臨床教學(xué)案例-發(fā)熱、肝脾大、血象異常課件

1、病案1：發(fā)熱、肝脾大、血象異常病案1：發(fā)熱、肝脾大、血象異常病歷摘要 患者女性,18歲,因發(fā)熱2個(gè)月,發(fā)現(xiàn)肝脾大、血象異常1個(gè)月入院。 患者于2006年1月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫超過(guò)40,每日有12次體溫高峰,伴乏力、盜汗。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)示貧血(具體不祥),予頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪抗感染治療10天無(wú)效。 病歷摘要 患者女性,18歲,因發(fā)熱2個(gè)月2月就診于上級(jí)醫(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)： 肝脾增大 血常規(guī)： 白細(xì)胞(WBC)1.0109/L,淋巴細(xì)胞(L)60% 血 紅蛋白(Hb)92 g/L 血小板(PLT)466109/L。 血培養(yǎng)（4次）和骨髓培養(yǎng)（1次）均陰性 骨髓 象：“增生明顯減低,粒

2、系和紅系比例大致正常,血小板 成大堆易見”。 肝酶增高 免疫球蛋白G(Ig G)、IgA、IgM均升高; 抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)、抗可溶性抗原(ENA)均(-) 巨細(xì)胞病毒抗體(CMV-Ab)、人免疫缺陷病毒抗體(HIV-Ab)、丙型肝 炎抗體(HCV-Ab)、乙肝表面抗原(HBsAg)均(-)。 CT平掃：右上縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié),肝脾增大,脾臟片狀低密度影。 2月就診于上級(jí)醫(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)： 入院前的治療： 間斷應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF,吉賽欣)十余日,WBC維持在2.0109/L左右。 予地塞米松10 mg/d靜脈滴注17天 并先后應(yīng)用頭孢呋欣、克林霉素、青霉

3、素、亞胺培南/西司他丁(泰能)、加替沙星、舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉(舒普深)、頭孢他啶等多種抗生素治療,患者仍持續(xù)高熱。 因考慮結(jié)核不能除外,遂給予“異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)”診斷性抗結(jié)核治療6天,患者發(fā)熱無(wú)變化。患者既往體健。 入院前的治療： 間斷應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF,吉入院查體： T 39.3,貧血貌,右頸部和右腹股溝可及0.50.8 cm淋巴結(jié),皮膚鞏膜無(wú)黃染。胸骨左緣24肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,雙肺呼吸音清。腹軟,肝肋下5 cm,脾肋下2 cm,質(zhì)中,無(wú)觸痛,移動(dòng)性濁音(-)。左足24趾近端及遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)壓痛,右足2、3趾近端及遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)壓痛,

4、雙下肢無(wú)凹陷性水腫。 入院查體： T 39.3,貧血貌,右頸部診斷學(xué)思維，從病史中尋找診斷線索： 患者為年輕女性,發(fā)熱2個(gè)月,檢查發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大,肝功能異常,貧血,白細(xì)胞降低,用多種抗生素治療無(wú)效,診斷性抗結(jié)核1周無(wú)效。這是1例不明原因發(fā)熱的病例,通常將引起不明原因發(fā)熱的病因歸結(jié)為4大類,即感染、自身免疫性疾病、腫瘤、其他原因。診斷學(xué)思維，從病史中尋找診斷線索： 患1. 感染性疾病 (1)病毒感染 患者年輕,病程不長(zhǎng),發(fā)熱伴白細(xì)胞下降,淋巴細(xì)胞比例明顯增高,肝功能損害,這些都符合病毒感染的特點(diǎn)。大多數(shù)病毒感染為自限性,病程一般不超過(guò)1個(gè)月,但也有部分病程遷延3個(gè)月以上,如巨細(xì)胞病毒感染、EB

