jī)制對中腦邊緣多巴胺能系統(tǒng)的高選擇性，尤其D1和D4

16、受體。（小劑量的情況下）增加前額葉的多巴胺和去甲腎上腺素的釋放。 5-HT2A和5-HT2C拮抗作用。 Tollefson GD,et al. Biol Psychiatry,1998;43:803第27頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二第二代抗精神病藥物治療精神分裂癥抑郁癥狀的臨床研究 奎硫平第28頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel: meta-analysis of 3 double-blind, randomised trials in schizophrenia-0.8-0.6-0.4-0.20.00.20.4Seroquel 1

17、50-750 mg/day (n=425)Placebo (n=198)LSM change from baseline to endpoint (LVCF)*p0.01 vs placebo *p0.001 vs placeboAnxiety /depression*AnergiaThought disturbanceActivationHostilityBPRS factor:Borison et al 1996; Small et al 1997; Arvanitis et al 1997; Data on file - AstraZeneca第29頁，共40頁，2022年，5月20日，

18、9點3分，星期二Seroquel improves mood symptoms in schizophreniaLSMchange from baselinein BPRS Factor Ia scores (LVCF)WeekPlacebo (n=197) Seroquel 150750 mg/day (n=422)-0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6123456Data on file (S128) - AstraZeneca*p0.05 *p0.01 *p0.001 vs placeboResults from a meta-analysis of 3 randomise

19、d double-blind trialsaanxiety, depression, guilt feeling, somatic concernImprovement第30頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel improves moodcompared with haloperidol in schizophreniaLSM change from baseline in BPRS Factor I items *p0.05Meta-analysis of 5 double-blind, randomised trialsData on file (S141

20、) - AstraZeneca *Seroquel 150-750 mg/day (n=435)Haloperidol 20 mg/day (n=390)Somatic concernAnxietyGuiltfeelingDepression-Improvement第31頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二0-2-4-6-8-10-12Meanchange in BDI score at endpoint*p0.01 vs baselineMean doses shown*Seroquel468 mg/day(n=11)Haloperidol16 mg/day(n=11)Se

21、roquel improves depressive symptoms in patients with schizophreniaPurdon et al 200101040085第32頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel - direct effect on depressive symptoms in schizophreniaKays depressive factorsTotalDirectPositiveNegativeEPSChange from baseline to endpointIndirect*p0.01 vs haloperidol;

22、 *p0.05 vs haloperidolSum of the following PANSS general items: somatic concern; anxiety; guilt feeling; depression. Data from PRIZE study (Seroquel n=132; haloperidol n=137)*Data on file (S120) - AstraZeneca01010027第33頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel improves depressive symptoms (HAM-D) in patie

23、nts with schizophrenia02468101214BaselineWeek 16 Mean HAM-D scoreData on file (S70) - AstraZeneca*p0.001 vs baselineResults from a 16-week, open-label, randomised studymean dose Seroquel 288.1 mg/day (n=191) QUEST Study01040083第34頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel - more effective in reducing anxie

24、ty and depression than placebo or haloperidolChange from baseline in BPRS Factor Ia score*p0.001 vs placebo, *p0.01 vs haloperidolMeta-analysis of 6 randomised studiesDuration of treatment 12 weeksaSomatic concern, anxiety, guilt feeling, depressive moodCutler 200101060298*Seroquel 100-750 mg/dayPlaceboHaloperidol 20 mg/day第35頁，共40頁，2022年，5月20日，9點3分，星期二Seroquel - initial improvements in anxietyand depressive symptoms maintained