醫(yī)療質量與安全管理控制指標

1、共享知識分享快樂成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院管理核心。 為全面加強醫(yī)療質量管理， 持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)療質量管理辦法，保證醫(yī)療安全。根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)療質量管理辦法（衛(wèi)計委令第10 號）及成都市醫(yī)療核心質量檢查標準等要求，結合中心實際，制定本方案。一、管理目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕療事故的發(fā)生， 促進我院醫(yī)療技術和管理水平不斷發(fā)展。二、指導思想推進全面質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系， 使中心的醫(yī)療質量管理工作得到制度化、規(guī)范化、科學化，努力提高工作質

2、量及效率。三、組織管理我院醫(yī)療質量管理實行院科兩級責任制。院長是我院醫(yī)療質量管理的第一責任人，臨床科室及藥學、醫(yī)技、護理等部門負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。 我院建立“決策層 - 控制層 - 執(zhí)行層”的我院質量層級管理體系， 負責我院的醫(yī)療質量管理工作， 層層負責、層層落實、充分發(fā)揮管理體系作用。（一）決策層卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂由我院質量與安全管理委員會，各質量管理專業(yè)委員會（醫(yī)療保健質量與安全管理委員會，藥事管理與藥物治療學委員會，醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、倫理委員會、學術委員會等）組成，我院醫(yī)療質量與安全管理委員會主任由

3、院長擔任，委員由醫(yī)療管理、質量控制，醫(yī)院感染管理、護理、信息、后勤等職能科室負責人及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，質量控制部（簡稱質控部）負責日常管理工作。（二）控制層由醫(yī)務部，質控部、護理部、婦計辦藥學部、院感部，信息科、門診部，醫(yī)?？?、財務枓，人力資源部、總務部、醫(yī)學裝備管理科、宣傳科、行政辦公室、黨群辦公室等各職能部門組成。（三）執(zhí)行層由各科室醫(yī)療質量管理小組科主任護士長、質控醫(yī)生、質控護士等 3-5 人組成，科主任為科室醫(yī)療質量與安全管理小組組長，質控醫(yī)生質控護士負貪日常具體工作。四、醫(yī)療質量管理內容（一）結構醫(yī)療質量管理結構醫(yī)療質量管理是指我院的管理制度、 崗位職責、人力資源

4、、財務、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設。建立健全工作制度、在崗職責，診療規(guī)范，操作技術常規(guī)，診療流程，醫(yī)療保健質量考核標準。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂人力資源管理。按照三級婦幼保健院評審標準實施細則 （ 2016年版）要求和我院規(guī)模， 合理設置科室， 合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。質量控制。醫(yī)務部、質控部、護理部、院感科、科教科、院辦、總務科、設備科、門診部、財務科、醫(yī)保科、信息科、婦計辦等科室要經(jīng)常深入一線進行督查、指導，并服務臨床一線。改善服務流程， 為病人提高

5、安全快捷服務。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，設立意見箱、意見薄、開展門診預約，診費公開，提供查詢，為患者導醫(yī)，保持清潔、安靜、舒適的就診環(huán)境。（二）過程質量與安全管理過程質量與安全管理是本院醫(yī)療質量管理的關鍵， 必須加強管理。醫(yī)務人員自覺履行崗位職責， 認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度并落實到位。科主任、護士長是科室質量與安全管理責任人， 要抓好科室質量與安全管理，及時發(fā)現(xiàn)、 糾正診療過程中的質量問題，加強對重點環(huán)節(jié)（重點病種、重點手術、高危孕產(chǎn)婦、高危兒、危急重癥、圍手術期，輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等） 、重點部門（急診科、產(chǎn)科病房、串術室、產(chǎn)房、新生兒病房、治療室等）和重點時段（周末、節(jié)假日、中午、夜間

6、單獨值班時、交接班時、急診患者增多時等）的監(jiān)測，保證醫(yī)療安全。抓好環(huán)節(jié)質量管理中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)， 特別是加強對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行及落實情況。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂1）抓好查房、會診、病例討論、查對，手術審批、轉診轉院等制度的貫徹落實。2）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。3）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。5）抓好值班制度落實，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日、夜班、交接班時段）在崗情況。6）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上

