齊魯醫(yī)學(xué)B1雙臨床路徑管理國內(nèi)外現(xiàn)狀

1、 臨床路徑管理國內(nèi)外現(xiàn)狀（簡介）2021/9/291臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬人行動”Institute for Healthcare Improvement美國衛(wèi)生服務(wù)改進研究所JCAHO美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會Joint Commission International美國聯(lián)合委員會國際部The American Medical Association美國醫(yī)學(xué)會The American Nurses Association美國護士協(xié)會2021/9/292臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000 Live

2、s Campaign）該行動的目標(biāo)是要通過6項措施減少死亡100000人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 該行動實際減少死亡122342人！2021/9/293臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”建立快速反應(yīng)團隊（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時或應(yīng)護士的要求隨叫隨到，及時處理（團隊值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級別的醫(yī)護人員指揮現(xiàn)場搶救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)

3、的診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. 通過加強合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.2021/9/294臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。 P

4、revent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通過有效實施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.2021/9/295臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的

5、相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機相關(guān)肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /

6、IHI/programs Campaign 2021/9/296臨床路徑管理國際現(xiàn)狀利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“臨床診療指南”（clinical practice guidelines），特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程” （ standardizing clinical care processes），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（ JCI ）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評價標(biāo)準(zhǔn)” JCI s Qua

7、lity and Patient Safety Standards2021/9/297臨床路徑管理國內(nèi)現(xiàn)狀臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進2021/9/298臨床路徑 交通路標(biāo)2021/9/299臨床路徑概念臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”。問題：“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診

8、斷與單一診斷”臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效。2021/9/2910臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個過程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。2021/9/2911臨床路徑的目標(biāo)與價值通過對診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：確保患者

9、在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)（北大醫(yī)院“非法行醫(yī)事件”）。持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率。實現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。2021/9/2912如何選擇實施臨床路徑管理的病種重點病種重點病種是指國際權(quán)威機構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。2021/9/2913如何制定臨床路徑參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種的臨床路 徑

10、，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點醫(yī) 院具體實施的臨床路徑”。 可以選擇病種（不必局限在“試點病種”）、可以調(diào)整“進入路徑病例”（急性闌尾炎）、可以修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評估、重點醫(yī)囑、住院時間）2021/9/2914如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補術(shù)；針對同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對不同病理診斷結(jié)果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是

11、指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。2021/9/2915如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個體的知識與經(jīng)驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。2021/9/2916如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床

12、路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發(fā)生的變異、實施的結(jié)果進行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項目”“底線”“增加的原因”2021/9/2917如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發(fā)生的變異、以及實施結(jié)果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識”，即經(jīng)過修正和完善的“臨床路徑”?！凹堎|(zhì)病歷”與臨床路徑的實施?！凹堎|(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”。2021/9/2918如何實施

13、臨床路徑例如，對重癥監(jiān)護室患者拔管配合的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前溝通。對重返手術(shù)室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)止血。對皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對顱腦手術(shù)病人醫(yī)院感染分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)前洗手。 2021/9/29192009年路徑變異分析（南京一附院）2021/9/2920技術(shù)路線 認(rèn) 真 閱 讀 病 歷，進 行 分 析 整 理確定、理解各“關(guān)鍵病種”診療流程現(xiàn)狀現(xiàn)場觀察專家訪談確定各重點病種“臨床路徑” 借鑒已有研究數(shù)據(jù)分析循證醫(yī)學(xué)專家咨詢 臨床路徑的實施、監(jiān)測 評價“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進行修改完善2021/9/2921如何實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率的持續(xù)改進。 “組織顯性知識”升華的

14、循環(huán)，對于持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI2021/9/2922臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的“患者版”2021/9/2923臨床路徑實施效果的評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全 例如三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)住院死亡類指標(biāo)；非計劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)。 醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)費用2021/9/2924醫(yī)療服務(wù)模型（Donabedian,1980） 2021/9/2925臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進評審/認(rèn)證（注重結(jié)構(gòu)與過程醫(yī)療質(zhì)量保障體系） Accredit

15、ation / Certification診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理 Standardized Management for Process of Medical Care醫(yī)療服務(wù)臨床指標(biāo)監(jiān)測與管理系統(tǒng) Clinical Outcome Supervision Systems病人體驗與滿意監(jiān)測與管理系統(tǒng) Patient Satisfaction Supervision Systems2021/9/2926臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測對于改善醫(yī)療服務(wù)具有十分重要的意義。因為只有通過對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的有效監(jiān)測，才能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其原因，才能做到有的放

