住院患者入院護(hù)理評(píng)估單格

1、耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者住院護(hù)理評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：入科時(shí)間：1、住院方式：急診平診步行扶行輪椅平車(chē)擔(dān)架其他2、主訴：3、生命體征：T：P：次/分R：次/分BP:/mmHg4、患者神志：清醒嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷5、患者面色：正常蒼白黃染慘淡其他假牙：無(wú)固定活動(dòng)6、飲食：普食軟食半流質(zhì)流質(zhì)禁食鼻飼治療飲食請(qǐng)注明詳盡飲食7、排便：正常便秘（1次/日協(xié)助排便：無(wú)有）腹瀉（次/日）失禁造瘺其他8、排尿：正常尿失禁尿潴留排尿困難留置導(dǎo)尿其他9、患者皮膚情況：完滿外傷外傷部位：其他異常壓瘡壓瘡部位：大小：長(zhǎng)寬深/高（cm)10、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：防跌倒防墜床防壓瘡防走失其他

2、11、院外帶入管道：無(wú)有有請(qǐng)注明名稱(chēng)：12、既往史：無(wú)高血壓糖尿病高脂血癥冠芥蒂肝炎甲亢其他13、過(guò)敏史：無(wú)有詳盡過(guò)敏原14、生活自理能力（Barthel指數(shù)）：完滿自理極少部分不能夠自理部分不能夠自理完滿不能夠自理15、跌倒危險(xiǎn)峻素量化評(píng)估（Morse評(píng)分表）首次評(píng)分：分項(xiàng)目評(píng)估分值評(píng)估分?jǐn)?shù)跌倒史有25無(wú)0第二診斷有15無(wú)0家具30使用助行器手杖/手杖/步行器15無(wú)/臥床/護(hù)士協(xié)助0靜脈輸液/肝素鎖有20無(wú)0缺失20步態(tài)虛弱10正常/臥床/不能夠活動(dòng)0正確認(rèn)識(shí)自我能力(昏迷或絕對(duì)臥床）0智力狀態(tài)忘記能力有限15總分備注：1024分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人

3、群者，每周評(píng)估兩次；50分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。凡評(píng)估達(dá)到10分以上屬于跌倒危險(xiǎn)人群者必定進(jìn)行動(dòng)向評(píng)估和干預(yù)（填寫(xiě)動(dòng)向評(píng)估及干預(yù)記錄表）16、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)峻素量化評(píng)估（Braden評(píng)分表）：首次評(píng)分：分內(nèi)容感知潮濕活動(dòng)能力搬動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)攝入摩擦力和總剪切力分完非輕未持非偶很臥局偶經(jīng)完嚴(yán)輕嚴(yán)可攝攝有不潛不全常微受久常爾少床限爾常全重度重能入入存標(biāo)準(zhǔn)受在存受受受損潮潮潮潮不輪步步受受受不不適良在限危在限限限害濕濕濕濕起椅行行限限限足足當(dāng)好險(xiǎn)分?jǐn)?shù)12341234123412341234123評(píng)估分值備注：評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分

4、9分提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)馬上進(jìn)行難免壓瘡上報(bào)。18分作為展望有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分18分應(yīng)采用壓瘡預(yù)防措施（填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄表）；已發(fā)生壓瘡者（填寫(xiě)壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄表）。17、難過(guò)評(píng)預(yù)計(jì)表難過(guò)部位：面部表情難過(guò)量表0246810沒(méi)有難過(guò)輕度難過(guò)中度難過(guò)重度難過(guò)難過(guò)特別嚴(yán)重激烈難過(guò)文字描述評(píng)定量表（VDS）沒(méi)有難過(guò)輕度難過(guò)中度難過(guò)重度難過(guò)難過(guò)特別嚴(yán)重激烈難過(guò)難過(guò)程度：沒(méi)有難過(guò)輕度難過(guò)中度難過(guò)重度難過(guò)難過(guò)特別嚴(yán)重激烈難過(guò)備注：對(duì)意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言溝通阻擋的患者采用VDS文字評(píng)定量表；對(duì)病情較重、語(yǔ)言表達(dá)困難的患者采用Wong-Banker面部表情量表。評(píng)估患者有難過(guò)時(shí)，需填寫(xiě)難過(guò)部位

