一例雙重癌術(shù)后、放化療后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的護(hù)理討論

1、 PAGE PAGE 8護(hù)理查房查房日期：2020.04主持人：A 負(fù)責(zé)人：A 記錄人：B主持人A（護(hù)師）：查房目的主管護(hù)士 A（護(hù)士）：病史介紹患者女性，502020.02.24IIIc252013654卡泊化療，20172IFO+VP16720202243.8PICCPICC,經(jīng)主管醫(yī)生同意后置右股靜脈）3.2137cm35cm2B抗凝、洛芬待因止痛治療。3.25 經(jīng)治療右下肢腫脹輕微疼痛, 右腿圍 36cm,繼續(xù)抗血栓治療，3.2834cmCVC主持人A（護(hù)師）：查房?jī)?nèi)容經(jīng)過關(guān)于該患者病情的了解，我們今天的查房就從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：二、發(fā)生下肢深靜脈血栓后，我們?cè)撊绾巫觯?三、如何做好下

2、肢深靜脈血栓的臨床預(yù)防？ （護(hù)士）：一、深靜脈血栓的概述深靜脈血栓形成的影響因素(VT) 歲人群的發(fā)病率是 30 歲人群的 30 余倍。2活動(dòng)受限：長(zhǎng)期臥床的病人易患深靜脈血栓；術(shù)后6h絕關(guān)于平臥, 就會(huì)存在著VT形成的隱患；在長(zhǎng)途坐車或坐飛機(jī)旅行的人群中，由于小腿肌肉泵的擠壓作 用影響下肢靜脈的回流，制動(dòng)后靜脈血回流鮮明減慢，增加了VT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。3靜脈血栓：有23%26%的急性深靜脈血栓病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來(lái)自原來(lái)病變的靜脈。 4外傷因素：由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷等，致使 創(chuàng)傷病人容易發(fā)生 VT，另外機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓

3、形成。5VT6.其他：惡性腫瘤、中心靜脈導(dǎo)管、避孕藥、下肢靜脈曲張等。導(dǎo)致該患者發(fā)生血栓的主要因素為患者接受放化療后疲乏，不愿下床活動(dòng)， 長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少。二、深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大機(jī)制。（一）靜脈壁損傷：機(jī)械性損傷（靜脈局部的挫傷、撕裂傷、手術(shù)及骨折碎片的創(chuàng)傷，靜脈反復(fù)穿刺及深靜脈插管）、化學(xué)性損傷（靜脈內(nèi)注射各種高滲、高濃度液體以及抗生素、化療藥物等）、感染、免疫因素。（二）血流緩慢：手術(shù)、制動(dòng)、麻醉、久病臥床、長(zhǎng)時(shí)間坐位或蹲位。（三）血液高凝狀態(tài)：原發(fā)性血栓前狀態(tài)，如凝血、抗凝血和纖溶因子的先天 分娩、口服避孕藥等。這三種因素相互接合

4、、互相影響，任何一種單一因素都不足以致病，往往是兩種或三種因素綜合發(fā)揮作用，造成纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝形成血栓。該患者長(zhǎng)期臥床血流減慢，放療后吞咽困難，進(jìn)食進(jìn)水少，血液處于高凝狀態(tài)。余思蓉（護(hù)師）：三、下肢深靜脈血栓的臨床癥狀VT141530；慢30VT部可表現(xiàn)出發(fā)紅、皮溫高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛；可出現(xiàn)淺靜脈曲張。臨床分為周圍型、中央型、混合型。（一）周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不鮮明，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。血栓向近側(cè)繁衍，臨床則鮮明，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘靜脈壓痛。（二

5、）中央型：髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹鮮明；淺靜脈擴(kuò)張；在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超過38.5。 順行可侵犯下腔靜脈；如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。（三）混合型：累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)。發(fā)病急驟，血栓使整個(gè)靜脈系統(tǒng)處于發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫鮮明降低，足背、脛后動(dòng)脈39四、下肢深靜脈血栓的治療（一）早期抗凝治療：利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低肺動(dòng)脈栓（、維生素K拮抗劑（華法林a（如阿加曲班a（如磺達(dá)肝癸鈉急性期VK高度懷疑VT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，等待檢查