16、矢地持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的過程。2021/9/2927臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的基本程序定期監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量 對發(fā)現(xiàn)的問題進行“根因分析”（Root Cause Analysis） 針對導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的“共同原因”（Common Causes）制定與實施干預(yù)方案 評價干預(yù)方案實施效果定期監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量2021/9/2928如何激勵員工付費制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費）醫(yī)院評審（三級甲等醫(yī)院的門檻）培訓(xùn)與溝通效果激勵一流醫(yī)院2021/9/2929質(zhì)量、安全、成本、整體績效 好醫(yī)院的標(biāo)志休戚與共Wilson: What is good for the Country is

17、 good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國防部長聽證會質(zhì)量、安全、成本、整體績效結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本和改善醫(yī)院整體績效提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和 科學(xué)方法。戴明博士：每天進步1%。2021/9/2930陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫(yī)已經(jīng)不符合時代的要求，帶來很多負(fù)面的機制，要及時地改。 第二，我們公共

18、財政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應(yīng)該有一個全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。2021/9/2931陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫(yī)院的治理機構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很

19、重要的。第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。2021/9/2932陳竺部長談公立醫(yī)院改革 （來源：CCTV4中國新聞）第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性。其實結(jié)合國際上的先進經(jīng)驗，我們也做了探索，就是規(guī)范診療活動的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的概念引進去，就是我們的標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花

20、比較少的錢，做比較好的事。這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步實現(xiàn)按照病種付費。2021/9/2933重點病種利用“主次因素圖分析技術(shù)” （Pareto Diagram Analyses）對某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費用進行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人

21、數(shù)為出院病人總數(shù)的59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。2021/9/2934同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)的59.97%。 2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%（21418例/38605例）疾病種類例數(shù)占住院病人總數(shù)的百分比陳舊性視網(wǎng)膜脫離131817.33老年性白內(nèi)障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血748 9.83白內(nèi)障489 6.

22、432021/9/2935循證醫(yī)學(xué)“正確運用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟、社會背景，結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結(jié)果與持續(xù)改進的過程。2021/9/2936the “Central Line Bundle”1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒劑消毒皮膚；4 避開主動脈血管；5 盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時在24小時內(nèi)及時移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20/1000使用日降低到9/

23、1000使用日。2021/9/2937醫(yī)院感染與醫(yī)療費用宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費 2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院費醫(yī)院感染組23.0天28779元對照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見中國醫(yī)院管理第29卷 第五期（總第334期）2009年5月2021/9/2938醫(yī)院感染與醫(yī)療費用第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3

24、089-5038美元的額外費用。國內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。2021/9/2939臨床路徑的價值醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的頭等大事。臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的根本性措施之一。臨床路徑與控制醫(yī)療服務(wù)費用。美國控制醫(yī)療費用：診斷相關(guān)組+臨床路徑衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務(wù)費用？復(fù)興醫(yī)院院長關(guān)于“24小時重返重癥監(jiān)護室”的言論證實其文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的能力確實不行。2021/9/2940診斷相關(guān)組Diagnosis Related Groups, DRG 診斷相關(guān)組是一種應(yīng)用非常廣泛的“病例組合系統(tǒng)”（Case-mix Sy

25、stem）。其主要特點是綜合考慮診斷、手術(shù)處置、并發(fā)癥/伴隨疾病、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等因素，將一萬多個ICD編碼歸組到數(shù)百個DRG組，使組內(nèi)病例具有相似的臨床特征和資源消耗。診斷相關(guān)組與其它病例組合系統(tǒng)一樣，以“標(biāo)準(zhǔn)化”和提高“可比性”為目標(biāo)。臨床路徑：降低醫(yī)療費用和縮短住院時間是實施“臨床路徑”的必然結(jié)果（持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率）。 2021/9/2941解讀臨床路徑管理試點:讓醫(yī)院診療過程有路可循陳明立2010-12-01 12:52:59來源：科技日報 0發(fā)送給好友 要 點 啟動臨床路徑管理 控制醫(yī)療費用2009年12月衛(wèi)生部頒布臨床路徑管理試點工作方案

26、(以下簡稱工作方案)，將臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點工作的核心內(nèi)容之一。工作方案強調(diào)堅持“以人為本”，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。自從2009年實施臨床路徑試點工作以來，衛(wèi)生部下發(fā)了22個專業(yè)、112個病例的臨床路徑，確定了23個省市110家醫(yī)院作為衛(wèi)生部直接聯(lián)系的臨床路徑管理的試點醫(yī)院。經(jīng)過努力，“臨床路徑管理對提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療費用的效果日益顯現(xiàn)”，衛(wèi)生部的發(fā)言人表示，以老年性白內(nèi)障手術(shù)為例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均費用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.

27、6元。其中費用降幅最明顯的醫(yī)院住院費用由7526下降到5012元，降幅達(dá)到33.4%。什么是臨床路徑？“國際上臨床路徑管理在醫(yī)療機構(gòu)的最初應(yīng)用，正是為了醫(yī)療質(zhì)量控制、提高效率和控制醫(yī)療費用的過快增長。”北京大學(xué)人民醫(yī)院的院長王杉介紹說。簡單地說，臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的醫(yī)護計劃，其中規(guī)定了檢查治療的項目、順序和時限，使得大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者，從入院到出院都能依照流程接受照顧?！芭R床路徑實際上是個方法學(xué)，具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。”王杉解釋說，在我們目前醫(yī)療技術(shù)水平、裝備水平和管理水平還不能達(dá)到均一的時候，每個醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有條件，總結(jié)長期積累下來的臨床經(jīng)驗

28、，提取出一個最基本的治療方案，作為診療規(guī)范化的依據(jù)，醫(yī)生將這個流程作為指南，結(jié)合自身的從醫(yī)經(jīng)驗、病人的具體情況，確保病人在正確的時間正確的地點得到正確的治療。臨床路徑不是流水線操作“但是，這絕不是僵化的處理。”王杉強調(diào)說，臨床路徑管理不是要限制醫(yī)生的診療行為，不是要求每位醫(yī)生對每位患相同疾病的患者做完全相同的治療，而是以一個大家可以接受的標(biāo)準(zhǔn)來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費，同時提高質(zhì)量和安全。衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處焦雅輝處長也格外強調(diào)說“病人不是機器，不可能完全像流水線一樣一成不變?！薄皩嶋H上，臨床路徑中有一個底線概念。”衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家組的馬謝民教授解釋說，“為了確保質(zhì)量，確保安

29、全，有些診療是必須做的。例如某家醫(yī)院的膽囊炎手術(shù)路徑，所有患者在入院的當(dāng)天都必須完成八項檢查，這是底線。還可以根據(jù)病情增加，比如某個患者有糖尿病就可以增加一個尿糖檢查?！痹隈R謝民看來，臨床路徑管理與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，最大的區(qū)別就在于可以跟蹤增加的醫(yī)療行為。臨床路徑有變異這種與原定路徑不一致的偏差就是變異?！俺霈F(xiàn)變異的原因很多，”馬謝民介紹說，臨床路徑制定的不合理、疾病診斷、患者意愿以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等等都可能導(dǎo)致變異。“變異是臨床路徑的價值體現(xiàn)?！狈治鲎儺惖脑?，采取相應(yīng)干預(yù)措施，才能實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。北京大學(xué)人民醫(yī)院外科教研室姜可偉副主任表示，臨床路徑是需要動態(tài)修訂的，通過對臨

30、床數(shù)據(jù)的梳理、挖掘和檢測，才能獲得更好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而不斷完善和修訂現(xiàn)行的診療指南。 動 因 與新一輪醫(yī)改需求不謀而合實際上從上世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)很多醫(yī)院就開始探索臨床路徑管理模式了。北京協(xié)和醫(yī)院、北京三院在本世紀(jì)初建立了若干病種的臨床路徑管理，就取得了減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用的明顯效果。那么，是什么原因讓臨床路徑管理在近期備受矚目，并成為公立醫(yī)院改革試點工作的核心內(nèi)容之一呢？北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長路明認(rèn)為，臨床路徑本身是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要組成部分，同時，隨著我國信息化建設(shè)的發(fā)展，推行臨床路徑管理的時機日趨成熟。國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009

