張錫純臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)

1、張錫純臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)歷【關(guān)鍵詞】黃芪；,醫(yī)家經(jīng)歷；,張錫純摘要：張錫純以黃芪為主組方，廣泛運(yùn)用于臨床各科，療效顯著，屢起沉苛固疾。歸納其特點(diǎn)，一是根據(jù)中醫(yī)辯證論治理論，有效地運(yùn)用黃芪補(bǔ)氣或息風(fēng)之功，治療各種疾?。欢侵赜蒙命S芪。對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞：黃芪；醫(yī)家經(jīng)歷；張錫純張錫純系清末時(shí)期著名的中醫(yī)學(xué)家，一生致力于醫(yī)學(xué)事業(yè)的繼承、開展和創(chuàng)新，在幾十年的臨床工作中積累了豐富的理論經(jīng)歷，尤其是在藥物的臨床應(yīng)用方面有不少創(chuàng)新之處。筆者讀其名著?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用黃芪的經(jīng)歷歸納如下。1揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長，治各種疑難雜證黃芪，又名黃耆，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)?！澳苎a(bǔ)

2、氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。謂主癰疽，久敗瘡者，以其補(bǔ)益之力能生肌肉，其潰膿自排出也。表虛自汗者，可用之以固外表氣虛。小便不利而腫脹者，可用之以利小便。婦女氣虛下陷而崩帶者，可用之以固崩帶。為其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰耆也1。由此可見張師用黃芪治療諸如自汗、水腫、小便不利、癰腫瘡瘍久潰不斂、崩漏、帶下等病證均取黃芪補(bǔ)氣、升陷之功。結(jié)合?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?所治內(nèi)、外、婦各科多種疑難雜證，細(xì)細(xì)研讀不難發(fā)現(xiàn)，雖然病證表現(xiàn)不同，詳細(xì)疾病的病機(jī)亦有差異，但是其根本病因不離氣虛，因此，都以黃芪為主藥予以治療。1.1補(bǔ)氣通絡(luò)治虛勞主要病證“脈弦、數(shù)、細(xì)、微，肌膚甲錯(cuò)，形體羸瘦，飲食不壯筋力，

3、或自汗、或咳逆、或喘促、或寒熱不時(shí)、或多夢紛紕精氣不固1。本證主要是由脾肺氣虛日久，氣不行血，血液瘀滯，終致氣血不養(yǎng)形體，肌膚，故形體羸瘦，肌膚甲錯(cuò)。肺氣缺乏，衛(wèi)表不固，或自汗、或寒熱不時(shí)，或喘促等。張師云：“仲景于?金匱?列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標(biāo)為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也1。并設(shè)有大黃蟲丸、百勞丸，治勞瘵。方中多用破血之藥。他認(rèn)為：誠以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵有肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力，或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一

4、日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也。故制十全育真湯為代表方治虛勞證。方由野臺參12g，生黃芪12g，生山藥12g，知母12g，玄參12g，生龍骨12g搗細(xì)，生牡蠣12g搗細(xì)，丹參6g，三棱4.5g，莪術(shù)4.5g組成。方中黃芪、臺參補(bǔ)氣，使氣盛行血。山藥、玄參滋陰。四藥合用以補(bǔ)其虛。三棱、莪術(shù)、丹參化瘀通絡(luò)，且補(bǔ)虛之藥得三棱、莪術(shù)使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)力愈大。三棱、莪術(shù)得參、芪之助，一那么可增行瘀之力，二那么能開胃進(jìn)食，相得益彰。龍牡止虛汗。知母清虛熱兼養(yǎng)陰。全方共奏補(bǔ)虛化瘀，適用于脾肺氣虛日久致血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，見形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，或咳喘等之虛勞證。假設(shè)遇陰虛熱甚者加生地黃2430g。另外，張師還擬有黃芪膏、

5、清金益氣湯等治療虛勞的方劑。這里僅舉一例以黃芪為主藥治療勞嗽的病例，以窺其用黃芪之妙。如：治一婦人，年近五旬，身熱勞嗽，脈數(shù)幾至八至。先用六味地黃丸，加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。遇忽有會(huì)悟，改用生黃芪六錢、知母八錢為方，數(shù)劑見輕，又加丹參、當(dāng)歸各三錢，連服十劑全愈。以后凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃芪、知母，莫不隨手奏效1。1.2補(bǔ)氣托毒治瘡瘍瘡瘍一證多因熱毒壅盛，腐敗氣血所致，一般治當(dāng)清熱解毒，散結(jié)消腫為主，潰膿期，當(dāng)清熱解毒，化瘀排膿為先。假設(shè)人氣血缺乏，或醫(yī)者治療不當(dāng)，損傷人體正氣，無力驅(qū)邪外出。那么瘡瘍易成內(nèi)陷的膿成不潰或潰久不斂?；虮憩F(xiàn)為：“其瘡數(shù)年不愈

