急性闌尾炎臨床路徑

1、急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10 ：K35 ） K35.902 行闌尾切除術（ ICD9CM-3 ： 47.1 ）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術前檢查，B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結石等；腹部立位X 光片除 外上消化道穿孔

2、、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術治療；2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等）， 要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為 6? 8 天。五） 進入路徑標準。第一診斷符合急性闌尾炎；有手術適應證，無手術禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）， 也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。六） 術前準

3、備（術前評估）入院第1 天，所必須的檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、生化組合；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；B 超（闌尾區(qū)探查） ；其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。七） 抗菌藥物選擇與使用時機。按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）選擇用藥；使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭1孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴重程度決定是否聯(lián)合使用抗生素；抗生素使用時間 57 天，根據(jù)病情而定；（八）手術日為住院當天。麻醉方式：

4、連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術后標本送病理檢查。實驗室檢查： 術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后第二天評估。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十）術后住院恢復57 天。術后回病房平臥 6 小時，繼續(xù)補液抗炎治療；術后 6 小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；術后 2 3 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；術后復查血常規(guī)。2（十一）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復正常飲食；32.3.體溫正常，腹部無陽性體

5、征，相關實驗室檢查結果基本正常;切口愈合良好（可在門診拆線）。（十二）有無變異及原因分析。需排除的情況：1?闌尾周圍膿腫形成者；2. 手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（ ICD10 : K35 ）行急診闌尾切除術ICD9CM-3 : 47.1 ）患者姓名：_ 性別：年齡：門診號：_ 住院號 : _住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 6? 8 天住院第 3 天（術后第 2 時間住院第 1 天（急診

6、手術）住院第2 天（術后第 1 天）天）4詢問病史，體格檢查上級醫(yī)師查房書寫病歷主上級醫(yī)師、術者查房匯總輔助檢查結果制定治療方案要完善相關檢查和術前準備完成術后第 1 天病程交代病情、簽署手術知情診 療同意書記錄通知手術室，急診手術工 作觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第 2 天病程記錄完成術后評估重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： I級護理 H級護理臨時醫(yī)囑：術后半流食長期醫(yī)囑： H級護理術后半流食點術前禁食水八、急杳血、尿常規(guī)（如門診抗感染藥物、未查）急查凝血功能醫(yī)生化組合感染性疾病篩查囑闌尾區(qū) B 超心電圖、胸透或者胸部 X光片、腹部立位X 光片入院評估：般情況、觀察患者病情變化主要營

7、養(yǎng)狀況、心理變化囑患者下床活動以利護理等于腸功能恢復工作術前準備術前宣教抗感染藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項目觀察患者般狀況，切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導5病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.白班小夜班大夜白班小夜班大夜白班小夜班大夜護士班班班簽名醫(yī)師簽名6住院第 6-8 天時間住院第 4 天（術后第 3 天）住院第 5 天（術后第 4 天）（術后第 5-7 天）上級醫(yī)師查房復杳血常規(guī)及相關生化指觀察切口情況，有無感標完成術后第3 天病程 記錄 檢查及分析化驗結果主 要觀察患者切口有無血腫，滲血診 療進食情況及一般

8、生命體征工 作檢查切口愈合情況與 換藥染 確定患者出院時間向患者交代出院注意 事 項、復查日期和拆 線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重 H級護理皿級護理通知出院點普食八、 半流食、抗感染藥物抗感染藥物醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑復杳血常規(guī)及相關指標觀察患者般狀況及切口情 觀察患者般狀況及切口情協(xié)助患者辦理出院手 續(xù)主要況況出院指導護理鼓勵患者下床活動，鼓勵患者下床活動，工作促進腸促進腸功能恢復功能恢復病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.7白班小夜班大夜白班小夜班大夜班白班小夜班大夜護士班班簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝

9、臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10 : K40.2,K40.9 ）行擇期手術治療 （ICD-9-CM-3:53.0-53.1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003 年）1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -外科學分冊（中華

10、醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003 年）1. 非手術治療： 1 周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。8手術治療：疝修補術。（四）標準住院日為7-9 天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合 ICD-10 : K402K40.9 腹股溝疝疾病代碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。年齡在 18 - 65 歲。（六）術前準備 1-2 天（指工作日）。所必須的檢查項目：1）

11、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖及正位胸片。4）腹股溝 B 超。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、CT 檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第一或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢咲辛，對頭孢菌素過敏者使用左氧氟沙星。（八）手術日為入院第2-3 天。麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。手術內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片，術中根據(jù)具體情況決定使用網(wǎng)片的具體類型，目9前常

12、用的網(wǎng)片包括國產(chǎn)及意大利產(chǎn)杰西充填式網(wǎng)片、 PHS UHS 網(wǎng)片。術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復5-7 天。必須復查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2. 術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預防性抗生素使用時間不超過72 小時， 未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗生素。（十）術后第二天評估。1、 切口愈合情況；2、 各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、 有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。一）出院標準。切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。( 十二 )

13、 變異及原因分析。1. 腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。103. 出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝( ICD-10 :K402K40.9 )行擇期手術治療 ( ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1 )患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號 : _住院日期：年月 日 出院日期：年月日標準住院日： 7-9 天時住院第 2-3 天住院第 1天住院第 2天間(手術日

14、)主病史詢問與體格上級醫(yī)師查房，觀察手術要檢杳病情變化，行術前病情完成手術記錄和診完成病歷評估，根據(jù)評估結果確術后病程記錄療上級醫(yī)師查房，指定手術方案上級醫(yī)師查房11工導診斷及制訂治療作方案伴隨疾病會診長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食重患者既往基礎用點藥八、 臨時醫(yī)囑 :醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、囑大便常規(guī)生化組合、凝血功向患者及家屬交代完成術前準備病情及術后注意事項簽署手術知情同意書、確定有無術后并發(fā)自費 /貴重用品協(xié)議書癥向患者及其家屬交待圍手術期注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)外科術后護理常二級護理規(guī)普食 一級 /二級護理患者既往基礎用藥飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：擬明日在

15、硬膜外或全麻 心電監(jiān)護、吸氧下行左 /右側腹股溝疝手術（必要時）術前禁食切口處沙袋加壓能、感染性疾病篩查常規(guī)皮膚準備觀察傷口情況心電圖及正位胸片腹股溝 B 超必要時行肺功能、先鋒及普魯卡因皮試其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑12超聲心動圖、 CT 檢杳介紹病房環(huán)境、設觀察患者病情變施和設備主化入院護理評估宣教、備皮等術前準要術后心理與生活護理計劃備護護理指導患者到相關手術前心理護理理指導并監(jiān)督患者科室進行心電圖、胸片 手術前物品準備工手術后活動等檢杳提醒患者術前禁食、水作夜間巡視靜脈取血（當天或此日晨）病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變1.1.1.異2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師13住院第 4 6天住院第 7-9天時間（術后第 1 3 天）（出院日）上級醫(yī)師查房，明確是否出院上級醫(yī)師查房，觀察病人情況， 通知患者及其家屬今天出院主要進行手術及傷口評估，確疋下步治完成出院記錄、病案首頁、診療療方案出院證明書工作對手術及手術切口進行評估，檢 向