年度不良事件報(bào)告總結(jié)

1、精品文檔精品文檔 PAGE PAGE 5迎下載心血管內(nèi)科一病區(qū)2013 年護(hù)理不良事件成因分析年度報(bào)告一、 2013 年護(hù)理不良事件匯總2013 年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件 10 例：跡近錯(cuò)失事件1213度事件 3 例。事件類型護(hù)理不良事件發(fā)生類型列數(shù)比率墜床110壓瘡220跌倒110輸液反應(yīng)110食物過(guò)敏110藥物事件440合計(jì)10100全年不良事件統(tǒng)計(jì)421421111壓瘡跌倒3列數(shù) 2101圖 1（其次是壓瘡，其它不良事件包括輸液反應(yīng)、跌倒、墜床等。2013年發(fā)生護(hù)理不良事件人員職8稱分析76護(hù)師護(hù)士護(hù)師護(hù)士次 43210圖 2年資、低職稱護(hù)士。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工

2、作查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。二、 原因分析1給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或等。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健 康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性， 如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位， 臥床病人翻身不及時(shí)

3、造成褥瘡。5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉， 查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和 效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不 良事件的發(fā)生。6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張， 思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我 們的護(hù)理人員雖然都知道，但在 實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。 1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn) 制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。2、，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度 ，密切觀察患者病情變化，因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。4防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5、