冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫課件

1、冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20221冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20221一、概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病,簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。 冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈功能性改變 （痙攣） 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟?。?正常冠狀動脈冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20222一、概念 冠狀動脈粥樣硬化 二、流行病學(xué)epidemiology 冠心病是危害身體健康的常見病 年齡：多發(fā)生在40歲以后

2、； 男性多于女性； 腦力勞動者多。發(fā)病率： 我國近年呈上升趨勢，占心 臟病死亡數(shù)的10%-20%。 歐美國家本病極為常見，美國 占心臟病死亡數(shù)的50%-70%。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20223二、流行病學(xué)epidemiology冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫1三、分 型（一）無癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心?。?無癥狀，但靜息時或負(fù)荷試驗后 有心肌缺血心電圖改變。病理學(xué)檢查： 心肌無明顯組織形態(tài)改變。 冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20224三、分 型冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20224（二）心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過性心肌供血不足所致。 病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形

3、態(tài)改變或有纖維化改變。 胸痛發(fā)生時胸痛發(fā)生后冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20225（二）心絞痛型冠心病 胸痛發(fā)生時胸痛發(fā)生后冠心病醫(yī)療專業(yè)知識（三）心肌梗死型冠心病 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動脈閉 塞致心肌急性缺血性壞死 所致。（四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心 律失常。為長期心肌缺血導(dǎo)致心 肌纖維化所致。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20226（三）心肌梗死型冠心病冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202（五）猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。 猝死：指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。 WHO規(guī)定發(fā)病后6小時內(nèi)

4、死亡者為猝死。注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。 冠狀動脈無論有無病變，都可發(fā)生嚴(yán)重痙攣，引起心絞痛，心梗甚至猝死。但有粥樣硬化病變的冠脈更易發(fā)生痙攣。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20227（五）猝死型冠心病冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20227附：急性冠狀動脈綜合征 是指由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動脈不完全或完全阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20228附：急性冠狀動脈綜合征 是指由于冠狀動脈內(nèi)粥四、病 因 主要病因：冠狀動脈粥樣硬化（器質(zhì)性）其次：冠狀動脈痙攣（功能性

5、改變）少見：冠狀動脈的其他病變： 如梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組 織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。冠狀動脈粥樣硬化動脈痙攣冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20229四、病 因 主要病因：冠狀動脈粥樣硬化（器質(zhì)性）冠狀動【概 念 】 心絞痛是冠狀動脈供血不足， 心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個臨床 綜合征。一.心絞痛 【概 念 】冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202210【概 念 】 心絞痛是冠狀動脈供血不足，【病因】 1.主要原因：冠狀動脈粥樣硬化 2. 其他： 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 梅毒性主動脈炎 原發(fā)性肥厚型心肌病 先天性冠狀動脈畸形 風(fēng)濕性冠狀動脈炎等3、常見誘因：勞累、情

6、緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 本病多見于男性,年齡40歲。 粥樣斑塊冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202211【病因】 1.主要原因：冠狀動脈粥樣硬化粥樣斑塊冠心病醫(yī)療專易患冠狀動脈粥樣硬化的人易患因素依次為高血壓、高血脂、高血糖、高體重和高年齡（五高因素），還可見于吸煙、遺傳等因素。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202212易患冠狀動脈粥樣硬化的人易患因素依次為高血壓、高血脂、高血糖當(dāng)有下列情況時出現(xiàn)癥狀:1.勞累、激動 左心衰竭 時心臟負(fù)荷 心肌張力心肌收縮力心率 心肌氧耗量（心肌需血量）2.冠狀動脈痙攣休克、心動過速時冠狀動脈血流量進(jìn)一步 心肌血液供給不足（供求矛盾

7、）心絞痛3.嚴(yán)重貧血血液攜氧量不足心絞痛【發(fā)病機(jī)制】 予以心臟機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202213當(dāng)有下列情況時出現(xiàn)癥狀:時心臟負(fù)荷 心肌張力 心肌 一旦誘因除去，心肌氧的供求重 新達(dá)致平衡則心絞痛可得以緩解。 產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素： 缺血缺氧心肌代謝產(chǎn)物（致痛 物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳 入纖維末梢經(jīng)1-5胸椎交感神經(jīng)和相 應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛感 覺?！景l(fā)病機(jī)制】冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202214 一旦誘因除去，心肌氧的供求重【發(fā)病機(jī)制【病理解剖】 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有1、2支動脈直徑減少70%

8、的病變者各有25%；5%-10%有左冠狀A(yù)主干狹窄。2. 余15%無明顯冠狀A(yù)狹窄，提示心肌缺血。 缺氧可能是：冠狀動脈痙攣，冠狀循環(huán)的小A病變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神經(jīng)過度活動，心肌代謝異常等所致。正常左冠脈左冠脈直徑減少冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202215【病理解剖】 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者2. 余15%無【臨 床 表 現(xiàn)】 癥狀 主要是發(fā)作性胸痛 1.部位 主要在胸骨體上段、中段,可 波及心前區(qū)，手掌大小范圍。 界線不清。常放射至左肩、左 臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指。 2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。 偶伴瀕死 的恐懼感。休息癥狀緩解冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/

