2016護(hù)理不良事件案例成分析年度報(bào)告

1、PAGE 1PAGE 21 2016年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，我院鼓勵(lì)各科室及個(gè)人主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件?，F(xiàn)將我院2016年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：用藥錯(cuò)誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標(biāo)本錯(cuò)誤6例、皮膚損傷5例、器械不全4例，這八項(xiàng)占全部護(hù)理不良事件的79.3%。一、2016年護(hù)理不良事件匯總二、主要不良事件分析2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是

2、：用藥錯(cuò)誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、標(biāo)本錯(cuò)誤8例、針刺傷7例、皮膚損傷5例，這七項(xiàng)占全部護(hù)理不良事件的77.7%。根據(jù)80/20原則，這七項(xiàng)不良事件屬于重點(diǎn)改善項(xiàng)目，對這七項(xiàng)不良事件進(jìn)行分析：用藥錯(cuò)誤35例患者用藥錯(cuò)誤分析2.給藥錯(cuò)誤原因分析3.整改措施加強(qiáng)護(hù)理人員查對制度、患者身份識別制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí),要求人人掌握并正確運(yùn)用到工作中。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對制度。加強(qiáng)對試用護(hù)士、護(hù)生、低年資護(hù)士的培訓(xùn)及警示教育，提高此類人員的防范意識及法律意識。加強(qiáng)帶教管理，真正做到放

3、手不放眼。（二）跌倒/墜床17例：1.患者跌倒/墜床情況分析患者跌倒/墜床原因分析 護(hù)士 護(hù)士 患者及家屬整改措施。（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒，加強(qiáng)此類患者的管理。小兒：14歲小兒由于活潑好動(dòng)，自我保護(hù)能力及危險(xiǎn)意識較差，較易發(fā)生跌倒，加強(qiáng)此類患者的管理。對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù)，以保證患者安全，并列入交班

4、內(nèi)容。囑患者上下床時(shí)抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。加強(qiáng)觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長、護(hù)理部。（三）意外拔管14例1.患者意外拔管情況分析2.患者意外拔管原因分析3.整改措施（1）組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識和能力。并加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識宣教，對于氣管插管

5、不能開口說話的患者，可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧，及時(shí)了解滿足患者心理及生理需要。（2）遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，但要防止鎮(zhèn)靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃。（3）對躁動(dòng)患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專人加強(qiáng)看護(hù)及巡視，并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進(jìn)12指為宜，以免影響血液循環(huán)，也防止因?yàn)榧s束帶過松脫開而導(dǎo)致UEX的發(fā)生，必要時(shí)可進(jìn)行肩部約束。（4）對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯(lián)合約束帶使用，不便于患者拔管，但需定時(shí)觀察患者手部血運(yùn)情況。（5）改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固

6、，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換加固。（6）加強(qiáng)巡視，及時(shí)評估管道固定的有效性。（7）責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教力度，對患者及家屬詳細(xì)講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并積極參與管道管理，嚴(yán)防管道意外脫出。（8）對由于護(hù)士工作失誤造成UEX的發(fā)生，組織全科護(hù)理人員討論分析，吸取教訓(xùn)，并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行整改。（四）難免壓瘡8例：1.難免壓瘡發(fā)生情況分析2.難免壓瘡發(fā)生原因分析3.整改措施加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識，內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知識、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)

7、，進(jìn)行典型案例分析，以增強(qiáng)護(hù)士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項(xiàng)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，并以具體的病例進(jìn)行講解，讓護(hù)士能正確使用Braden評估量表，對該表的預(yù)測作用有清楚的認(rèn)識，避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)的現(xiàn)象。對新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查，運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評估皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進(jìn)行提示，以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者

8、，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，護(hù)士長要及時(shí)上報(bào)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。根據(jù)患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。對極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長可向護(hù)理部上報(bào)，要求護(hù)理會診。落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時(shí)翻身，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)

