齊魯醫(yī)學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病查房

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病查房 盛慶瑜 周小妹2021/9/301（一）概述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷的作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。2021/9/302概述小型 一般型 大型 巨大型 5mm 615mm 1625mm 25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類2021/9/303 囊狀動(dòng)脈瘤 壁間（夾層）動(dòng)脈瘤 梭形動(dòng)脈瘤 不規(guī)則動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤按形態(tài)分為四類2021/9/304腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈自頸總動(dòng)脈發(fā)出，在頸部上升至顱底，進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈管，前行至破裂孔入顱。大腦半球的絕大部分和間腦前半由此供血。頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支：1、眼動(dòng)脈；

2、2、大腦中動(dòng)脈； 3、大腦前動(dòng)脈；4、后交通動(dòng)脈（是頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈相互溝通的動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈變異較多，不僅在管徑的粗細(xì)和長(zhǎng)短有別，且在形狀上也有不同，偶有一側(cè)或兩側(cè)缺如的現(xiàn)象）；5、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。2021/9/305椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈左右各一，起至鎖骨下動(dòng)脈第一段，向上穿行頸部上6個(gè)頸椎橫突孔后，經(jīng)枕骨大孔入顱，至橋腦下緣與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合，形成一個(gè)基底動(dòng)脈。其發(fā)出的分支分別供應(yīng)脊髓、腦干、小腦、大腦顳葉的底部和枕葉內(nèi)面及底面，也部分供應(yīng)間腦和內(nèi)囊。主要分支： 1、小腦后下動(dòng)脈；2、小腦前下動(dòng)脈；3、大腦后動(dòng)脈；4、小腦上動(dòng)脈；5、腦橋支；6、內(nèi)聽動(dòng)脈。2021/9/306腦底動(dòng)脈環(huán)：

3、 又稱大腦動(dòng)脈環(huán)或willis氏環(huán)，位于腦的底面。組成：兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈近側(cè)段、大腦前動(dòng)脈近側(cè)段和一條前交通動(dòng)脈。（前交通動(dòng)脈溝通左右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，后交通動(dòng)脈溝通頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎基底動(dòng)脈系）。 腦底動(dòng)脈環(huán)是腦內(nèi)主要?jiǎng)用}間的吻合結(jié)構(gòu)，在正常情況下，動(dòng)脈環(huán)左、右之間血液互不溝通，只有當(dāng)環(huán)上的某一動(dòng)脈血流量突然出現(xiàn)變化時(shí)，血液才能自一側(cè)流向另一側(cè)，以保證腦血流的穩(wěn)定。它是一個(gè)潛在的側(cè)副循環(huán)代償裝置。2021/9/307willis氏環(huán)2021/9/308顱底動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈瘤常見部位大腦中動(dòng)脈前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈2021/9/3091、前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)）：共占85%-9

4、0% 前交通A瘤：30%； 后交通A瘤：25%； 中動(dòng)脈A瘤：20%；2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：5%-15% 基底A：10%，動(dòng)脈分叉處最常見； 椎A(chǔ)：5%； 20%-30%病人為多發(fā)。2021/9/3010（二）病因（1）先天因素：腦血管壁的厚度為身體其他部位同管徑血管的2/3。周圍缺乏組織支持，但承受血流量大；管壁的中層有裂隙；胚胎血管殘留；先天血管發(fā)育異?；蛉毕?；（2）動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化使彈力纖維斷裂，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力；（3）感染：侵蝕動(dòng)脈壁，形成感染性、霉菌性動(dòng)脈瘤；2021/9/3011（4）創(chuàng)傷：顱腦閉合、開放性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片直接傷及動(dòng)脈壁，過度牽

5、拉血管造成管壁薄弱，形成動(dòng)脈瘤；（5）其他：動(dòng)靜脈畸形伴血管瘤（動(dòng)力型）、動(dòng)脈分叉處的膨?。i內(nèi)A-后交通交界處膨?。?。煙霧??；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。2021/9/3012假性動(dòng)脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動(dòng)脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。約在傷后1個(gè)月后，血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動(dòng)脈瘤。它與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動(dòng)脈瘤那樣具有動(dòng)脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。 2021/9/3013（三）臨床表現(xiàn) 1、臨床分級(jí)： 將病

6、人的癥狀與體征分為五級(jí)，依次來評(píng)價(jià)手術(shù)病人的危險(xiǎn)性和病人的預(yù)后。2021/9/30142、癥狀和體征：未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞：部分血栓形成；占位效應(yīng)：大或巨大動(dòng)脈瘤；顱神經(jīng)受累：后交通及海綿竇段動(dòng)脈瘤多見；頭痛；癲癇發(fā)作。2021/9/3015動(dòng)脈瘤破裂前的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤增大 微量出血稱為“警告性滲血”或“前哨出血”，大多發(fā)生在SAH發(fā)生前28周，持續(xù)數(shù)天，由于癥狀輕微，常被患者忽視，但可能預(yù)示大量出血的來臨。一項(xiàng)研究顯示，2621例動(dòng)脈瘤患者中，10%25%患者發(fā)生先兆癥狀，包括頭痛（48%），眩暈（10%），眼眶痛（7%），復(fù)視（4%）和視力喪失（4%）。 2021/9/3016

7、破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)癥狀主要有三類：出血癥狀、局灶癥狀、缺血癥狀。（1）顱內(nèi)出血：出血方式：輕者滲血，重者囊壁破裂大出血，表現(xiàn)為： a、單純蛛血85%； b、顱內(nèi)血腫15%，表現(xiàn)明顯顱高壓。2021/9/30171、頭痛：見于大多數(shù)病人，驟發(fā)，劈裂般劇痛，可向頸、肩、腰背和下肢延伸；2、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗；3、意識(shí)障礙，見于半數(shù)以上病人，可短暫意識(shí)模糊至深度昏迷。少數(shù)病人無意識(shí)改變，但畏光、淡漠、怕響聲和震動(dòng)等；4、精神癥狀：表現(xiàn)譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等；5、癲癇：見于20病人，多為大發(fā)作；6、體征：腦膜刺激征；單側(cè)或雙側(cè)錐體束征。2021/9/3018蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SA

8、H ）： 表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作。 腦膜刺激征？ 腦膜刺激征是腦膜受生物的和化學(xué)性的刺激后發(fā)生的一系列癥狀和體征，包括頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、Kernig氏征、Brudzinskis氏征等，最常見的原因是腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血。2021/9/3019出血的誘因：32%有運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，排便、咳嗽、創(chuàng)傷、分娩等明顯誘因，32%病人破裂發(fā)生在睡眠中，32%的病人處于一般相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，無明顯誘因可查。 出血的病理：頂部破裂占64%，側(cè)壁破裂占10%，頸部占2%，余不詳。 動(dòng)脈瘤破裂的修復(fù)：破后3周內(nèi)通常以纖維素網(wǎng)形成新壁（此種纖維素多呈層狀排列，較稀疏，缺乏韌性），所以3周內(nèi)容易再出血

9、。三周后動(dòng)脈瘤附近的軟膜中纖維組織逐漸長(zhǎng)入新壁，并有較多的毛細(xì)血管，從而強(qiáng)化了動(dòng)脈瘤的新壁，所以在第一次出血3周后，復(fù)發(fā)出血的機(jī)會(huì)也顯著減少?？墒切滦纬傻膭?dòng)脈瘤壁中的小血管也易出血，形成出血修復(fù)再出血再修復(fù)，使動(dòng)脈瘤體漸擴(kuò)大。2021/9/3020再出血：占15%，再出血4565%病人死亡（單次出血，死亡率1015%）出血與動(dòng)脈瘤大小與類型有關(guān)系，大于6mm的動(dòng)脈瘤易出血，但巨型動(dòng)脈瘤易在瘤腔內(nèi)形成血栓，瘤壁增厚，出血傾向反而下降。6mm以下的動(dòng)脈瘤蒂及嚢壁均較厚，不易破裂，出血可能僅2%，嚢狀動(dòng)脈瘤易出血，梭形相對(duì)少。2021/9/3021(3)腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣： 動(dòng)脈痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血