9、202216【臨 床 表 現(xiàn)】 癥狀 主要是發(fā)作性胸痛 3.誘因 常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動的當(dāng)時。早晨好發(fā)。4.持續(xù)時間 一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以內(nèi)逐漸消失（30min） 可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油 片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁 不安或頻死感。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202267 癥狀1. 疼痛（胸痛）冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2不典型者：疼痛部位：上腹部部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方、牙周痛。常見部位少見部位冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202268不典型者：常見部位少見部位冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/22.發(fā)熱：發(fā)病

10、后24-48h出現(xiàn)，體溫38 左右，持續(xù)約一周。3.胃腸道癥狀： 可有惡心、嘔吐、 上腹脹痛，重癥 者可發(fā)生呃逆。4.心律失常： 75%-95%多見, 多發(fā)生在起病1-2W內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2022692.發(fā)熱：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，體溫38 冠心病醫(yī)療專5.低血壓和休克 心梗時常伴有低血壓 休克：多在起病后1h至1w內(nèi)發(fā)生（約有20%患者）表現(xiàn)：尿量20ml/h,伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)速、大汗、神志遲純、甚至昏厥。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2022705.低血壓和休克冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2022706.心力衰竭發(fā)生率：

11、40%左右，可在起病最初幾天 或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。原因：為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或 不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)：主要為急性左心衰表現(xiàn)。隨后 可發(fā)生右心衰表現(xiàn)，伴BP下降。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2022716.心力衰竭冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202271 體征 發(fā)作時均有心率加快，BP升高，皮膚冷或出汗，奔馬律。心絞痛者有暫時性心尖部收縮期雜音。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202272 體征 發(fā)作時均有心率加快，BP升高，皮膚冷或出汗，【實驗室檢查及其他檢查】 心電圖（ECG） ECG有進(jìn)行性的改變，對心梗的診斷、定位、定范圍、估計病情和預(yù)后都有幫助。有特征性改變：1.寬而

12、深的Q波(心肌梗死)2.損傷區(qū)：弓背抬高的ST段3.缺血區(qū)：倒置T波冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202273【實驗室檢查及其他檢查】 心電圖（ECG） （二） 實驗室檢查1.起病24-48h后 WBC，以中性粒細(xì)胞為主； 血沉；均可持續(xù)1-3周。 起病數(shù)小時2日內(nèi)，血中游離 脂肪酸增高。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202274（二） 實驗室檢查1.起病24-48h后 冠心病醫(yī)療專業(yè)知識2.血清心肌酶含量增高 心肌酶，且有動態(tài)變化，具有診斷意義，尤其是無Q波心梗意義更大。常作下列3種酶測定：開始升高時間 高峰時間 恢復(fù)正常時間 肌酸激酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶6h6-12h8-10h

13、 24h24-48h2-3d 3-4d3-6d1-2w 冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/2022752.血清心肌酶含量增高開始升高時間 高峰時間 恢復(fù)正常時間 【診斷與鑒別診斷】 診斷依據(jù)：1.典型的臨床表現(xiàn)：胸痛特點(diǎn)。 2.ECG的特征性改變和動態(tài)變化。 3.血清心肌酶增高及其動態(tài)演變。典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物心肌梗死冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202276【診斷與鑒別診斷】 診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷 鑒別診斷1.心絞痛冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202277 鑒別診斷冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202277 鑒別診斷2.急性心包炎 可有較劇烈而持

14、久的心前區(qū)疼痛。 特點(diǎn)：心包炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)， 呼吸和咳嗽時加重。 ECG：無異常Q波出現(xiàn)。 3.急腹癥 急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔， 急性膽囊炎，膽石癥等均有上腹痛、 休克，可根據(jù)病史、ECG、血清心肌酶 測定進(jìn)行鑒別。冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202278 鑒別診斷2.急性心包炎 3.急腹癥冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫心肌梗死后綜合征發(fā)生率：約10%。起病后數(shù)周至數(shù)月內(nèi) 出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為：心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā) 熱胸痛等癥狀。原因：可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反 應(yīng)。 并發(fā)癥冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202279心肌梗死后綜合征并發(fā)癥冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/20

15、2治 療1.原則：保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死的心肌、 防止梗死擴(kuò)大、縮小心肌缺血范圍、及時處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥。2.目的：保存生命，保護(hù)心功能3.方法（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸，加強(qiáng)護(hù)理。（2）解除疼痛：嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、中藥冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202280治 療1.原則：保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死的心肌、 （3）再通療法 意義: 再通療法是目前治療心肌梗死的積極治療措施，在起病3-6h內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死的心肌， 以縮小梗死范圍，改善預(yù)后。 溶栓療法 溶解血栓使閉塞的冠狀動脈再通 尿激酶100-150萬u 靜滴30分鐘動脈內(nèi)膜旋切術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫10/2/202281（3）再通療法 意義: 再通療法是目前治療心肌梗死的積極治動脈內(nèi)膜旋切術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)支架球囊狹窄擴(kuò)張后冠心病醫(yī)療專業(yè)知識宣貫