6、，外邊瘡口甚小，里邊潰爛甚大，且有串至他處不能敷藥者。張師擬內(nèi)托生肌散以治之。方由生黃芪120g，甘草60g，生明乳香45g，生沒藥45g，生杭芍60g，天花粉90g，丹參45g組成。方中“重用黃芪，補(bǔ)氣分以生肌肉，有丹參以開通之，那么補(bǔ)而不滯，有花粉、芍藥以涼潤之，那么補(bǔ)而不熱，又有乳香、沒藥、甘草化腐解毒，贊助黃芪以成生肌之功。況甘草與芍藥并用，甘苦化合味同人參，能雙補(bǔ)氣血，那么生肌之功愈速也。同時(shí)，張師還強(qiáng)調(diào)假設(shè)散劑改成湯劑應(yīng)加重花粉的劑量，是因黃芪煎之那么熱力增，而花粉煎之那么涼力減。黃芪必生用，那么補(bǔ)中有宣通之力，對瘡家有宜?？梢姀堝a純用黃芪治瘡瘍，必見人體正氣缺乏，瘡瘍成膿不潰或潰

7、久不斂，取黃芪補(bǔ)氣，使氣盛能托毒外出，不治瘡而瘡自愈。如治“奉天張某某，年三十余。因受時(shí)氣之毒，醫(yī)者不善為之清解，轉(zhuǎn)引毒下行，自臍下皆腫，繼又潰爛，睪丸露出，少腹出孔五處，小便時(shí)五孔皆出尿。為疏方：生黃芪、花粉各30g，乳香、沒藥、銀花、甘草各9g，煎湯連服二十余劑。潰爛之處，皆生肌排膿出外，結(jié)疤而愈，始終亦未用外敷生肌之藥1。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.3補(bǔ)氣升陷治轉(zhuǎn)胞主要病證：“小便滴瀝不通，偶因嘔吐咳逆，或側(cè)臥欠伸，可通少許，此轉(zhuǎn)胞也1?！稗D(zhuǎn)胞一病最早見于?金匱?“婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此玻但利小便那么愈，宜腎氣丸主之2。所

8、謂胞系了戾，是指膀胱之系了繞、改變不順，用以說明轉(zhuǎn)胞排不出小便的機(jī)理。轉(zhuǎn)胞一病，男女皆有，但以婦女多見，故仲景將其列于“婦人雜玻中醫(yī)認(rèn)為該病的病因病機(jī)比擬復(fù)雜，有偏實(shí)偏虛之分：屬實(shí)者多因強(qiáng)忍小便，或寒熱所迫，或驚憂暴怒，以致水氣上逆，氣迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虛者多由脾虛中氣下陷，或肺虛通調(diào)瀆職，或腎虛氣化不行所致。后士如：葉天士仔細(xì)觀察琢磨,發(fā)現(xiàn)孕婦因?yàn)榕R產(chǎn)，胎兒不能轉(zhuǎn)胞,而致小便不通。如今中醫(yī)婦科學(xué)將其列于妊娠小便不通，屬妊娠病范疇。多指妊娠期間小便不通，小腹脹急疼痛。其病因，或因脾氣缺乏，或因腎氣虛弱，不能載胎，胎氣下墜，壓迫膀胱，使膀胱氣化不利，小便不通。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?中所指之

9、轉(zhuǎn)胞，是指產(chǎn)后小便不通。多因產(chǎn)時(shí)用力太過，耗傷正氣，使氣機(jī)下陷，影響膀胱之氣化，致小便不通。雖發(fā)病時(shí)間不同，但其病機(jī)都屬“胞系了戾。從臨床來看婦女無論在妊娠期間或產(chǎn)后期間，小便不通多屬虛證，都與中氣缺乏下陷有關(guān)。因此，張錫純言：“用升提藥，提其胞而轉(zhuǎn)正之，胞系不了戾，小便自利1。擬升麻黃芪湯治之，方由生黃芪15g，當(dāng)歸12g，升麻6g，柴胡6g組成。方中黃芪補(bǔ)氣升陽舉陷。當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀于產(chǎn)后病多虛多瘀之特點(diǎn)最為適宜，與黃芪同用氣血雙補(bǔ)。升麻、柴胡輔黃芪升陽舉陷。全方合用益氣血，升陽氣。使正氣得復(fù)，氣陷能升，膀胱氣化得司，不治小便，而小便自通。如治：“一婦人，產(chǎn)后小便不利，遣人詢方。俾用生化湯加白

10、芍，治之不效，復(fù)來詢方。言有時(shí)惡心嘔吐，小便可通少許。愚恍悟曰，此必因產(chǎn)時(shí)努力太過，或撐擠太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，惡心嘔吐，那么氣機(jī)上逆，胞系有提轉(zhuǎn)之勢，故小便可以稍通也。遂為擬此湯，一劑而愈1。以上僅舉張師用黃芪治內(nèi)、外、婦各一玻然縱觀?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?全書張師發(fā)揮黃芪補(bǔ)氣升陷之功之長治療的病證，不勝枚舉。如，補(bǔ)氣滋陰治消渴，補(bǔ)氣固表治汗證，補(bǔ)氣化淤治徵瘕，補(bǔ)氣固攝治崩漏，補(bǔ)氣生血治缺乳等等。這里不再贅述。2遵?本經(jīng)?主大風(fēng)之旨，治外風(fēng)內(nèi)風(fēng)諸證張師云：“?神農(nóng)本草經(jīng)?謂主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也1?？梢娝粌H能揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長，治療內(nèi)、外

11、、婦各科疑難雜證。而且還能根據(jù)黃芪性善走、善升的特點(diǎn)，治療各種中風(fēng)證。2.1性善走表治破傷風(fēng)張師用黃芪治外風(fēng)，仍然是取黃芪益氣之力，然有益氣之功之藥眾多，唯取黃芪，而不取它藥？是因黃芪性善走表，有透表之力，能與解表藥同用治外風(fēng)之證。代表方，加味玉屏風(fēng)散，治破傷后預(yù)防中風(fēng)，或已中風(fēng)而，或因傷后房事不戒以致中風(fēng)。方由生箭芪30g，白術(shù)24g，當(dāng)歸18g，桂枝尖4.5g，防風(fēng)4.5g，黃蠟9g，生白礬3g，作湯服?！按朔皆瓰轭A(yù)防中風(fēng)之藥，故用黃芪以固皮毛，白術(shù)以實(shí)肌肉，黃蠟、白礬以護(hù)膜原。猶恐破傷時(shí)微有感冒，故又用當(dāng)歸、防風(fēng)、桂枝以活血散風(fēng)。其防風(fēng)、桂枝之分量特輕者，誠以此方原為預(yù)防中風(fēng)而設(shè)，故不欲

12、重用發(fā)汗之藥以開腠理也1。張師還云：“蓋?神農(nóng)本草經(jīng)?原謂黃芪主大風(fēng)，方中重用黃芪一兩，又有他藥以為佐使，宜其風(fēng)證皆可治也。假設(shè)已中風(fēng)抽掣者，宜加全蜈蚣兩條。假設(shè)更因房事不戒以致中風(fēng)抽風(fēng)者，宜再加真鹿角膠三錢另煎兌服，獨(dú)活一錢半。假設(shè)脈象有熱者，用此湯時(shí)，知母、天冬皆可酌加。自擬此方以來，凡破傷后恐中風(fēng)者，俾服藥一劑，永無意外之變，用之?dāng)?shù)十年矣。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用槍彈擊透手心，中風(fēng)抽掣，牙關(guān)緊閉。自牙縫連灌藥無效，勢已垂危。從前，其莊有因破傷風(fēng)預(yù)防中風(fēng)，服此方者，高某某見而錄之。至此，高某某將此方授族人，一劑而愈?！坝忠蝗?，被傷后，因房事不戒，中風(fēng)抽掣，服藥不效。友人毛某某治

13、之，亦投以此湯而愈。1可見張師所言之外風(fēng)，多指因人體正氣缺乏，或破傷后正氣受損，或破傷后房事不節(jié)，重傷正氣，致經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛侵入，阻滯氣血，筋脈失養(yǎng)，而現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉等證。另外，張師還擬有以黃芪為主藥組成的逐風(fēng)湯，治中風(fēng)抽掣及破傷后受風(fēng)抽掣者。加味黃芪五物湯，治歷節(jié)風(fēng)證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均屬治外風(fēng)之方。2.2性溫善升治中風(fēng)偏虛寒證黃芪治內(nèi)中風(fēng)，證見：“身體軟弱，肢體漸覺不遂，或頭重目眩，或神昏健忘，或覺腦際緊縮作疼。甚或昏仆移時(shí)清醒致成偏枯，或全身痿廢，脈象遲弱，內(nèi)中風(fēng)證之偏虛寒者。1其病機(jī)，多因氣血虛極，虛而生風(fēng)。氣血虛極，中氣下陷，不能上營于腦，