10、后發(fā)生缺血的重要原因，主要發(fā)生在載瘤動(dòng)脈上，持續(xù)時(shí)間824天，3天內(nèi)手術(shù)，則血凝塊在釋放血管收縮物質(zhì)之前被清除，效果好。這是超早期手術(shù)的理論依據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21%62%，多發(fā)生在出血后的315天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。2021/9/3022（四）輔助檢查1、頭顱CT；2、腰穿；腦脊液的特性？3、頭MRI檢查；4、MRA/CTA；5、腦血管造影； 金標(biāo)準(zhǔn)6、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。腦血管造

11、影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分主要。經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。2021/9/3023DSA數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital Subtraction Angiograpfy)是一種新的X線成像系統(tǒng)，通過計(jì)算機(jī)把血管造影影像上的骨與軟組織影像消除，而突出血管影像的一種數(shù)字化技術(shù)。動(dòng)脈造影常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，（一般首選右股動(dòng)脈）并置入4-5F動(dòng)脈鞘，以導(dǎo)引鋼絲作向?qū)?dǎo)管送入頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈。2021/9/3024（五）治療2021/9/3025動(dòng)脈瘤 是否需要治療直徑5mm：建議進(jìn)行干

12、預(yù)。直徑5mm：應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。對(duì)于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命10年、伴有SAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)。未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議動(dòng)態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。 -顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）2021/9/3026破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴(yán)重的、級(jí)病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；拒絕手術(shù)

13、治療或等待手術(shù)治療的病例。2021/9/3027破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；用導(dǎo)瀉劑防止便秘；血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；抗腦血管痙攣的治療 如尼膜同；防治腦積水的措施。2021/9/3028動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，康復(fù) 快，且可同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤（不分前 后左右）缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%15%2，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+動(dòng)脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN缺

14、點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù) 慢。顱底AN、大AN、動(dòng)脈硬化或者鈣 化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循 環(huán)AN處理困難。2021/9/3029血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)證：大多數(shù)動(dòng)脈瘤均適合行栓塞治療。尤其適合 Hunt分級(jí)3級(jí)以下（存在輕度神經(jīng)功能障礙或意識(shí)障礙）； 年齡大； 全身一般狀況較差； 后循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 顱底深部的動(dòng)脈瘤2021/9/3030介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管將鉑金彈簧圈導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)并展開成型。接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。2021/9/3031介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助

15、介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治療。（玻立維）2021/9/3032支架(Stent) +線圈(Coil)2021/9/30332021/9/3034大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤2021/9/3035前交通動(dòng)脈瘤2021/9/3036基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤2021/9/30372021/9/30382021/9/3039支架輔助下彈簧圈栓塞2021/9/3040手術(shù)治療 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)： 1937年Walter Dandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)?，F(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。 2021/9/3041手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)： 將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或

16、人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；有重要?jiǎng)用}從動(dòng)脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈不能阻斷；鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學(xué)膠。2021/9/3042手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開縫合術(shù)： 如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸

17、的開口縫合。2021/9/3043手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。2021/9/3044手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，無法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒有瘤頸。此法雖將動(dòng)脈瘤去除，但切斷了載瘤動(dòng)脈血流，因此常與腦血管重建術(shù)配合應(yīng)用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨(dú)

18、應(yīng)用。偶然用于末梢動(dòng)脈瘤。 2021/9/30452021/9/30462021/9/30472021/9/3048 3月14日轉(zhuǎn)入2021/9/30492021/9/30502021/9/30512021/9/30522021/9/30532021/9/30542021/9/3055（六）護(hù)理術(shù)前護(hù)理(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理，對(duì)有意識(shí)障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的。(2)保持患者絕對(duì)臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時(shí)觀察生命體征

19、及意識(shí)變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。(4)對(duì)于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時(shí)受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時(shí)間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。2021/9/3056術(shù)后護(hù)理(1)一般護(hù)理：抬高床頭15-30，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。(2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個(gè)穩(wěn)定水平；注意觀察病人瞳孔的大小、動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化。(3)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎后，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、顏色和末梢血運(yùn)情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。 (4)癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減少到最小。(5)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后注意觀察切口愈合情況、有無頭皮下積液、頭部引流管是否通暢、引流物的量及性狀；注意觀察肢體活動(dòng)