丹毒網(wǎng)狀淋巴管炎護(hù)理查房課件

1、網(wǎng)狀淋巴管炎 （丹毒erysipelas) 網(wǎng)狀淋巴管炎 基本信息20床：邊光咸90歲，男性，退休職工主訴：惡心嘔吐半天，小便失禁7小時(shí)基本信息20床：邊光咸案例患者邊光咸，男，90歲，于2016年4月8日11時(shí)04分入院?，F(xiàn)病史：患者7小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔出非咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛腹瀉，當(dāng)時(shí)未重視，7小時(shí)前患者出現(xiàn)小便失禁，小便不能自控，擬“惡心嘔吐、小便失禁待查”收住入院。既往史：近來(lái)有咳嗽咳痰氣急，無(wú)發(fā)熱，右下肢脈管炎病史40年，膀胱癌手術(shù)史7年，2015年5月因“椎基底動(dòng)脈供血不足、慢支急性發(fā)作”入住我院神內(nèi)二病區(qū)。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生

2、諸暨，退休職工，否認(rèn)吸煙嗜好，有少量飲酒史。案例患者邊光咸，男，90歲，于2016年4月8日11時(shí)04分 患者入院時(shí)神智清，口齒清，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，兩肺呼吸音增粗，聞及濕羅音，呼吸規(guī)則，心律齊。四肢肌張力適中，肌力V級(jí)。右下肢紅腫，色素沉著，皮溫增高，腹部無(wú)明顯壓痛。T38.3，P 88次/分，R 20次/分，BP 149/94mmHg。疼痛評(píng)分0分，墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分6分，壓瘡評(píng)分21分，ADL評(píng)分45分。 體格檢查 患者入院時(shí)神智清，口齒清，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在入院時(shí)予二級(jí)護(hù)理，普食，護(hù)腦、護(hù)胃、降溫、抗感染等對(duì)癥治療。 8日患者T38.3，予聯(lián)邦他唑仙針4.5gQ12

3、H靜滴處理，降溫T38.0，可自控小便。9日患者體溫正常。13日訴無(wú)頭暈，跌倒/墜床評(píng)分改為4分。14日自訴感頭暈，轉(zhuǎn)頭時(shí)為主，無(wú)惡心嘔吐，跌倒/墜床評(píng)分改為6分，告知改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，24h家屬陪護(hù)，遵循3個(gè)30秒。20日自訴無(wú)頭暈，跌倒/墜床評(píng)分改為4分。21日患者情況好轉(zhuǎn)出院。治療經(jīng)過(guò)入院時(shí)予二級(jí)護(hù)理，普食，護(hù)腦、護(hù)胃、降溫、抗感染等對(duì)癥治療。診斷 入院診斷：惡心嘔吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌術(shù)后化療后 出院診斷：右下肢丹毒；下肢靜脈血栓形成；肺部感染；膀胱癌術(shù)后化療后診斷 入院診斷：惡心嘔吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌術(shù)后10日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6x109/L,紅細(xì)

4、胞計(jì)數(shù) 3.97x1012/L，血小板計(jì)數(shù)112x109/L。 血生化示：白蛋白36.8g/L，尿素氮7.46mmol/L，尿酸424umol/L。 BNP305.9pg/mL。 尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)2+，隱血微量。11日胸片示：兩側(cè)支氣管病變伴少許感染；右肺下葉鈣化灶，兩側(cè)胸膜局限性增厚；下胸椎旁含脂肪占位，較前片相仿。13日腹部彩超示：脂肪肝。胰腺回聲增強(qiáng)。左腎集合系統(tǒng)分離。雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎囊腫。前列腺偏大伴多發(fā)鈣化灶。下肢彩超示：雙側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈斑塊形成；雙側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚毛糙；雙側(cè)腘靜脈血流淤滯。14日頭顱MRI示：兩側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血梗塞灶，腦萎縮。兩側(cè)上頜竇、篩竇炎癥