5、，中度難過(guò)時(shí)應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生辦理。18、患者自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）分序項(xiàng)完滿需部分需極大完滿序項(xiàng)號(hào)目獨(dú)立幫助幫助依賴評(píng)分目號(hào)1進(jìn)食10506控制小便2洗浴507入廁3修飾508床椅轉(zhuǎn)移4穿衣10509平川行走5控制105010上下大便樓梯首次評(píng)分：完滿需部分需極大完滿獨(dú)立幫助幫助評(píng)分依賴105010501510501510501050患者及家屬簽字與病人關(guān)系評(píng)估日期及時(shí)間評(píng)估護(hù)士審察者耀州區(qū)人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理記錄表（動(dòng)向評(píng)估及干預(yù)記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：一、跌倒防范護(hù)理干預(yù)措施（依照病人的情況選擇或補(bǔ)充）1.保障環(huán)境安全：A.幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；B.保持病房齊整無(wú)阻擋

6、物，光輝光明；C.病床剎車(chē)固定好；D.床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及；E.夜間時(shí)開(kāi)啟夜燈；F.協(xié)助患者平常生活所需；G.地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。2.給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)：A.教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備；B.教會(huì)患者正確起坐方法；C.指導(dǎo)患者排便/排尿；D.指導(dǎo)患者正確服藥；E.指導(dǎo)患者穿著酣暢鞋襪（防范穿拖鞋、膠底等易以致跌倒的鞋）；F.見(jiàn)告有中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者24h留陪伴；G.床頭卡掛防跌倒警示牌。3.親近觀察病情。4.評(píng)估結(jié)果見(jiàn)告護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生。5.其他二、跌倒防范動(dòng)向評(píng)估及護(hù)理防范記錄評(píng)估Morse評(píng)分干預(yù)計(jì)劃及措施簽名日期（各項(xiàng)目分及總和）注：1024分

7、：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次；50分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。依照評(píng)估結(jié)果選擇合適的防范措施，并將措施相應(yīng)的序號(hào)記錄在表格中如“1A”,如有新增措施則選擇“5”，并在橫線上寫(xiě)明詳盡措施。第頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：壓瘡預(yù)防及治療措施：（依照病人的情況選擇或補(bǔ)充）：A保持床鋪和衣褲干凈、干燥、酣暢，污染后及時(shí)更換E恩賜減壓用具B保持皮膚干凈、干燥、及時(shí)沖刷F局部貼透明貼C準(zhǔn)時(shí)翻身G加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采用合適的營(yíng)養(yǎng)支持措施D恩賜氣墊床評(píng)估Braden評(píng)分H其他干預(yù)計(jì)劃及措施護(hù)士簽字日期各項(xiàng)目分及總

8、分評(píng)分評(píng)估頻率：1518分提示輕度危險(xiǎn)，每2周祥面評(píng)估一次；1314分提示中度危險(xiǎn)，每周祥面評(píng)估一次；1012分提示高度危險(xiǎn)，每3天全面評(píng)估一次；9分以下提示極度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。出院或轉(zhuǎn)科日期：年月日種類(lèi)：轉(zhuǎn)科出院死亡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生未發(fā)生院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化第頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：難免壓瘡申報(bào)：是否壓瘡種類(lèi)：住院前發(fā)生院內(nèi)發(fā)生（日期及時(shí)間）壓瘡治療收效評(píng)估表（PUSH表）長(zhǎng)寬01234502221222326789104282122242242溢出物量0123無(wú)少量中量大量組織種類(lèi)01234創(chuàng)面完滿創(chuàng)面

9、已有再生創(chuàng)面干燥，有組織破壞、有壞死組織愈合上皮形成再生肉芽組織溢出物總分注意：1.用厘米尺測(cè)量創(chuàng)面的長(zhǎng)與寬，二者相乘就獲取它的表面積（平方厘米）?！伴L(zhǎng)”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑，而“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬的距離。溢出物量：移去敷料后馬上評(píng)估溢出量。24小時(shí)溢出量5ml為少量，5-10ml為中量，10ml為大量。（一塊2026cm無(wú)菌網(wǎng)眼紗布的飽和吸取量大體15ml）。組織種類(lèi)：依照傷口組織生長(zhǎng)種類(lèi)分類(lèi)。壓瘡預(yù)防及治療措施：（依照病人的情況選擇或補(bǔ)充）：得分:得分:得分:A保持床鋪和衣褲干凈、干燥、酣暢，污染后及時(shí)更換F局部貼透明貼B保持皮膚干凈、干燥、及時(shí)沖刷G局部創(chuàng)面貼壓瘡貼C準(zhǔn)時(shí)翻身