9、對患者的健康宣教，使患者及家屬認(rèn)識到壓瘡的嚴(yán)重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評估其工作質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理管理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警管理的意識和監(jiān)管措施，很好執(zhí)行壓瘡管理制度。護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)，成立壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責(zé)。健全質(zhì)量控制體制，充分發(fā)揮護(hù)理管理的職能作用。（12）落實(shí)壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度及獎(jiǎng)懲制度 患者入科2h內(nèi)對皮膚情況進(jìn)行全面評估，發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要24h以內(nèi)及時(shí)登記上報(bào)。壓瘡小組接到科室電話報(bào)告或收到壓瘡或難免壓瘡申報(bào)單后，即到病房進(jìn)行評估、認(rèn)定，符合申報(bào)條件的給

10、予科室指導(dǎo)意見。對新入患者未進(jìn)行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時(shí)上報(bào)，未及時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量和護(hù)士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)制度進(jìn)行處罰。（五）針刺傷7例：針刺傷發(fā)生情況分析2.針刺傷發(fā)生原因分析3.整改措施加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定在所有可能暴露于血液, 體液的過程中應(yīng)戴手套, 因戴手套可有效減少銳器傷手的血液接種量, 把每一個(gè)針頭都當(dāng)成感染針頭對待, 糾正受傷后的僥幸心理, 從思想上重視和配合銳器傷的處理, 提高預(yù)防針刺傷的自覺性。規(guī)范護(hù)理工作行為糾正不正確的個(gè)人操作習(xí)慣導(dǎo)致針刺傷的高危行為。確選擇掰安瓿

11、的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。 輸液穿刺失敗后, 禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲式滴管上, 應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭。操作過程中應(yīng)集中注意力, 為不合作的病人治療時(shí)需他人協(xié)助。盡可能減少不必要的銳器使用, 不要將裸露的針頭器具傳宋傳去,用過的針頭不要折彎或折斷, 傳遞手術(shù)刀, 剪時(shí)用腎形彎盤, 盡可能將使用過的銳器立即扔進(jìn)耐刺, 防水的銳器收集盒, 至3/4滿時(shí)停止使用由供應(yīng)室及時(shí)傾倒清理。禁止雙手回套針帽，針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的原因, 尤其是工作忙碌時(shí), 倉促的針帽回套更易發(fā)生針刺傷, 因?yàn)獒橆^套入針套時(shí), 持針帽的手有被針尖刺傷的危險(xiǎn)。提高護(hù)理器材的安全性能如用真空抽血設(shè)

12、備取代傳統(tǒng)的注射器抽血, 用留置針代替鋼針, 頭皮針等。發(fā)生銳器傷時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極正確處理。報(bào)告護(hù)士長、并上報(bào)護(hù)理部、感控科，進(jìn)行病原學(xué)追蹤。（六）標(biāo)本錯(cuò)誤6例：1.標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生情況分析2.標(biāo)本不良事件原因分析標(biāo)本事件整改措施嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集流程及查對制度，正確采集標(biāo)本。發(fā)生血標(biāo)本錯(cuò)誤案例的是低年資護(hù)士及責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士，因此加強(qiáng)護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)與考核，特別是對低年資護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)水平。定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的采集要求，更新、鞏固護(hù)理人員相關(guān)知識，使護(hù)理人員對檢驗(yàn)項(xiàng)目及采集要求都能做到心中有數(shù)，以減少或杜絕由于護(hù)理人員知識缺乏

13、引起的采集標(biāo)本不良事件發(fā)生。護(hù)士執(zhí)行采血標(biāo)本醫(yī)囑時(shí)，要嚴(yán)格遵守靜脈血標(biāo)本的采集流程，先審核醫(yī)囑，打出條形碼和化驗(yàn)單，把條形碼貼到試管上，經(jīng)兩人核對無誤后再予采血。嚴(yán)禁先采集血標(biāo)本后再貼條形碼。建立病理標(biāo)本登記本，對每一例標(biāo)本均要進(jìn)行交接登記并雙人簽名，確保標(biāo)本完好。加強(qiáng)護(hù)理人員法制教育，增強(qiáng)責(zé)任心及慎獨(dú)精神。（七）皮膚損傷5例：皮膚損傷發(fā)生情況分析2.皮膚損傷發(fā)生原因分析3.整改措施（1）治療、護(hù)理、操作過程中不配合的患者應(yīng)有他人協(xié)助。（2）護(hù)士長加強(qiáng)管理，保證患者治療環(huán)境的安全。（3）對老年患者平日行動(dòng)應(yīng)避免拉、搓、撕等外力。（4）避免在同一部位反復(fù)粘貼膠布，盡量減少膠布粘貼皮膚面積。（5）

14、膠布粘貼過緊，可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭開膠布造成損傷。（6）減少膠布使用機(jī)率，如使用寸帶、紗網(wǎng)固定等。（7）正確評估患者，對意識障礙的患者，醫(yī)生及護(hù)士在縫合操作前均做好防護(hù)措施，并指導(dǎo)家屬配合，有效地約束患者。 （8）與醫(yī)生溝通，規(guī)范診療行為，對需要縫合但不能配合的患者，建議送手術(shù)室在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行清創(chuàng)縫合，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員安全。（9）科室加強(qiáng)患者用品的管理，對破損的席子、保溫壺、坐凳等及時(shí)更換或棄去，避免造成患者皮膚損傷。（10）護(hù)士為患者進(jìn)行輸液操作時(shí)應(yīng)充分評估患者的皮膚情況，并采取有效的應(yīng)對措施，盡量避免患者皮膚損傷。（八）器械不全4例：1.器械

15、不全發(fā)生情況分析 器械不全4例，其中3例為供應(yīng)室工作人員在裝配手術(shù)包時(shí)未認(rèn)真核對打包卡，未落實(shí)雙人查對制度，導(dǎo)致包內(nèi)器械不全，影響手術(shù)進(jìn)程；1例為手術(shù)室器械護(hù)士術(shù)后未認(rèn)真按基數(shù)卡清點(diǎn)器械就將用后的器械送到供應(yīng)室處理，供應(yīng)室工作人員清點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)少了一把止血鉗，經(jīng)查找發(fā)現(xiàn)止血鉗夾在布上被送往洗衣組，影響了供應(yīng)室的工作。器械不全原因分析 缺乏責(zé)任心，工作不細(xì)致，沒有按操作規(guī)程進(jìn)行工作。檢查、查對不嚴(yán)格，敷衍了事，容易造成包內(nèi)物品缺失或錯(cuò)誤。3.器械不全整改措施（1）加強(qiáng)對查對制度的培訓(xùn)。規(guī)范工作人員行為，深化責(zé)任心。（2）認(rèn)真做好器械交接登記，嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確

16、責(zé)任，及時(shí)補(bǔ)充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、及時(shí)供應(yīng)，圍繞臨床，確保服務(wù)質(zhì)量安全。（3）器械護(hù)士對臺上的所有的器械敷料應(yīng)做到心中有數(shù)，器械及敷料放置有序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等及時(shí)回收，不可亂放或遺忘放置。（4）護(hù)士嚴(yán)格按照手術(shù)室工作流程進(jìn)行工作，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行器械的預(yù)處理時(shí)，護(hù)士要根據(jù)基數(shù)卡對各種器械再次進(jìn)行清點(diǎn)，數(shù)目相符后方可送供應(yīng)室做進(jìn)一步處理。（5）定期抽查提問工作人員查對制度的掌握及落實(shí)情況，強(qiáng)化工作人員查對意識。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明

17、問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。3.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。4.科室加強(qiáng)對新上

18、崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。5.護(hù)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求，加強(qiáng)對護(hù)生及帶教老師的管理，嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。6.護(hù)士長加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會議，提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，護(hù)理部不定期請心理學(xué)專家對全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，提