急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

1、附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1. 在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；進(jìn)行院前急救處理；3. 預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時(shí)間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；到達(dá)后 10 分鐘內(nèi)完成院前卒中評分；5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時(shí)間，必要時(shí)可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道

2、給予生理鹽水等；優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系1統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間及患者基本信息，為預(yù)約 CT 、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核要點(diǎn)?；颊吆艚兄良本认到y(tǒng)接聽電話的時(shí)間；急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間；患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；院前卒中評分、最后看起來正常時(shí)間記錄完成的比例， 10 分鐘內(nèi)完成；送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具

3、備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；確認(rèn) / 排除卒中診斷；及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救2信息；2. 到院后急診接診醫(yī)師10 分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時(shí)間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT ; 立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。疑似卒中患者就診途徑及比例；急診接診到頭顱 CT 報(bào)告時(shí)間，及頭顱 CT25 分鐘

4、的 比例；急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 35 分鐘的比例；4. 卒中小組到達(dá)時(shí)間，及卒中小組到達(dá)時(shí)間10 分鐘的比例；平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間；急診室救治時(shí)間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1. 確認(rèn) / 排除卒中診斷；3及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)。完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；到院后急診接診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時(shí)間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT ; 保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3.結(jié)合頭顱結(jié)果： CT 及病史提

5、示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價(jià)；CT 提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT 等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4. 其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。疑似卒中患者就診途徑及比例；急診接診到頭顱 CT 報(bào)告時(shí)間，及頭顱 CT1 5；48 小時(shí) 內(nèi)接受過肝素治療（AFIT 超出正常范圍） ；血小板計(jì)數(shù)低于 100 X 109/ L, 血糖 180 mmHg 或舒張壓100 mmHg 妊娠；不合作。（三）考核指標(biāo)：靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)的比例。七、靜脈

6、溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1. 確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA ）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（ 2） rt-PA 使用劑量為0.9mg/kg ，最大劑量為90mg 。 根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10在注射器內(nèi)混勻，1 分鐘內(nèi)推注。將剩余的90混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1 小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9% 生理鹽水沖管。監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。1）測血壓 q15 分鐘 X 2 小時(shí)，其后 q60 分鐘 X 22 小 時(shí)（或 q30 分鐘 X

7、 6 小時(shí)，其后 q60 分鐘 X 16 小時(shí)）；2）測脈搏和呼吸 q1 小時(shí) X 12 小時(shí)，其后 q2 小時(shí) X9小時(shí)；3）神經(jīng)功能評分 q1 小時(shí) X 6 小時(shí)，其后 q3 小時(shí) X 18 小時(shí)；4） 24 小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；5）溶栓前將血壓控制至 185/110mmH 以下，靜脈給予rt-PA 之后至少最初24 小時(shí)內(nèi)維持血壓低于185/100mmHg ； 如果發(fā)現(xiàn) 2 次或持續(xù)性收縮壓185mmH 或舒張壓 110mmH （血壓檢查間隔至少10 分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2 分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于 I 度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率50 次

8、/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍185/110mmHg可每10-15 分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150m? 也可給予烏拉地爾25mg 緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍 185/110mmHg可重復(fù)給藥（間隔至少為 5 分鐘），最大總劑量不超過50m? 在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列方法配制，通常將 250mg 烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10的葡萄糖、5% 的果糖或含0.9 的氯化鈉的右旋糖苷40； 如用輸液泵，將20ml注射液（ =烏拉地爾）加入輸液泵中

9、，再稀釋100mg至 50ml 。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml 烏 拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度10可達(dá) 2mg/ 分，維持給藥速度為9mg/ 小時(shí)。 如果初始血壓230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患?，或初始舒張?40mmHg 貝以 0.5 ?/kg/ 分 鐘開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá) 10 pg/kg/ 分鐘，以控制血壓 7.8mmol/L ) 與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在 7.8-10.3mmol/L ，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過 11.1mmol/L 時(shí)推薦給予胰島素治療。7