7、級醫(yī)師及時修改并簽名，按時歸檔、妥善保存。7）做好溝通工作，一是做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，二是做好與領導之間、職能科室之間、科室之間、醫(yī)生與護士之間、同事之間工作的溝通， 確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行， 工作上能互相協(xié)作，確保工作正確運轉。8）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。9）病人出院結賬時，賬目由科室內部核對杜絕病人往返。（三）結果醫(yī)療質量與安全管理加強單病種質量控制、監(jiān)測住院重點疾病及重點手術總例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、 31 天再住院例數(shù)、術后非預期手術例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用等指標。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂分析預評價。是否符合

8、診療規(guī)范，各項檢測指標是否達到目標，利用質量管理工具找出問題，進行分析、評價，督促整改并查看整改效果，做到持續(xù)改進有成效。結果質量監(jiān)測指標管理。作為考核科室的重要指標。五、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、 新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

9、加強圍手術期管理。 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度， 根據(jù)醫(yī)師職稱及技術能力等予以手術分級授權。 加強圍手術期管理， 特別注重術前、術中及術后管理，保證手術安全。加強高危孕產(chǎn)婦及高危兒管理， 制定高危孕產(chǎn)婦及高危兒管理標準及監(jiān)控措施，做到制度完善，人員職責明確，管理流程合理，規(guī)范管理、規(guī)范處置，保證孕產(chǎn)婦及嬰幼兒安全。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準及監(jiān)控措施，定期檢查，使醫(yī)療保健質量與安全管理制度化。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健質量與安全隱患。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂病歷質量管理。貫徹落實國家衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定及我院制

10、定的病歷（案）質量控制管理方案，加強病歷質量管理， 保障病歷書寫客觀、 準確、及時、完整、真實，規(guī)范。建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高病歷書寫內涵質量，甲級病歷率 90。加強臨床路徑及單病種質量管理。 加強臨床路徑、 單病種質量管理與推行工作， 建立中心臨床路徑及單病種管理的標準體系， 制定單病種醫(yī)療質量參考標準，促進醫(yī)療質量標準化管理。（ 1）對單病種及進入臨床路徑管理的住院患者制定適宜的診療計劃。（ 2）按照路徑表單進行規(guī)范診療。（ 3）做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，嚴格控制平均住院日和平均住院費用。加強醫(yī)療技術管理。1）建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用

11、、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。 建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、 設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時， 應當中止該枝術， 按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。3）對新開展的醫(yī)療技術的安全，質量、療效、費用等情況進卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案。5）不得應用末經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二）急診質量與安

12、全管理和持續(xù)改進急診專業(yè)設置合理，人員相對固定，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道” ，急診服務及時，安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治，急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診搶救工作及時由上級醫(yī)師進行指導或主持。急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（三）門診質量與安全管理和持續(xù)改進依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療治療。臨床專家門診由副主任醫(yī)師以上人員把關。醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強門診處方、門診病歷書寫、各

13、類輔助檢查申請單書寫質量的檢查力度，將檢查結果納入績效考核。提高門診醫(yī)療服務質量，不斷提高門診病人滿意度。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂（四）醫(yī)學影像質量與安全管理和持續(xù)改進1專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24 小時急診檢查服務。2執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4報告及時，準確、規(guī)范，有審核制度、開展集體讀片。嚴格執(zhí)行接診登記，影像片保管，借閱及值班、交接班制度。6嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。7努力提高患者，醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（五）檢驗質量與安全管理和持續(xù)改進貫徹落實

14、病原微生物實驗室生物安全管理條例 等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全， 合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要， 并能提供 24 小時急診檢驗服務。落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控，參加室間質評。開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時，準確、規(guī)范，可長期保存，報告單實行雙簽名。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂檢驗標本采集運送和保存符合要求， 結果有信息反饋， 落實危急值報告制度。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程， 定期校準檢測

15、系統(tǒng)， 并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設備與試劑。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六）輸血質量與安全管理和持續(xù)改進落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。我院嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血管理規(guī)范。 定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。預防輸血感染，保證輸血安全。落實臨床用血申請，登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。掌握輸血適應癥，科學，合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。定期檢查血液出入庫

16、專用登記薄記錄、 核對、檢查雙簽名是否符合要求。嚴移執(zhí)行輸血前告知制度。10輸血所用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證） 。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂（七）麻醉與鎮(zhèn)痛管理和持續(xù)改進做好麻醉分級授權管理落實到每位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格能力相符。2認真落實患者麻醉前病情評估和術前討論制度對高風險手術、新開站手術、難度較大的手術進行麻醉前討論。制定麻醉計劃。認真執(zhí)行麻醉前后訪視制度， 麻醉前后注意病情觀察， 發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。科室質控小組每月進行麻醉質量檢查、統(tǒng)計，分析，每季度進行一次全面的麻醉質量分析評價針對問題制定整改措施， 做到持續(xù)改進有成效

17、。（八）醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法 ，認真做好醫(yī)院感染管理工作確定本院預防和控制醫(yī)院感染相關規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準，并監(jiān)督實施。加強重點科室、重點部門、重點環(huán)境、重點流程、危險因素的管理，防治醫(yī)院感染對醫(yī)院感染相關危險因素進行監(jiān)測分析、 反饋，針對問題提出控制措施，并加以指導實施。（九）藥事質量與安全管理和持續(xù)改進貫徹落實藥品管理法醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定 、抗菌藥物臨床應用指導原則 和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥品供應滿足臨床需要。 建立突

18、發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。藥學部門要建立 “以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作， 建立臨床藥師制， 臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選，處方審核，參與查房、會診等。藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導，評價，開展藥物良反應監(jiān)測和報告， 開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測， 協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢服務， 積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管、加強高危、易混藥品

19、全院一體化管理，劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）藥事管理與藥物治療學委員會定期召開會議， 并有會議記錄具體的實施方法。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥、提供用藥咨詢。定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況努力提高患者與醫(yī)師，護理人員對藥學部門服務滿意度。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂（十）愛嬰醫(yī)院質量與安全目標管理和持續(xù)改進認真執(zhí)行保護，促進和支持母乳喂養(yǎng) WHO/UNICEF聯(lián)合聲明促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施規(guī)定。嚴格執(zhí)行國際母乳代用品銷售手則 ，嚴禁“三奶”。認真執(zhí)行我院制定的促進母乳喂養(yǎng)成功的十點規(guī)定 。（十一）其他輔助科室質量與安全管理和持續(xù)改進超聲、心電

20、圖，放射、病理檢查等嚴格按照操作規(guī)程，報告書寫完整、規(guī)范、字跡清楚，檢查所見描寫客觀、完整、準確。努力提高患者與醫(yī)師、 護理人員對其他輔助科室服務滿意度。六、考核方法和獎懲我院將按照本方案要求及科室質量考核標準（見 青婦計發(fā)2017115 號文件），醫(yī)療質量與安全管理結果質量監(jiān)測指標（見附件），對各科室進行質量考核，將考核結果納入科室綜合目標考核，并與獎勵性績效掛鉤。附件：成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質量與安全管理結果質量監(jiān)測指標卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂附件成都市青白江區(qū)婦幼保健院項目標準項目標準入出院診斷符合率 95住院患者抗菌藥物使 60用率手術前后診斷符合率 95門診患者抗菌藥物處 20方比例病理常規(guī)診斷報告準 99急診患者抗菌藥物處 20確率方比例臨床主要診斷與病理 90住院患者抗菌藥物使 40診斷的符合率用強度（ DDD）危重病人搶救成功率 84三基考核合格率100（80/100 分）患者治愈好轉率 90急救儀器及藥品完好100率住院孕產(chǎn)婦死亡率2/ 萬基礎護理合格率 90活產(chǎn)新生兒死亡率 5特、一級護理合格率 90麻醉死亡率2/ 萬常規(guī)器械消毒滅菌合100格率手術