5、病毒感染等,需進(jìn)一步除外。 1. 感染性疾病 (1)病毒感染 (2)感染性心內(nèi)膜炎(IE) IE是不明原因發(fā)熱的常見病因,經(jīng)常因?yàn)槿鄙倩虿恢匾曅呐K體征而被忽視?；颊哓氀?、脾大、查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音,雖外院多次血培養(yǎng)陰性,IE不能除外,需重復(fù)血培養(yǎng)和心臟超聲尋找證據(jù)。(2)感染性心內(nèi)膜炎(IE) (3)結(jié)核 馬小軍等分析449例不明原因發(fā)熱者的病因,其中結(jié)核病占43.6%,以癥狀不典型的肺外結(jié)核為多?；颊呖菇Y(jié)核治療1周無(wú)效并不能除外結(jié)核病。相反,縱隔淋巴結(jié)腫大,肝脾增大,脾內(nèi)的低密度影都提示結(jié)核的可能。需仔細(xì)尋找病原或病理證據(jù)。(3)結(jié)核 馬小軍等分析449例不明原因(4)深部真菌感染： 一般見于有

6、基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者,該患者白細(xì)胞降低接近粒細(xì)胞缺乏水平,繼發(fā)深部真菌感染不除外。 (4)深部真菌感染： 一般見于有基礎(chǔ)疾病的免2. 淋巴瘤： 血液系統(tǒng)腫瘤特別是淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常以發(fā)熱為突出表現(xiàn),診斷困難?；颊哂懈?、脾、淋巴結(jié)腫大,同時(shí)有明顯的血象改變,高度懷疑淋巴瘤,診斷依靠病理。 2. 淋巴瘤： 血液系統(tǒng)腫瘤特別是淋巴瘤3. 自身免疫性疾病： 患者雖為年輕女性,但關(guān)節(jié)癥狀不明確,缺少皮疹、漿膜腔積液、腎臟病變等結(jié)締組織病常見表現(xiàn),ANA等免疫指標(biāo)陰性,目前無(wú)太多自身免疫病的證據(jù),可繼續(xù)觀察必要時(shí)復(fù)查免疫指標(biāo)。 3. 自身免疫性疾?。?患者雖為年輕女性,入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查： 患者入

7、院后持續(xù)高熱,體溫3940 血常規(guī): WBC 0.66109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù) (GR)0.05109/L, Hb 60 g/L, PLT 1706109/L, 多次復(fù)查血常規(guī)均提示粒細(xì)胞缺乏,PLT大于 1000109/L。血涂片:中性桿狀02%,中性分葉 20%18%,淋巴細(xì)胞72%67%,異性淋巴細(xì)胞 2%1%;紅細(xì)胞大小不等,部分紅細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則 血小板增多,偶見大血小板。 尿常規(guī)正常。 肝功能:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)270 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)139 U/L,總 蛋白(TP)8.7 g/dl,白蛋白(ALB)2.9 g/dl。 腎功能正常。 C反應(yīng)蛋白(CRP)160

8、 mg/dl。 血沉(ESR)140 mm/第1小時(shí)末。 ANA、抗ENA、自身抗體正常。 結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)(-)。 病毒篩查：CMV-Ab及CMV抗原(CMV-pp65)均(-)。EB病毒抗體(EBV- Ab):IgG/VCA 0.528(正常值0.300),IgM/VCA 0.30(正常值0.29)。 血培養(yǎng)：重復(fù)5次 (-)。 入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查： 入院后的其他檢查： 心臟超聲:符合先心病,室間隔膜部瘤伴室間隔小缺損(左向右分流) 。 胸腹部CT:右上縱隔軟組織影,淋巴結(jié)伴液化可能性大,右肺上葉結(jié)核灶,右胸腔尖部后壁、右葉間胸膜肥厚,縱隔淋巴結(jié)增大,肝脾腫大。 入院后的其他

9、檢查： 心臟超聲:符合先心病,室間隔膜部入院初步治療： 考慮患者粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱。入院即予亞胺培南/西司他丁及去甲萬(wàn)古霉素抗感染1周無(wú)效。入院初步治療： 考慮患者粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱。進(jìn)一步尋找診斷線索： 相關(guān)病原和抗體檢查不支持CMV及EB病 毒感染。 重復(fù)多次血培養(yǎng)仍為陰性,心臟超聲也未發(fā) 現(xiàn)瓣膜贅生物,IE無(wú)證據(jù)。 復(fù)查免疫指標(biāo)仍為陰性,自身免疫性疾病不 支持。 入院后患者的血象改變更為突出：粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板異常增多。 進(jìn)一步尋找診斷線索： 相關(guān)病原和抗體檢查不支持CMV對(duì)血象改變的分析：粒細(xì)胞缺乏貧血血小板增多 血小板增多主要見于以下三種情況: (1)反應(yīng)性血小板增多癥 (2)克隆

