TPRBP的評(píng)估與護(hù)理課件

1、TPRBP的評(píng)估與護(hù)理TPRBP的評(píng)估與護(hù)理TPRBP的評(píng)估與護(hù)理一、生命體征的概念外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸收縮壓舒張壓體表溫度體核溫度脈壓差脈率脈律2TPRBP的評(píng)估與護(hù)理TPRBP的評(píng)估與護(hù)理TPRBP的評(píng)估一、生命體征的概念生命體征體溫脈搏呼吸血壓外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸收縮壓舒張壓體表溫度體核溫度脈壓差脈率脈律2一、生命體征的概念生命體征體溫脈搏呼吸血壓外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼體溫（T）體溫 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度3體溫（T）體溫 3脈搏（P）脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓

2、力和容積 液發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）脈律：是指脈搏的節(jié)律性。4脈搏（P）脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈呼吸呼（R）吸呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸。1.外呼吸 肺通氣 肺換氣2.氣體在血液中的運(yùn)輸3.內(nèi)呼吸5呼吸呼（R）吸呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)血壓（BP）血壓血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升

3、達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓脈壓收縮壓與舒張壓之差6血壓（BP）血壓脈壓6二、生命體征的初步評(píng)估方法一：通過(guò)護(hù)理體檢（視、聽(tīng)、觸、叩、嗅）方法二：通過(guò)主觀因素的評(píng)析方法三：通過(guò)客觀因素的辯證目的： 1.進(jìn)行生命體征測(cè)量時(shí)，既有重點(diǎn)，又能顧及全面 2.既能去偽存真，又能詳細(xì)分析 3.既能排除干擾，又能獲得正確結(jié)果7二、生命體征的初步評(píng)估方法一：通過(guò)護(hù)理體檢（視、聽(tīng)、觸、叩、三、排除生理因素年齡性別活動(dòng)、情緒環(huán)境其他：晝夜、飲食、藥物、體型、體位8三、排除生理因素年齡8三、排除生理因素晝夜：年齡：兒童？青壯年？老 年？新生兒？性別：女男運(yùn)動(dòng)其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)

4、境溫度、特殊時(shí)期清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高體溫的生理變化9三、排除生理因素晝夜：清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高體溫三、排除生理因素影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒 飲食、藥物10三、排除生理因素影響脈率的因素10三、排除生理因素呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減 慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快 加強(qiáng) 環(huán)境11三、排除生理因素呼吸的生理變化11三、排除生理因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高

5、的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別 ：更年期前，女性血壓低于男性；更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位坐位立位身體不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg）；下肢血壓高于上肢（2040mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等血壓的生理變化12三、排除生理因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高四、異常生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫異常體溫過(guò)高體溫過(guò)低發(fā)熱分級(jí)發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱熱型低熱中等熱超高熱高熱體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱輕度中度重度

6、致死溫度驟升漸升漸退驟退13四、異常生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫異常體溫過(guò)高體溫過(guò)低發(fā)熱分級(jí)異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高(發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高原因(1)感染性(2)非感染性14異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高(發(fā)熱)14異常體溫評(píng)估與護(hù)理發(fā)熱的判斷低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 41以上15異常體溫評(píng)估與護(hù)理發(fā)熱的判斷15異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適散熱產(chǎn)熱體溫

7、恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或休克現(xiàn)象以保暖為主對(duì)因，物理或藥物降溫及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情產(chǎn)熱散熱驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、無(wú)汗16異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫上升期 高熱持續(xù)期 常見(jiàn)熱型17常見(jiàn)熱型17異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫（包括局部全身）和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫 加強(qiáng)病情觀察:觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫；有無(wú)伴隨癥狀；觀察發(fā)熱原因及誘因有無(wú)解除；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml18異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理措施：18異常體溫評(píng)估與護(hù)理體

8、溫過(guò)高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通19異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理措施：19異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理措施：心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適合理處理患者需求（3）退熱期：滿足舒適心理，注意清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)20異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理措施：20異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低體溫低于35稱為體溫不升臨床分度輕度：3235（89.69

9、5.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：2325（73.477.0F臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷21異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)21異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度 2224保暖措施 提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征 病因治療 積極宣教22異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)低的護(hù)理措施22異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏異常脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩間歇脈脈搏短絀洪脈細(xì)脈交替脈水沖脈重搏脈奇脈23異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏異常脈

10、率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異脈率異常心動(dòng)過(guò)速(速脈) 成人脈率100 次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩(緩脈) 成人脈率60 次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸24脈率異常心動(dòng)過(guò)速(速脈) 心動(dòng)過(guò)緩(緩脈) 24節(jié)律異常間隙脈 :指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀:指單位時(shí)間

11、內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫25節(jié)律異常間隙脈 :指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而強(qiáng)弱異常洪脈 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈 特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一26強(qiáng)

12、弱異常洪脈 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大26動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)27動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀27異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理 休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救設(shè)備心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 28異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理 28 異常血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓異常高血壓低血壓脈壓異常原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓脈壓增大脈壓減小29 異常血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓異常高

13、血壓低血壓脈壓異常原發(fā)性高血異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 低血壓：血壓低于9060mmHg 見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大 見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭30異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 健康教育31異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 31異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸異常頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難聲音異常形態(tài)異常呼

14、吸過(guò)速呼吸過(guò)緩深度呼吸淺快呼吸潮式呼吸間斷呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難32異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸異常頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難頻率異常呼吸過(guò)速 ( 氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過(guò)緩 特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒33頻率異常呼吸過(guò)速 ( 氣促) 33深度異常深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者34深度異常深度呼吸 34節(jié)律異常潮式呼吸 又