10、H局部傷口按外科換藥辦理D恩賜氣墊床I加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采用合適的營(yíng)養(yǎng)支持措施E恩賜減壓用具J其他評(píng)估日期溢出組織PUSH干預(yù)計(jì)劃及措施簽名長(zhǎng)寬種類(lèi)部位液量總分注：壓瘡發(fā)生首次評(píng)估、干預(yù)措施以及后續(xù)動(dòng)向變化的護(hù)患溝通記錄于“干預(yù)計(jì)劃及措施”欄內(nèi)?；颊呒凹覍俸炞峙c患者關(guān)系評(píng)估護(hù)士簽字護(hù)士長(zhǎng)簽字第頁(yè)表三續(xù)評(píng)估日期溢出組織PUSH干預(yù)計(jì)劃及措施簽名長(zhǎng)寬種類(lèi)部位液量總分出院日期：年月日種類(lèi)：出院死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化第頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表科室：申報(bào)日期：住院床號(hào)姓名性別年齡號(hào)診斷申報(bào)人主要病情：當(dāng)前皮膚情況：申報(bào)難免壓瘡必定吻合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭

11、病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲),項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：,昏迷等清蛋白),偏癱,30g/L,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不牢固等極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等。21?必備條件?強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是否)造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷(是心力衰竭(是偏癱(是骨盆骨折(是否)否)否)否)重要臟器功能衰竭(是呼吸衰竭(是否高位截癱(是否生命體征不牢固(是)否)否)其他：2?可選擇條件高齡(70歲)(是否)白蛋白30g/L(是否)極度消瘦(是否)高度水腫(是否)大小便失禁(是否)其他：申報(bào)原因：吻合難免壓瘡申報(bào)的必備條件?，吻合可選擇條件當(dāng)前護(hù)理措施：保持床

12、單元和衣褲干凈、干燥、酣暢，污染后及時(shí)更換保持皮膚干凈干燥準(zhǔn)時(shí)翻身，防范連續(xù)受壓臥氣墊床恩賜減壓裝置營(yíng)養(yǎng)支持其他：皮膚情況有可否見(jiàn)告家屬：是否家屬簽字：?申報(bào)日期：?護(hù)士長(zhǎng)簽字：?壓瘡管理小組建議：吻合難免壓瘡申報(bào)的必備條件(是否),吻合可選擇條件中的第條,請(qǐng)務(wù)必落實(shí)好壓瘡防范措施。壓瘡管理小組成員簽字：護(hù)理部簽字：?日期：?難免壓瘡可否發(fā)生：是否壓瘡描述（包括發(fā)生時(shí)間、部位、面積、分期）：責(zé)任護(hù)士：?護(hù)士長(zhǎng)：?日期：?壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化出院日期：?耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者自理能力評(píng)定表科室：床號(hào)：姓名：序項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值序項(xiàng)目號(hào)號(hào)需極大幫助或完滿依賴他人01進(jìn)食需部分幫助57入廁可獨(dú)立

13、進(jìn)食102洗浴在洗浴過(guò)程中需他人幫助0準(zhǔn)備好洗浴水后，可自己獨(dú)立完成5床椅8需他人幫助0轉(zhuǎn)移3修飾可自己獨(dú)立完成5需極大幫助或完滿依賴他人04穿衣需部分幫助59平川可獨(dú)立完成10行走控制完滿失控05有時(shí)失控5大便上下可控制大便1010樓梯完滿失控0控制6有時(shí)失控5小便可控制小便10住院號(hào)：內(nèi)容分值需極大幫助或完滿依賴他人。0需部分幫助5可獨(dú)立完成10完滿依賴他人0需極大幫助5需部分幫助10可獨(dú)立完成15完滿依賴他人0需極大幫助5需部分幫助10可獨(dú)立在平川上行走45m15需極大幫助或完滿依賴他人0需部分幫助5可獨(dú)立上下樓梯10自理能力分級(jí)表自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40分完滿不能夠自理、全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分部分不能夠自理、大部分需他人照護(hù)輕度依賴