10、性,包括原發(fā)性血小板增多癥和其他骨髓增生性疾病 (3)罕見的家族性血小板增多癥 反應(yīng)性血小板增多癥仍是臨床最常見的原因。有學(xué)者總結(jié)了280例血小板超過(guò)1000109/L的病例,發(fā)現(xiàn)82%為反應(yīng)性血小板增多。反應(yīng)性血小板增多可能與IL-6等細(xì)胞因子的異常增高有關(guān),其主要見于脾切除術(shù)后、急性失血、溶血性貧血、缺鐵性貧血、藥物反應(yīng)(如長(zhǎng)春新堿、皮質(zhì)激素等)、慢性炎癥與慢性感染(如血管炎等結(jié)締組織病、結(jié)核病、慢性肺膿腫等)、惡性腫瘤(如淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌)等。 結(jié)合此患者,結(jié)核病和惡性腫瘤特別是淋巴瘤需重點(diǎn)考慮,對(duì)如此突出的血象改變,及時(shí)行骨髓涂片及骨髓活檢常常會(huì)對(duì)診斷有幫助。對(duì)血象改變的分析：粒細(xì)胞

11、缺乏骨髓涂片:骨髓增生低下,粒系減少,紅系形態(tài)比例大致正常,血小板成堆易見,淋巴細(xì)胞比例高。骨髓活檢:造血組織少,脂肪組織增多,巨核細(xì)胞易見,可見較多的網(wǎng)織纖維,病變符合血小板增多癥。特染:抗酸染色未找到抗酸桿菌,網(wǎng)織染色(+)。骨髓涂片:骨髓增生低下,粒系減少,紅系形態(tài)比例大致正常,血小調(diào)整治療： 考慮結(jié)核病不能除外,入院第二周開始抗結(jié)核治療,因患者肝功能異常,選用INH（異煙肼） 、SM（鏈霉素）及EMB（乙胺丁醇）三聯(lián)抗結(jié)核。調(diào)整治療： 考慮結(jié)核病不能除外,入院第二周開進(jìn)一步尋找診斷依據(jù)：患者骨髓中造血組織減少,網(wǎng)織纖維增多,提示骨髓纖維化。但患者外周血未見淚滴樣紅細(xì)胞,肝臟增大較脾臟明

12、顯,且有明顯高熱,這些均不支持特發(fā)性骨髓纖維化,需考慮繼發(fā)原因。播散性結(jié)核感染或淋巴瘤都可引起繼發(fā)性骨髓纖維化。診斷的焦點(diǎn)仍集中在結(jié)核和淋巴瘤上,此時(shí)尋找病理診斷證據(jù)顯得尤為關(guān)鍵。進(jìn)一步尋找診斷依據(jù)：患者骨髓中造血組織減少,網(wǎng)織纖維增多,提抗結(jié)核治療1周后患者體溫仍39左右,血常規(guī)WBC 0.6109/L,GR 0.17109/L, Hb 81g/L, PLT 669109/L,血小板計(jì)數(shù)較前明顯下降。復(fù)查骨髓活檢:骨髓中造血組織比例減少,可見上皮樣肉芽腫,特殊染色未見真菌,抗酸染色未找到抗酸桿菌。肝穿刺活檢,病理示肝小葉結(jié)構(gòu)完整,肝細(xì)胞未見明確變性,匯管區(qū)見中量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),肝竇內(nèi)可

