子宮部位的異常妊娠

1、關于子宮部位的異常妊娠第1頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四前言異位妊娠通常指受精卵子宮體腔的外著床，其中輸卵管妊娠占90%，因此常以宮外孕代言。但隨著子宮部位的異位妊娠發(fā)病率逐漸增高，而臨床表現各異，早期及易漏診，在人工流產時或自然流產時發(fā)生不可控制的大出血。最終切除子宮失去生育功能，因此導致的治療糾紛屢有發(fā)生，臨床醫(yī)生因提高對本病的認識。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮部位的異常妊娠一、宮頸妊娠二、宮頸峽部妊娠三、殘角子宮妊娠四、宮角妊娠五、子宮壁妊娠六、子宮憩室妊娠七、子宮小囊妊娠八、剖宮產后子宮疤痕妊娠第3頁，共44頁，2022年，

2、5月20日，0點38分，星期四宮頸妊娠一、定義宮頸妊娠是指受精卵在宮頸內的宮頸粘膜內，也就是孕卵在子宮頸內（即組織學內口以下的宮頸內膜）著床和發(fā)育。第4頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四第5頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、發(fā)病率1：18000次正常妊娠，十分罕見，但近年來有所升高，原因可能與輔助生殖技術的廣泛開展有關。第6頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、病因1、凡子宮頸內的開大的先決條件下，構成前置胎盤的原因均可成為子宮頸妊娠的原因。2、子宮內膜纖毛運動抗進，子宮過度收縮，子宮內膜炎，過度刮宮，嚴重宮腔粘連，高齡經產

3、。3、人工流產，中期引產，剖宮產。4、輔助生育技術。5、子宮發(fā)育不良，內分泌失調，子宮畸形，子宮肌瘤造成子宮內腔變形。第7頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、臨床特點(1)妊娠早期陰道無痛性出血，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時，血直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性；但有時亦可因宮頸迅速擴張伴輕微的下腹墜痛。(2)出血時間早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多數，也有在未到下次經期前或經期時出血的。(3)常出血多而兇猛，對子宮收縮劑無效，故常出現難以控制的大出血。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四盆腔檢查特點(1)子宮頸形狀改變：宮頸增大而

4、子宮體保持正常大小和硬度，呈葫蘆形。開始時子宮頸在短期內變軟變藍紫色，宮口擴張，隨宮頸妊娠繼續(xù)發(fā)展，子宮頸呈圓錐體樣腫物，子宮口呈凹入的孔狀，子宮頸充血、變軟，有面團感，宮頸可見到或觸及宮頸管內的胎盤組織。(2)陰道內常有粘稠暗紅分泌物，混有血液，似不可避免流產，其區(qū)別是胚胎組織與子宮頸緊密相連，胚胎組織雖堵在宮頸管內，但進一步檢查可發(fā)現宮頸內口仍閉合，以手指插入做檢查，尤其在試圖取出頸管內組織時，可能造成大出血。第9頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四五、診斷：早期診斷較困難，常易誤診宮頸妊娠的臨床診斷標準：(1)停經一段時間后，出現陰道出血，但無急性腹痛；(2)宮頸軟，

5、不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宮體的大?。?3)胚胎完全種植在子宮頸管內；(4)宮頸內口閉，宮頸外口部分擴張。B超有助于診斷。第10頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四病理診斷的標準 (1)在胎盤著床部位一定要有宮頸腺體； (2)胎盤組織必須緊密附著在宮頸上； (3)全部或部分胎盤必須位于子宮動脈入口下，或低于子宮前腹膜反折處； (4)子宮腔內無妊娠物。第11頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四鑒別診斷宮頸妊娠應與下列疾病鑒別：1難免或不全流產：均系宮腔內妊娠，多伴有陣縮痛，胚胎組織如已排入官頸管內，則宮頸內口一定開張。妊娠物易于清除，刮出后出血

6、停止或減少，宮縮劑對止血有效。2前置胎盤：多附著在宮頸管內口以上，宮頸外口不開張，流血出現時間較晚，多在中孕期以后。3子宮頸肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋養(yǎng)細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤，應有相應癥狀和腫瘤主要特征。第12頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四治療：處理原則是盡快終止妊娠。方法：1、宮頸管妊娠流產術。(1)宮頸管搔刮術。(2)手指分離宮頸管內胎囊、蛻膜后用卵圓鉗夾出。在輸血、輸液的條件下進行。第13頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四2、保守性治療(1)髂內動脈結扎術(2)宮頸環(huán)扎術(3)子宮動脈下行支結扎術(4)宮頸管填塞術第14頁，共44頁，202

7、2年，5月20日，0點38分，星期四3、化學藥物治療：關鍵在于早期診斷，及時用藥MTX 0.5lmg/kg肌注或靜注，共用4次，隔日一次，交替使用四氫葉酸(CF)0.1m/kg以減少副作用；單次MTX 50mg肌注，不用CF；單次MTX50rng在陰道B超引導下羊膜腔內滴注第15頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四MTX作用特點：羊膜腔內注射MTX可直接殺死胚胎組織藥物濃度高，作用強HCG下降快用藥量少，療程短，全身反應輕，胚胎組織自然脫落不影響宮頸機能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化鉀，使胎心消失后給予MTX治療第16頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星

8、期四4、根治治療 無生育要求的患者，不考慮孕周，行全子宮切除術，以免失血性休克和感染。第17頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮峽部妊娠子宮峽部妊娠也稱宮頸峽部妊娠，是指孕卵種植于組織學內口以上（子宮體與子宮頸交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖學內口以下的峽部。本病可能與孕卵發(fā)育遲緩有關。它不同于宮頸妊娠，后者是指孕卵種植于組織學內口以下的宮頸粘膜，但由于兩者的著床部位毗鄰，其臨床癥狀及體征相似。因兩者管腔均狹小，故常致早期流產，臨床有停經，早期反復陰道出血，檢查時頸管也可有膨大。第18頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一旦擬診子宮峽

9、部妊娠，孕周?。撼鲅欢啵篗TX化療，胚胎凋亡后清宮；出血多：切除子宮；髂內動脈高位結扎本病確診有賴于病理檢查，及早作B超檢查可能有助本病的早期診斷，確診均以最后病理證實。第19頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四殘角子宮妊娠發(fā)病率：發(fā)生率是總妊娠的1/10萬。但國內近10年報道己具有200余例。各地均陸續(xù)見有報道。第20頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義：子宮殘角為先天發(fā)育畸形，常為一側副中腎管發(fā)育不全。殘角子宮妊娠按其有無宮腔以及是否與正常子宮相通分為三型：I型為殘角子宮宮腔與正常子宮的宮腔相通者；II型為不通者；III型為無宮腔者。一般殘

10、角子宮妊娠以 II型者多見第21頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、病因殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮內，隨之生長發(fā)育。殘角子宮妊娠的受精方式可能為：精子可進入對側輸卵管，經腹腔游走，在患側輸卵管內與卵子結合；受精卵從對側經腹腔游走到殘角子宮，此時黃體常位于與殘角子宮不相連的那側卵巢；卵子可來自同側卵巢。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、診斷殘角子宮妊娠術前診斷率低于5%，而誤診率甚高。遇人工流產無胚胎組織刮出，中孕引產失敗，晚期妊娠者對大劑量催產素引產無反應者B超MRI第23頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四

11、四、治療以手術切除殘角子宮為原則。一旦確診應將殘角子宮及其同側輸卵管切除，術中不應保留同側輸卵管，以免再次發(fā)生輸卵管妊娠。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四第25頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮角妊娠 發(fā)病率開始攀升！糾紛不斷！第26頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義子宮角妊娠是指孕卵附上在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部發(fā)育方向：向宮腔發(fā)育：宮角妊娠 向輸卵管方向發(fā)育：間質部妊娠第27頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、診斷標準腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產或陰道分娩；直視下發(fā)現

12、子宮角一側擴大，伴圓韌帶外側移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮為子宮角妊娠。第28頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四宮角妊娠因種植部位異常，孕早期易發(fā)生流產，該部血供豐宮，出血常極為活躍；當血液滲透至子宮壁時，導致子官不對稱囊性擴張，積血過多可發(fā)生破裂，病人常以腹痛，反復陰道出血或急腹癥入院。第29頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四宮角妊娠患者常在妊娠12周左右，訴有嚴重腹痛，可伴有陰道流血，子宮有不對稱性增大，如孕早期不發(fā)生流血，上述癥狀到孕中期可消失。宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠均可有包塊自該側子宮角部向外突出，但間質部妊娠的胚胎是

13、向宮腔外生長，同側圓韌帶在塊物內側。而宮角妊娠的胚胎是向宮腔內生長，同側圓韌帶常推向外側(在塊物外側)。第30頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、治療腹腔鏡下人流宮腔鏡下終止妊娠B超監(jiān)視下刮宮宮、腹腔鏡聯合下治療第31頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮壁妊娠一、定義：又稱子宮漿膜面妊娠，子宮肌壁間妊娠是受精卵在子宮壁肌層著床。生長發(fā)育，不是種植在子宮內，而是四周被子宮基層包圍。與子宮腔不通，與輸卵管管腔也不通，子宮上沒有小囊，也沒有憩室，也無先天畸形。第32頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、臨床表現患者常訴持續(xù)性腹痛，

14、伴壓痛，檢查子宮時可發(fā)現子宮上有不規(guī)則的塊狀物，如肌壁間妊娠破裂，可引起腹腔內出血，與輸卵管妊娠破裂時的急性內出血的表現相同。第33頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、診斷手術前能診斷的病例幾乎沒有，確診必須根據病理所見，底蛻膜常不全或缺如，有時伴植入性胎盤。第34頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、治療處理原則是手術清除妊娠，修補子宮。若子宮壁破損嚴重需作子宮切除術。剖腹探查腹腔鏡第35頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四剖宮產后子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率：目前我國沒有統計學報道，但是隨著剖腹產率的增高而攀升。有國外研究者通過超聲

15、檢查，發(fā)現倫敦地區(qū)CSP占妊娠數的1：1800，比預想高。第36頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義此為妊娠胚囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處，是一種少見而危險的異位妊娠。剖宮產是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤病理的一個危險因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產后子宮復舊，子宮下段恢復為正常的子宮峽部，剖宮產瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。第37頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、分類目前認為CSP有2種類型：絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。曾有報道2例CSP持續(xù)妊娠至35/38周，剖宮產出成

16、活兒，但因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術，術后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、臨床表現與其他異位妊娠一樣有停經、陰道出血、但多為無痛性陰道出血，也有患者無癥狀。隨妊娠囊增大可致子宮破裂，腹腔內出血、低血容量性休克。 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、診斷1、有剖宮產史2、停經、陰道出血、但多為無痛性陰道出血。3、血尿HCG、-HCG增高。4、B超，特別是四維彩超具有較高的診斷價值。5、MRI：是銀標準6、病理診斷和大體標本為金標準的診斷 第40頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四五、治療CSP須立即終止妊娠。1、治療目的：滅活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宮常導致難以控制的大出血，故禁忌應用。2、減少出血3、方法、藥物治療：最常用的藥物為甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序貫療法，也可大劑量化療或局部注射，最