5、。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查10日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6x109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)丹毒概述病因和病理臨床表現(xiàn)預(yù)防治療小結(jié)護(hù)理丹毒概述一、概述丹毒（erysipelas）是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥感染，為乙型溶血型鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢和面部。一、概述丹毒（erysipelas）是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急二、病因丹毒的病原菌為A族型溶血性鏈球菌，偶有C型或C型鏈球菌所致。多由皮膚或黏膜的破損處而侵入，也可由血行感染，病人常先由皮膚或粘膜的某種病損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，病變蔓延較快，常有全身反應(yīng)，但很少有組織壞死或化膿

6、。治愈后容易復(fù)發(fā)。二、病因丹毒的病原菌為A族型溶血性鏈球菌，偶有C型或C型鏈三、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)部位：以小腿多見(jiàn)，頭面次之，嬰兒多見(jiàn)于腹部。 2.局部癥狀：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周?chē)?、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，很少化膿破潰。病情嚴(yán)重者在紅斑中間出現(xiàn)大皰或血皰，水腫程度視發(fā)病部位而不同，如眼眶部腫脹最明顯。同時(shí)，可伴發(fā)淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。若于某處多次復(fù)發(fā)者，稱(chēng)復(fù)發(fā)性丹毒?；疾r(shí)久，可引起慢性淋巴腫。發(fā)于小腿的慢性淋巴水腫，亦稱(chēng)“象皮腫”。嬰兒及年老體弱者可繼發(fā)腎炎及敗血癥，皮損消退后可遺留色素沉著。3.全身癥狀：患者常有頭痛、畏寒、高熱

7、、全身不適等。三、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)部位：以小腿多見(jiàn)，頭面次之，嬰兒多見(jiàn)于腹丹毒網(wǎng)狀淋巴管炎護(hù)理查房課件象皮腫象皮腫四、預(yù)防（一）提高潔膚護(hù)膚意識(shí)：勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮膚完整，避免抓撓，護(hù)理好每一個(gè)小創(chuàng)口。（二）及時(shí)治療皮膚?。簩?duì)于容易皮膚皸裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保濕霜?；加衅つw干燥癥等皮膚敏感人群，更要注意觀察皮膚、保護(hù)皮膚。 （三）與丹毒有關(guān)的足癬，潰瘍，鼻竇炎等應(yīng)積極治療以避免復(fù)發(fā)。（四）在接觸丹毒病人或是換藥后，應(yīng)當(dāng)洗手消毒，防止醫(yī)源傳染。四、預(yù)防（一）提高潔膚護(hù)膚意識(shí)：勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮五、治療治療原則：積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療

8、1、全身治療：抗生素治療，首選青霉素，480800萬(wàn)單位/日 靜滴，過(guò)敏者可用紅霉素 2、積極治療局部病灶如足癬、鼻炎等，應(yīng)抬高患肢3、局部治療：50%硫酸鎂液濕熱敷，呋喃西林液濕敷，外用抗菌素類(lèi)軟膏：如百多邦軟膏等 4、物理療法：紫外照射、音頻電療、超短波、紅外線(xiàn)等五、治療治療原則：積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療 病因：A組型溶血性鏈球菌引起的皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染。先驅(qū)癥狀：畏寒、全身不適、高熱，3940 好發(fā)部位：小腿、顏面部。 皮損特點(diǎn)：鮮紅色水腫斑，表面緊張發(fā)亮，邊界較清楚，嚴(yán)重者可發(fā)生水皰。 全身癥狀：局部淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱等 自覺(jué)癥狀：壓痛明顯，局部皮溫高 預(yù)后：復(fù)發(fā)性丹

9、毒引起慢性淋巴水腫，下肢反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致象皮腫。 實(shí)驗(yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)、嗜中性白細(xì)胞增高六、小結(jié)病因：A組型溶血性鏈球菌引起的皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染。七、護(hù)理1、心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流，使其了解該病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理以及治療與護(hù)理方法，囑患者只要配合治療會(huì)很快康復(fù)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保護(hù)性隔離：住單人病房，室內(nèi)溫、濕度適宜，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線(xiàn)空氣消毒，2次/d，1h/次，含氯消毒液拖地并擦拭床頭柜、椅、門(mén)窗，2次/d，床單、被套均高壓滅菌后使用，并及時(shí)更換。嚴(yán)格控制陪住人數(shù)和探視次數(shù)。一切治療、檢查和護(hù)理前后，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照七步洗手法洗手。七、護(hù)理1、心

10、理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流，使其七、護(hù)理3 、皮膚損傷的護(hù)理：避免日光照射， 保持皮膚清潔。抬高患肢，減輕水腫和疼痛。水腫部分盡可能暴露，保持皮膚的完整性，避免翻身時(shí)擦傷、脫落，大的水皰以無(wú)菌的方法抽吸皰內(nèi)滲液，水皰及破潰處消毒后涂帕夫林軟膏，3次/d。隨時(shí)觀察并記錄皮膚損傷進(jìn)展情況。4、飲食護(hù)理：戒酒，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血征，增強(qiáng)體質(zhì)，改善免疫功能。給予高蛋白和富于煙酸的食物，如動(dòng)物肝臟(牛肝、養(yǎng)肝、豬肝)或腎臟、蛋、奶、肉類(lèi)、豆、花生、酵母、新鮮蔬菜、蕃茄等。幫助患者制定合理化膳食方案，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)食。七、護(hù)理3 、皮膚損傷的護(hù)理：避免日光照射， 保持皮膚清潔。七

11、、護(hù)理5、減輕和解除患者疼痛感：疼痛具有明顯的心理成分，恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理可以有效地調(diào)節(jié)患者對(duì)疼痛的應(yīng)激能力，提高患者對(duì)疼痛的耐受力。減輕心理負(fù)擔(dān)，提高疼痛閾值，任何能使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松的方法都可以提高疼痛閾值。保持病房環(huán)境安靜，減少疼痛刺激。減少不必要的交談，采取低聲技術(shù)，減少家屬探視次數(shù)等。指導(dǎo)患者使用非藥物止痛方法，如轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)音樂(lè)、物理療法等。七、護(hù)理5、減輕和解除患者疼痛感：疼痛具有明顯的心理成分，恰拓展幾種常見(jiàn)的淺部軟組織化膿性感染拓展幾種常見(jiàn)的淺部軟組織癤定義：俗稱(chēng)疥瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富

12、的部位：頭、面、頸、腋部 不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降癤定義：俗稱(chēng)疥瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。癤臨床表現(xiàn)： 初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，逐漸增大呈錐形隆起。化膿后，結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有波動(dòng)。膿栓脫落后破潰流膿，炎癥逐漸消退愈合。有的癤無(wú)膿栓，稍遲發(fā)生自行破潰 面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染。癤臨床表現(xiàn)：癤處理原則 盡早促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早排膿，加強(qiáng)全身治

13、療，消除全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)治療相關(guān)疾病如糖尿病1、促使炎癥消退：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線(xiàn)理療。2、排膿：出現(xiàn)膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液排出，但禁忌擠壓3、全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療；補(bǔ)充維生素、營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體體抗力癤處理原則癰定義：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。感染從一個(gè)毛囊底部開(kāi)始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴(kuò)散，并向上侵入毛囊群，形成多個(gè)“膿頭

14、”。癰定義：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，癰臨床表現(xiàn) 局部：開(kāi)始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)展，腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤(rùn)，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。 全身癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退，乏力和全身不適等，嚴(yán)重者可引起敗血癥、膿血癥。癰臨床表現(xiàn) 癰處理原則1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時(shí)切開(kāi)排膿（+或+切口），清除壞死組織、傷口內(nèi)填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎，每日更換敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，較大創(chuàng)面者需植皮

15、。2.全身治療：及時(shí)、足量使用廣譜抗生素、保證休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。癰處理原則急性蜂窩織炎定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)菌感染而引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌。特點(diǎn)：發(fā)展迅速，不易局限，且與周?chē)＝M織無(wú)明顯界限。急性蜂窩織炎定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)1.一般性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發(fā)紅發(fā)熱，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。病變位于較疏松的組織時(shí)，疼痛較輕；深部組織的急性

16、蜂窩織炎，皮膚紅腫常不明顯，但有局部組織的腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯。2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。下腹部、會(huì)陰部比較多見(jiàn)。初期表現(xiàn)類(lèi)似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)急性蜂窩織炎3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽喉部，可引起喉頭水腫而壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。4、新生兒皮下壞疽：多見(jiàn)于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位。急性蜂窩織炎3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽喉部，可引起急性蜂窩織炎治療原則1.局部處理：（1）局部制動(dòng)抬高，理療，外敷藥物。（2）膿腫引流：形成膿腫

17、應(yīng)切開(kāi)引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑）和營(yíng)養(yǎng)支持治療。急性蜂窩織炎治療原則急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過(guò)破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周?chē)M織的急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴(kuò)散到局部的淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌臨床急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過(guò)破損的皮膚、粘急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)1.急性淋巴管

18、炎：（1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒（2）管狀淋巴管炎：多見(jiàn)于四肢，下肢更常見(jiàn)，因足癬而致。淺層病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”，沿紅線(xiàn)可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層無(wú)表面紅線(xiàn)，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周?chē)浗M織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個(gè)淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。處理原則1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線(xiàn)條時(shí)，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時(shí)，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開(kāi)引流。2.全身：及時(shí)、合理使用抗生素。急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)膿腫定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，

19、形成局限性膿液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱(chēng)為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：淺部膿腫紅腫熱痛，有波動(dòng)感；深部膿腫紅腫不明顯，無(wú)波動(dòng)感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。膿腫定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚12354清理呼吸道無(wú)效潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、下肢壞死、感染性休克、大面積腦梗死、心衰、腎衰、心跳呼吸驟停等有皮膚完整性受損的排尿異常該患者護(hù)理問(wèn)題678體溫過(guò)高有受傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)肺部、尿路、淋巴管網(wǎng)感染910自我形象紊亂焦慮、恐懼12354清理呼吸道無(wú)效潛在

20、并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、【護(hù)理目標(biāo)】 住院期間病人體溫正常【護(hù)理措施】 1.臥床休息，調(diào)節(jié)室溫20-24，濕度55-60%，經(jīng)常通風(fēng)換氣。 2.病人穿棉質(zhì)衣物，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。 3.多飲開(kāi)水，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素易消化食物。 4.高熱時(shí)注意物理降溫，遵醫(yī)囑藥物降溫。 5.密切觀察生命體征變化，保持皮膚清潔干燥【護(hù)理評(píng)價(jià)】 8日20：00體溫恢復(fù)正常，住院期間無(wú)再次發(fā)熱。 PC：體溫過(guò)高【護(hù)理目標(biāo)】PC：體溫過(guò)高【護(hù)理目標(biāo)】 病人能描述導(dǎo)致感染的原因，住院期間有效控制感染?！咀o(hù)理措施】 1.注意臥床休息，協(xié)助去舒適臥位，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常通風(fēng)換氣。 2.指導(dǎo)患者深呼吸，正確拍背促進(jìn)咳痰，

21、由下向上，由外到內(nèi)。 3.注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。 4.給予足夠營(yíng)養(yǎng)及水分和維生素，戒煙戒酒，勤排尿。 5.注意生命體征變化，保持皮膚清潔干燥，皮膚瘙癢時(shí)勿搔抓。 6.不與家人公用潔具，每天溫水洗腳，忌熱水燙腳?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 13日患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)無(wú)尿路刺激癥狀，無(wú)發(fā)熱。 PC：肺部、尿路、淋巴管網(wǎng)感染【護(hù)理目標(biāo)】PC：肺部、尿路、淋巴管網(wǎng)感染【護(hù)理目標(biāo)】 病人住院期間不發(fā)生尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥，排尿功能恢復(fù)正常。【護(hù)理措施】 1.鼓勵(lì)患者多飲水，飲食清淡，勤排尿。 2.注意會(huì)陰部衛(wèi)生。 3.尿失禁時(shí)注意更換清潔干燥的床單、衣物，防止皮膚破損。 4.有尿頻、尿急、尿痛、小便困難等情

22、況及時(shí)匯報(bào)。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】 8日晚即可自控小便，住院期間無(wú)尿路刺激癥狀。 PC：排尿異?！咀o(hù)理目標(biāo)】PC：排尿異?！咀o(hù)理目標(biāo)】 病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】 1.密切觀察病情變化，必要時(shí)遵囑吸氧、吸痰。 2.注意休息，病室經(jīng)常通風(fēng)換氣。 2.限制探視，減少交叉感染。 3.協(xié)助深呼吸及有效咳痰。 4.遵囑使用化痰藥物。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】 13日咳嗽咳痰明顯減少。 PC：清理呼吸道無(wú)效【護(hù)理目標(biāo)】PC：清理呼吸道無(wú)效【護(hù)理目標(biāo)】 住院期間無(wú)皮膚破潰【護(hù)理措施】 1.避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，自行翻身。 2.避免日光長(zhǎng)期照射，保持皮膚清潔。 3.遵醫(yī)囑使用藥膏涂抹下肢

23、。 4.休息時(shí)抬高患肢。 5.穿著棉質(zhì)合適的衣物。【護(hù)理評(píng)價(jià)】 住院期間無(wú)皮膚破潰。 PC：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】PC：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】 病人可描述受傷的危險(xiǎn)因素，住院期間不發(fā)生受傷【護(hù)理措施】 1.正確使用跌倒/墜床評(píng)分，將存在的危險(xiǎn)因素告知患者及家屬，做好警示標(biāo)識(shí)。 2.家屬24h陪護(hù)。 3.改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，遵守“三部曲”。 4.睡覺(jué)期間拉好雙側(cè)床欄。 5.著合適衣物及鞋子?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 住院期間未受傷。 PC：有受傷的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】PC：有受傷的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】 病人能正確看待自己的疾病【護(hù)理措施】 1.可穿著寬松的褲子對(duì)下肢進(jìn)行必要的遮擋。 2.護(hù)理

24、人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流，使其了解該病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理以及治療與護(hù)理方法，囑患者只要配合治療會(huì)很快康復(fù)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.家屬注意陪護(hù)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 出院時(shí)患者可正確面對(duì)疾病，無(wú)焦慮抑郁。 PC：自我形象紊亂【護(hù)理目標(biāo)】PC：自我形象紊亂【護(hù)理目標(biāo)】 機(jī)體獲得足夠熱量，營(yíng)養(yǎng)狀況改善【護(hù)理措施】 1.戒酒，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血征，增強(qiáng)體質(zhì)，改善免疫功能。 2.給予高蛋白和富于煙酸的食物，如動(dòng)物肝臟(牛肝、養(yǎng)肝、豬肝)或腎臟、蛋、奶、肉類(lèi)、豆、花生、酵母、新鮮蔬菜、蕃茄等。 3.幫助患者制定合理化膳食方案，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)食。 4.進(jìn)食時(shí)保持病室安靜?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀

25、況改善。 PC：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)【護(hù)理目標(biāo)】PC：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)【護(hù)理目標(biāo)】 住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生【護(hù)理措施】 1.密切觀察生命體征變化。 2.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)/電解質(zhì)等。 3.觀察有無(wú)呼吸困難、心悸、頭暈、少尿、血壓下降、肢體活動(dòng)障礙、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等先兆。 4.注意情緒穩(wěn)定。 5.若發(fā)生積極配合搶救?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 PC：潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、下肢壞死、感染性休克、大面積腦梗死、心衰、腎衰、心跳呼吸驟停等【護(hù)理目標(biāo)】PC：潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、下肢壞【護(hù)理目標(biāo)】 患者住院期間情緒穩(wěn)定【護(hù)理措施】 1.認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，并表示理解。 2.耐心解釋病情

26、，消除緊張和疑慮。 3.家屬陪伴左右。 4.經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。 5.保持病室安靜。 6.指導(dǎo)放松心情的方式如聽(tīng)輕音樂(lè)、散步等。【護(hù)理評(píng)價(jià)】 住院期間患者情緒穩(wěn)定。 PC：焦慮、恐懼【護(hù)理目標(biāo)】PC：焦慮、恐懼謝謝大家！謝謝大家！規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果

27、，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類(lèi) 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢

28、查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類(lèi) 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問(wèn)題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問(wèn)題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主

29、持查房:護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取

30、的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如