13、見散在炎細(xì)胞浸潤(rùn),肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)狀壞死,考慮反應(yīng)性肝炎,肝內(nèi)也可見上皮樣肉芽腫病變。加強(qiáng)抗結(jié)核治療,予對(duì)氨基水楊酸異煙肼、SM、EMB和吡嗪酰胺(PZA)治療。 抗結(jié)核治療1周后患者體溫仍39左右,血常規(guī)WBC 0.6在患者骨髓和肝組織中均找到上皮樣肉芽腫,肉芽腫樣病變主要見于結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌、真菌等慢性感染;韋格納肉芽腫等血管炎;腫瘤相關(guān)肉芽腫和結(jié)節(jié)病等?；颊叩牟±頇z查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,臨床無(wú)血管炎的證據(jù),結(jié)節(jié)病很少有高熱、粒細(xì)胞缺乏等兇險(xiǎn)的表現(xiàn),深部真菌感染和非典型分枝桿菌感染在組織中較易找到病原,所以結(jié)合臨床診斷為播散性結(jié)核感染。 在患者骨髓和肝組織中均找到上皮樣肉芽腫,肉芽腫樣病

14、變主要見于動(dòng)態(tài)觀察治療反應(yīng)，確定診斷：抗結(jié)核6周后患者最高體溫下降至38以下,體重較前明顯增加。查體肝脾變化不明顯。復(fù)查血常規(guī)WBC 1.79109/L,GR 0.9109/L, Hb 80 g/L, PLT 320109/L;CRP 3.18 mg/dl;ESR 60 mm/第1小時(shí)末。診斷:治療反應(yīng)支持結(jié)核的診斷,患者除了有右肺上葉及縱隔淋巴結(jié)病變外,肝內(nèi)和骨髓都發(fā)現(xiàn)結(jié)核的病理改變,符合播散性結(jié)核的診斷。出院診斷為血行播散性結(jié)核病,肺結(jié)核,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,肝結(jié)核,骨髓結(jié)核。 動(dòng)態(tài)觀察治療反應(yīng)，確定診斷：抗結(jié)核6周后患者最高體溫下降至3要重視結(jié)核病的診斷：發(fā)達(dá)國(guó)家,播散性結(jié)核主要見于艾滋病、

15、慢性病以及應(yīng)用免疫抑制藥物的患者,在無(wú)基礎(chǔ)疾病的人群中極少見。中國(guó)是全球結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一,每年新發(fā)病例占全球總數(shù)的16%,播散性結(jié)核的好發(fā)人群也和發(fā)達(dá)國(guó)家有所不同。要重視結(jié)核病的診斷：發(fā)達(dá)國(guó)家,播散性結(jié)核主要見于艾滋病、慢性 臺(tái)北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近10年167例播散性結(jié)核病例分析： 53%的患者既往無(wú)任何基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣而缺乏特異性,因而極易被誤診而延誤治療,而治療的不及時(shí)是影響預(yù)后的重要因素。 臺(tái)北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近10年167例播散性結(jié)核病例分析：Crump的研究發(fā)現(xiàn)： 僅29%的播散性結(jié)核患者肺內(nèi)有典型粟粒樣改變 13%的患者沒(méi)有任何肺部改變。 對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者,即使缺乏結(jié)核病的典型肺部表現(xiàn),也要想到結(jié)核特別是播散性結(jié)核的可能。當(dāng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核證據(jù)時(shí),血結(jié)核菌培養(yǎng)、活檢組織病理檢查,特別是肝和骨髓的活檢常常會(huì)給播散性結(jié)核的診斷提供證據(jù)。Crump的研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)核的病理改變：從組織學(xué)上可分為： 增殖性上皮樣肉芽腫、 肉芽腫伴干酪樣壞死 干酪樣壞死 部分還可以在組織中找到抗酸桿菌。 相比肝組織活檢,骨髓活檢更為簡(jiǎn)單安全。Wang分析發(fā)現(xiàn)骨髓活檢病理檢查對(duì)于播散性結(jié)核診斷的敏感性為44.7%,高于血結(jié)核菌培養(yǎng)(38.5%),而骨髓活檢結(jié)合骨髓結(jié)核菌培養(yǎng)的敏感性高達(dá)93.3%。本例患者正是通過(guò)多次骨髓檢查最終發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣病