類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎入院記錄病程記錄出院記錄

1、姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè)崔HL男45歲 已婚 農(nóng)民工作單位：無出生地：HK縣DL鄉(xiāng)WS村十三組民族：漢入院日期：2015年5月21日9: 30記錄日期：2015年5月21日9： 30病史陳述者：本人住址:HK縣DL鄉(xiāng)WS村十三組主訴；膝關(guān)節(jié)腫痛約一天?，F(xiàn)病史：患者自訴無明顯誘因下膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)后疼痛加重。于今日上午來 我院就診，入院時(shí)癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，不能下地行走，動(dòng)則疼痛加 劇，納食睡眠差，二便平。既往史：既往有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史， 無高血壓糖尿病、心臟病、腎病等病患。無外傷手術(shù)及輸血史，否認(rèn)有藥物食物過敏 史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人

2、史：出生于本地，在家務(wù)農(nóng)，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史及疫區(qū)居住史，無 方攵射性物質(zhì)接觸史，無其它不良嗜好?；橛罚阂鸦橐延?，家庭和睦，夫妻關(guān)系和諧。配偶及其子男均健康。家族史：否認(rèn)有高血壓、糖尿病等家族性遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.2C 脈搏：86次/分呼吸：18次/分 血壓：117/83mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被動(dòng)體位，抬入病 房，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱 大小形態(tài)正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳 道通暢無分泌物，鼻外形無異常，兩側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無紫紺，咽后

3、 壁無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩側(cè)胸廓對稱無畸 形，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，左鎖骨中線與第五肋 交界處內(nèi)側(cè)約0.5公分可觸及心尖搏動(dòng)，心率86次/分，律齊，心尖及各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛及腹肌緊張，肝脾無腫大，肋下未 觸及，腸鳴音活動(dòng)尚可，約3-4次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關(guān) 節(jié)活動(dòng)自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病 理反射未引出。專科情況：膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限，有關(guān)節(jié)炎病史，查體：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān) 節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨擦音，浮臏試驗(yàn)（

4、+ ）,輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5x109/l n09，抗“Q500mmol/Lo 血沉 46mm/lh。 類風(fēng)濕因子（+ ）,X線攝片示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，入院診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎記錄醫(yī)師：周JHHteSF姓名：崔HL 科別：骨傷 病室：二 床位號(hào)：1住院號(hào)：2015-2622015 年 5 月 21 日 9 : 30AM患者崔HL ,男，45歲，已婚，HK縣DL鄉(xiāng)WS村，因膝關(guān)節(jié)腫痛約一天而入 院，患者自訴無明顯誘因下膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)后疼痛加重。于今日上午來 我院就診，入院時(shí)癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，不能下地行走，動(dòng)則疼 痛加劇，納食睡眠差，二便平。既往有骨性關(guān)節(jié)炎病史。入

5、院時(shí)查體：膝關(guān)節(jié) 局部腫脹，膝關(guān)節(jié)局部有壓痛，浮臏試驗(yàn)（+），T ： 36.2C P ：68次/分R : 18次/分BP : 1102/63mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，心肺（一 ），腹平軟，全腹無壓痛反跳痛及腹肌緊張，肝脾（一）腸鳴音活動(dòng)尚可，約 34次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關(guān)節(jié)活動(dòng)自如（左下肢 除外），肛門外生殖器未檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引 出。輔助檢查：血常規(guī),WBC10.5x109/Lo N 0.9，抗“O500mmol/L,血沉 46mm/lh,，類風(fēng)濕因子（+），X線攝片示膝關(guān)節(jié)退行性病變，初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：1、病

6、史；有明顯的夕M方及關(guān)節(jié)炎病史。2、癥狀：左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，3、體征：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨 擦音，浮臏試驗(yàn)（+ ）,4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5x109/L。N0.9，抗 、O500mmol/L。血沉46mm/lh。類風(fēng)濕因子（+ ）,X線攝片示左膝關(guān)節(jié)退 行性病變，鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別，診療計(jì)劃：1、完善入院的各項(xiàng)檢查。2、膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液。3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。4、中藥活血化瘀，消腫止痛。醫(yī)師簽名：段LL2015 年 5 月 22 日 8:30/AM患者入院癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，不能下地行走，動(dòng)則疼痛

7、加 劇，查體：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨擦音，浮 臏試驗(yàn)（+ ），輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5x109/L。N0.9，抗 、O500mmol/L。血沉46mm/lh。類風(fēng)濕因子（+ ）,X線攝片示左膝關(guān)節(jié)退 行性病變，診斷明確，按診療計(jì)劃不變。醫(yī)師簽名：段LL2015 年 5 月 25 日 8 : 3患者一般情況良好，訴膝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍加大，可下地行走，查 體：左膝關(guān)節(jié)腫脹已消退，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛，活動(dòng)無彈響，浮髕試驗(yàn)（一 ）。同意今日出院，囑其出院后，注意休息，膝關(guān)節(jié)保曖，避免長時(shí)間步行， 作膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，繼續(xù)服藥。有情況隨診。醫(yī)師簽名：段LL姓名：崔H

8、L性別：男 年齡：45歲 科別：骨傷科 床號(hào)：1住院號(hào)：2015-262入院日期：2015年5月21號(hào)出院日期；2015年5月25日 住院5天入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：患者因膝關(guān)節(jié)腫痛約一天而入院。入院時(shí)查體：T ： 36.2C P : 70次/分R : 18次/ 分BP : 115/73mmHg。膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨擦 音，浮臏試驗(yàn)（+ ）,輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.5X1Q9/L , N0.9 ,抗O 500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常規(guī) 500leu/uL 類風(fēng)濕因子（+ ）入院診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療經(jīng)過（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）：1完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。2、膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液。3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。4、中藥活血化瘀，消腫止痛。出院診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院時(shí)情況：患者一般情況良好，訴左膝關(guān)節(jié)腫痛消失?；顒?dòng)范圍加大，可