6、結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)VT 應(yīng)用肝素隨后改口服抗凝劑3-6個(gè)月的抗凝法已被確立為VT標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。（二）藥物溶栓：急性深靜脈血栓形成或并且發(fā)肺栓塞在發(fā)病1周內(nèi)的病人，可應(yīng)4000 U/kg，3060萬(wàn)120U/，持續(xù)4872小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)57天。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)抗凝，以防血栓再度發(fā)生。慢性血栓或血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)的患者不建議使用溶栓治療。（三）手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。下肢VT形成一般不作手術(shù)取栓，但出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。關(guān)于于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型VT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。（四）物理治療：囊括穿彈力襪、硫酸鎂濕

7、敷和氣壓治療。2012VT2242合理選擇，小腿血栓過膝即可、大腿或股靜脈血栓長(zhǎng)度需達(dá)到腹股溝。有文獻(xiàn)指出5-8層紗布上，以紗布濕潤(rùn)不滴水為宜，平鋪于患者腫脹部避免弄濕衣服和床單，1h后換用50%硫酸鎂濕敷，操作及濕敷時(shí)間同ft莨菪堿， 如此交替進(jìn)行。原因是：50%硫酸鎂的高滲性和藥理作用可緩解局部腫脹，解除ft莨菪堿注射液是阻斷膽堿有資料顯示VTB（護(hù)師）五、下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施（一者為雙重癌，反復(fù)復(fù)發(fā)，治療效果不佳，心理情結(jié)復(fù)雜，更應(yīng)多疏導(dǎo)多關(guān)懷。（二）（三）體位護(hù)理：急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，抬高患肢，避免患肢過冷、過熱，以防止血栓脫落造成肺栓塞?；贾烁哂谛呐K平面20-30cm，可促進(jìn)

8、靜脈回流和降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。避免腘窩處墊枕，使髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，有利于靜脈回流。但美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ACCP）的抗栓與溶栓治療循證指南推薦早期下床活動(dòng)。臨床上我們應(yīng)該遵循醫(yī)生專業(yè)的判斷來(lái)執(zhí)行。（四）并且發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：密切觀察有無(wú)出血傾向，如鼻腔、牙齦有無(wú)異常出血，有無(wú)血尿、黑便及皮膚淤血、淤斑，關(guān)于各種部位穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。1014立即囑患者平臥，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并且報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。（五ft楂、燕麥、玉米、大蒜、深海魚、豆制品等。 E（護(hù)師）：六、下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施（一麻術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、三高患者（高血壓、高血糖、高血脂）、2患者的依從性，才能達(dá)到有效的預(yù)防。

9、（二即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。（三）積極處理誘發(fā)疾?。?服降脂、降壓及將血糖藥物，必要時(shí)接受抗凝和抗血小板云集等藥物治療。（四）跳廣場(chǎng)舞等；臥床或術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行下肢功能鍛煉,敦促其在床上做下肢的屈伸（五蘑菇、西紅柿等，多飲水，每日飲水2000ml,以稀釋血液；另一方面要增加粗纖維的攝入，保持大便通暢, 防止便秘增加腹壓, 影響下肢靜脈回流。（六）物理方法：氣壓治療，術(shù)后第天開始每日兩次，每次30min也可穿彈力襪，抬高肢體 10min 后再穿，下床活動(dòng)或晚上睡覺時(shí)脫下。每天溫水泡腳兩次。研究顯示：祛痕通脈湯+足底穴位按摩可有效減少術(shù)后40g35g35g25g25g25g25g25g25g、丹20g15g15g5OOml2.5L4030min2/，15-30 min2（七）病情觀察:患者術(shù)后返回病房時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化， , 液防止血液濃縮。手術(shù)者應(yīng)當(dāng)日補(bǔ)液完成后立即拔除下肢留置針。主持人A（護(hù)師）總結(jié)：我們科病人多，置中心靜脈導(dǎo)管化療的病人多，惡性腫患者痛苦。參考文獻(xiàn)：2J.雜志.吳慶華.羅小云