10、. 不可合并的藥物：24 小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24 小時(shí)后重復(fù)CT/MRI 沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和 /或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。118. 溶栓后病情加重處理：溶栓后24 小時(shí)內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無癥狀性顱內(nèi)出血（sICH ），影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24 小時(shí)常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療，對于 sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因

11、，采取針對性的干預(yù)，對于大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。9.急性缺血性卒中rt-PA 靜脈溶栓治療劑量（見下表）急性缺血性腦卒中rt-PA 靜脈溶栓治療劑量表體重 （ kg）用量先 10% 靜推后 90% 靜注(0.9mg/kg)(mg=ml)(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.83124439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944

12、.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.27

13、1368697071727374757677787980818283848586878889909161.206.1262.106.2163.006.3063.906.3964.806.4865.706.5766.606.6667.506.7568.406.8469.306.9370.207.0271.107.1172.007.2072.907.2973.807.3874.707.4775.607.5676.507.6577.407.7478.307.8379.207.9280.108.0181.008.1081.908.1955.0855.8956.7057.5158.3259.1359.9

14、460.7561.5662.3763.1863.9964.8065.6166.4267.2368.0468.8569.6670.4771.2872.0972.9073.71149282.808.289383.708.379484.608.469585.508.559686.408.649787.308.739888.208.829989.108.9110090.009.00急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清單普通設(shè)備藥物輸液泵rt-PA50mg輸液針（ 2-8C 冰箱）采血針rt-PA20mg注射器（ 2-8 C 冰箱）酒精棉球降壓藥（拉貝洛止血帶爾、烏拉地爾、試管硝普鈉、尼膜同血培養(yǎng)載玻片

15、等）尿妊娠試劑盒擴(kuò)容藥（低分子血壓計(jì)右旋糖酐等）手電筒肝素74.5275.3376.1476.9577.7678.5779.3880.1981.00文件溶栓治療路徑溶栓治療流程圖溶栓知情同意書溶栓操作規(guī)程N(yùn)IHSS/BI/mRS等量表癥狀性出血后配血申請單溶栓化驗(yàn)單組套rt-PA 溶栓劑量表卒中小組 /影像等相15扣診錘波立維 /阿司匹關(guān)科室電話號碼本聽診器林計(jì)算器急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治療目標(biāo)時(shí)間項(xiàng)目時(shí) 間門一急診醫(yī)生接診10 分鐘門一急診 CT 掃描25 分鐘門一讀 CT45 分鐘門一 rt-PA 溶栓治療開始60 分鐘（三）考核指標(biāo)溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；D2N

16、 時(shí)間， D2NV60 分鐘的比例；溶栓后不同類型顱內(nèi)出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（一）目標(biāo)。分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；分析不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；改進(jìn)流程以提高早期靜脈溶栓治療率。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行早期靜脈溶栓治療的原因；不可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫：確認(rèn)患者發(fā)病，16就診時(shí)間和未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行靜脈溶栓醫(yī)院的原因；統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進(jìn)。（三）考核指標(biāo)。1. 可行靜脈溶栓醫(yī)院未行早期靜脈溶栓治療的比例及原因；2. 不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例及原因。上述 8 項(xiàng)

17、流程如下圖。17急性腦卒中患者醫(yī)療救治流程圖1卒中樣癥狀發(fā)作撥打急救電話，救或自行到 護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)醫(yī)院1可行靜脈溶: 栓醫(yī)院未具有靜脈溶栓能力的醫(yī)院急診科實(shí)線，具備靜脈溶栓醫(yī)院的處理流程虛線，未具備靜脈溶栓醫(yī)院的處理流程18流程圖注釋： 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程 具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 不具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 卒中小組評估流程 出血性卒中處理流程 靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 靜脈溶栓流程 分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因英文注釋rt-PA ： 重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前治療急性缺血性卒中最有效的藥物，時(shí)間窗內(nèi)靜脈rt-PA 溶栓是唯被證實(shí)可以減少急性缺血性卒中患者致殘率的治療方法。CT : 計(jì)算機(jī)斷層掃描