31、2011年)明確要求“公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心”，“規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)”。而作為利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的臨床路徑管理，它的價值就在于通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，減少治療流程中的變異，指導(dǎo)醫(yī)生臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和安全。顯然，臨床路徑的優(yōu)勢以及可行性與新一輪醫(yī)改需求不謀而合。為支付方式的改革作準(zhǔn)備“除了保障患者得到及時的、合理的、科學(xué)的治療，臨床路徑管理還是支付制度改革的基礎(chǔ)，”王杉強調(diào)說，“這是更深層次的意義?！眰鹘y(tǒng)的醫(yī)療支付方式是“按項目收費”，

32、這導(dǎo)致醫(yī)生開“大藥方”，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍。DRG支付方式即按病種付費，也就是事先確立每種疾病應(yīng)付的金額，患者在接受治療前根據(jù)疾病診斷的結(jié)果支付相應(yīng)的定額。王杉認(rèn)為，“實現(xiàn)DRG有兩個基本前提，第一必須有臨床路徑，第二要有醫(yī)療質(zhì)量的評價體系”。北京大學(xué)人民醫(yī)院啟動臨床路徑管理的最初原因就是為DRG支付方式作前期準(zhǔn)備。2009年12月醫(yī)院開始正式推行臨床路徑，2010年5月受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路勁電子化管理示范項目建設(shè)試點工作。加強醫(yī)院內(nèi)部管理“從醫(yī)院的角度看，臨床路徑可以加強醫(yī)院的內(nèi)部管理?！蓖跎挤治稣f，臨床路徑是一個團隊式的診療方案，在制定、實施和改善過程中，都涉及多個部門、多個醫(yī)務(wù)人員

33、，在什么時間做什么、怎么做、達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要，例如，一個腫瘤患者入院第一天可能需要完成多項檢查，第二天實施手術(shù)。這就需要協(xié)調(diào)好各部門、人員的合作和交流，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。因此，臨床路徑的實施對醫(yī)院管理的計劃、組織、指揮、監(jiān)控、評價等功能提出了更高的要求，從而促進醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理。2021/9/2942 前 提 大型醫(yī)院信息化建設(shè)的成熟“醫(yī)院先進的信息化建設(shè)對臨床路徑管理非常重要?！蓖跎紡娬{(diào)，“紙質(zhì)版的臨床路徑至少有八九張表，需要醫(yī)師、護士填報的內(nèi)容繁多，而且監(jiān)督起來耗時耗力，對變異的收集、分析滯后，難以及時評價和改善路徑?！泵鎸χT多的瓶頸和挑戰(zhàn)，人民醫(yī)院充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)

34、，經(jīng)過5個月的實踐和努力，探索出一套符合醫(yī)院實情的臨床路徑電子化管理模式。王杉強調(diào)，信息化手段一方面實現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理，不僅避免了繁重的文書填寫工作，還可以自動積累數(shù)據(jù)，實時收集和分析變異，及時監(jiān)控和評價醫(yī)療行為，從而大大提高臨床路徑的實施效率。另一方面利用信息化手段可以優(yōu)化配置醫(yī)院有限的資源，例如提高大型設(shè)備的利用率，發(fā)揮醫(yī)院最大的效率。王杉總結(jié)說，醫(yī)院日臻成熟和完善的臨床信息化系統(tǒng)對臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐，對成功實施、推廣臨床路徑起著關(guān)鍵作用。 進 展 試點工作成效多根據(jù)工作方案的實施計劃，衛(wèi)生部于2010年10月、11月對試點醫(yī)院的工作進行了初步評估，并總結(jié)了取得的初步成果，表現(xiàn)為：北大人民醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、深圳市南山醫(yī)院等多家試點醫(yī)院建立了臨床路徑電子化系統(tǒng)，進入路徑管理的患者數(shù)量顯著增多，僅北京11家試點醫(yī)院就有19個專業(yè)、80個病種、4664例病例進入路徑；在保障醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療費用的同時，濟寧醫(yī)學(xué)院、陜西省人民醫(yī)院等試點醫(yī)院還建立了圖文并茂的患者版臨床路徑，通過簡潔易懂的介紹，讓患者明白每天應(yīng)該做些什么，增強患者配合治療的主動性，從而提高了患者滿意度并改善了醫(yī)患關(guān)系。 瓶 頸 信息化程度低據(jù)衛(wèi)生部消息，臨床路徑管理是近期內(nèi)要加快推進的重點工作之一，今年年底之前還將再下發(fā)100個病種的路徑，預(yù)計明年在全國三級醫(yī)院推