中醫(yī)體質(zhì)辨識記錄表

1、精選文檔老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：編號：-沒有極少有時常常老是請依據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。(根本不/素來(有一點/有時)(有些/少量時間)(相當(dāng)/多半時間)(特別/每日)沒有)(1)您精力充分嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您簡單疲備嗎？（能否略微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感覺累）12345(3)您簡單氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感覺郁郁寡歡、情緒低落嗎?（指心情不快樂，情緒低落）12345(6)您簡單精神緊張、憂慮不安嗎?（指遇事能否心情緊張）12345(7)您由于生活狀態(tài)改變而感覺孤

2、單、失意嗎？12345(8)您簡單感覺懼怕或遇到驚嚇嗎?12345(9)您感覺身體超重不輕松嗎?(感覺身體深重)12345BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）(BMI24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因四周溫度低或穿的少致使的手腳發(fā)冷）12345您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345您比一般人耐受不了嚴(yán)寒嗎？（指比他人簡單懼怕冬季或是夏季的冷空調(diào)、風(fēng)扇等）12345(14)您簡單患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）12345一年2次一年感冒2-

3、4次一年感冒5-6次一年8次以上每個月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您簡單過敏(對藥物、食品、氣味、花粉或在季節(jié)交替、天氣變化時)嗎?12345素來沒有一年1、2次一年3、4次一年5、6次均有過敏.您的皮膚簡單起蕁麻疹嗎?(包含風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的狀況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的狀況）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃事后皮膚的反響）您皮膚或口唇干嗎?您有肢體麻痹或固定部位悲傷的感覺嗎？您面部或鼻部有油膩感或許油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）

4、您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？您感覺口干咽燥、總想喝水嗎？您感覺口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）您吃(喝)涼的東西會感覺不快樂或許怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜愛吃涼的食品，或吃了涼的食品后會不快樂）您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便簡單粘在馬桶或便坑壁上)您簡單大便干燥嗎?您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（可由檢查員察看后填寫）您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由檢查員協(xié)助察看后填寫）精選文檔1234512345123451234512345123451234512345123451234512345腹圍105cm1234

5、512345123451234512345體質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平易質(zhì)種類體質(zhì)1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分2是2是2是2是2是2是2是2是2是鑒識3偏向是3偏向是3偏向是3偏向是3偏向是3偏向是3偏向是3偏向是3基本是1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝1情志調(diào)攝中醫(yī)2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治2飲食調(diào)治3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝3起居調(diào)攝藥保4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健4運動保健健指5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健