14、腦失所養(yǎng)，故頭傾、目眩、耳鳴等。虛風(fēng)上擾，神失所系，那么神昏健忘，甚或昏仆不省人事。氣血虛少，血流緩慢，經(jīng)脈不暢，肢體失養(yǎng)，日久可見肢體痿廢，脈象遲弱等癥。故擬加味補(bǔ)血湯，方由生箭芪30g，當(dāng)歸15g，龍眼肉15g，真鹿角膠9g另燉同服，丹參9g，明乳香9g，明沒藥9g，甘松6g，組成。“服之覺熱者，酌加天花粉、天冬各數(shù)錢。覺發(fā)悶者，加生雞內(nèi)金半錢或二錢。服數(shù)劑后，假設(shè)不甚見效，可用所煎藥湯送服麝香二厘或真冰片半分亦可。假設(shè)服后仍無甚效，可用藥湯，送制好馬錢子二分。1方中用黃芪為主藥，峻補(bǔ)其胸中大氣，俾大氣充足，自能助血上升。用當(dāng)歸、龍眼肉、鹿角膠補(bǔ)精血，且鹿角膠之性善補(bǔ)腦髓。諸藥與黃芪同用共

15、奏補(bǔ)氣血之功，氣血足，那么腦有所養(yǎng)。用丹參、乳香、沒藥通經(jīng)絡(luò)之瘀滯。甘松助心血上行于腦，為“調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也。用麝香、冰片芳香開竅。制馬錢子，“取其能動(dòng)腦神經(jīng)使之靈敏也。1用本方治療中風(fēng)證，其脈必虛，“假設(shè)其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見，此固不可不慎也。1并舉一例加以說明，如：“邑中某人，右手廢不能動(dòng)，足仍能行。其孫出門，遇一在津業(yè)醫(yī)者甫歸，言此證甚屬易治，遂延之診視。所立病案言脈象洪實(shí)，已成瘓證無疑。其方仿王氏補(bǔ)陽還五湯，有黃芪八錢。服藥之后，須臾昏厥不醒矣。夫病本無性命之憂，而誤服黃芪八錢，竟至如此，可不慎哉

16、！1因此，以黃芪為主組成的方劑治療內(nèi)風(fēng)證，一定要嚴(yán)格辨證，中風(fēng)偏虛寒者，或產(chǎn)后中風(fēng)者，或中風(fēng)后遺癥者，也必須見脈象虛弱。假設(shè)脈實(shí)有力，或洪大滑數(shù)，均不可用，醫(yī)者不可不知也。3用黃芪補(bǔ)氣或熄風(fēng)之功，以生用重用為多中藥大辭典及目前較普遍使用的一些?中藥學(xué)?教材均言黃芪炙用補(bǔ)中益氣，對此各家皆有較多的闡述。但關(guān)于黃芪的生用特別是關(guān)于生用與炙用無論是單味還是復(fù)方制劑的比擬研究的報(bào)道還很少見到。按中藥的理論，黃芪炙用補(bǔ)益作用強(qiáng)于生用。張師亦言黃芪“炙之那么一于溫補(bǔ)，但從?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?全書以黃芪為主組成的方劑和治療的病案看，只有二處用炙黃芪，其余均生用，且多重用。張師云：“黃耆入湯劑，生用即是熟用，不必先以蜜炙。假設(shè)丸散劑中宜熟用者，蜜炙可也。假設(shè)用治瘡瘍，雖作丸散，亦不宜炙用。王洪緒?外科證治全生集?曾詳言之。至于生用發(fā)汗、熟用止汗之說，尤為荒唐。蓋因氣分虛陷而出汗者，服之即可止汗，因陽強(qiáng)陰虛而出汗者，服之轉(zhuǎn)大汗汪洋。假設(shè)氣虛不能逐邪外出者，與發(fā)表藥同服，亦能出汗。是知其止汗與發(fā)汗不在生、熟，亦視用之者何如耳。1還云：“生用補(bǔ)中有宣通之力。還認(rèn)為：重用黃芪有陽生陰長之義。筆者以為，張師用黃芪無論是取其性還是取其味，幾乎都不離黃芪補(bǔ)氣之功，然人體之氣以充分暢行，才能益于