降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐-PDCA循環(huán)

1、降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率 PDCA一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：檢查2019年1季度術(shù)后鎮(zhèn)痛泵效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐發(fā)生率8.7%。二、制定目標(biāo)：IA降到5%以下三、原因分析：采用頭腦風(fēng)暴法將造成鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的因素一一列舉在因果圖上：吸入麻醉麻醉因素鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐吸入麻醉麻醉因素鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐四、確定要因:小組成員對(duì)鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的病例進(jìn)行了調(diào)查分析，其結(jié)果顯示如下:要因分析確認(rèn)表序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員1低血壓調(diào)查分析低血壓直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧否全體成員,觸發(fā)嘔吐中樞，特別椎管麻醉低血壓后發(fā)生嘔吐。一般血壓升高后就緩解，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間/、是要因。2低氧血癥調(diào)查分析直

2、接觸發(fā)神經(jīng)中樞，致嘔吐。在術(shù)后鎮(zhèn)痛 期間發(fā)生率幾乎為零，不是要因。否全體成員3吸入麻醉調(diào)查分析血中兒茶酚胺增高，但術(shù)后完全蘇醒后嘔吐 緩解，不是要因。否全體成員4輸注過(guò)快調(diào)查分析術(shù)后鎮(zhèn)痛泵后限速閥，1小時(shí)最多4ml, 不會(huì)輸注過(guò)快否全體成員5無(wú)PCA調(diào)查分析鎮(zhèn)痛泉都有PCA閥門(mén)，鎮(zhèn)痛效果良好否全體成員6阿片類(lèi) 藥物調(diào)查分析H接興奮位于延髓的嘔吐化學(xué)感覺(jué)器 J是全體成員而引起惡心和嘔吐7氯胺酮調(diào)查分析麻醉時(shí)唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞進(jìn)氣體和分泌物造成胃擴(kuò)張 目前應(yīng)用氯胺酮的病例很少，即使應(yīng)用 也是很小劑量，不是要因否全體成員8女性調(diào)查分析成年女性的發(fā)病率高于男性，約為后者的24

3、倍，提示PONV勺發(fā)生與女性激素水平有關(guān)?？陀^因素/、是要因。否全體成員9不吸煙調(diào)查分析目前法律規(guī)定公共場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙，吸煙有 害健康，不良嗜好已被摒棄。否全體成員要因分析確認(rèn)表序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員10婦產(chǎn)科 激素水平 高調(diào)查分析產(chǎn)婦胎盤(pán)產(chǎn)生大量孕酮,是全體成員引起胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，排空時(shí)間延長(zhǎng)腹腔內(nèi)手術(shù)操作刺激胃腸引起5-色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的大量釋放有美11暈動(dòng)病史調(diào)查分析手術(shù)麻醉刺激可使腎上腺素和否全體成員血管加壓素分泌增加，使該類(lèi)病人更容易誘發(fā)惡心嘔吐，該種病例少。12胃腸道手調(diào)查分析手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)臟暴露時(shí)間越久，是全體成員術(shù)胃腸功 能差術(shù)后胃腸功能

4、恢復(fù)越慢，術(shù)后嘔吐也就越容易發(fā)生13腹部調(diào)查分析機(jī)械刺激腹腔、盆腔內(nèi)臟器。否全體成員興奮迷走和內(nèi)臟傳人神經(jīng)，傳至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐手術(shù)刺激消失，癥狀即緩解，/、是要因。14胸科手術(shù)調(diào)查分析術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求局，需加大鎮(zhèn)痛藥劑 量，常引起相應(yīng)副作用增多，致惡心嘔吐 在我院胸外科手術(shù)少，不是要因。否全體成員經(jīng)過(guò)調(diào)查論證，總結(jié)造成鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的的主要因素:1、婦產(chǎn)科激素水平高2、胃腸道手術(shù)胃腸功能差3、阿片類(lèi)藥物五、根據(jù)要因制定對(duì)策對(duì)策表序 號(hào)要因目標(biāo)措施地點(diǎn)時(shí)間負(fù)責(zé)人1婦產(chǎn)科激素 水平高術(shù)前用藥 減少焦慮 減少應(yīng)激減輕緊張焦 慮的發(fā)生率 為5%以下1、術(shù)前溝通、緩解心理 壓力3、手術(shù)前一日

5、晚上給安 定或咪陛安定口服，保 證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物 抑制消化液分泌，降低 迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑解除患 者緊張心理。6、術(shù)中應(yīng)用止吐藥。病房4.1-4.30張晶婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助2胃腸道手術(shù) 胃腸功能差胃腸減壓減輕腹脹發(fā)生率為5%以下1、術(shù)前或麻醉前卜胃 管2、術(shù)中中心靜脈置管， 術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持病房4.1-5.31彭浩 聶康康 病房醫(yī)師 協(xié)助3阿片藥物合理應(yīng)用阿片類(lèi)藥合理應(yīng)用99%3、鎮(zhèn)痛泵中減少阿片 類(lèi)藥物4、復(fù)合其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 物5、鎮(zhèn)痛泉中加止吐藥 物。74.1-6.30科室主管 醫(yī)師六、實(shí)施階段實(shí)施一：堅(jiān)持術(shù)前用藥，降低患者緊張焦慮，腔鏡手術(shù)給予術(shù)中止吐藥。1、加強(qiáng)術(shù)

6、前溝通，術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解心理壓力2、手術(shù)前一日晚給予口服安定或咪唾安定，保證患者充足睡眠3、手術(shù)前一日晚上給安定或咪唾安定口服，保證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物：如阿托品或長(zhǎng)托寧，抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定解除患者緊張心理；6、手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用止吐藥（如 5-色胺受體阻斷劑類(lèi)），結(jié)束前可再追加一次止 吐藥。結(jié)論一、統(tǒng)計(jì)4.1-5,31日患者經(jīng)過(guò)術(shù)前的充分準(zhǔn)備，降低了患者的焦慮和緊張，其發(fā)生率為零。婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)，術(shù)中追加止吐藥，嘔吐率明顯降低，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。實(shí)施二、胃腸道手術(shù)行胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持。1、術(shù)前或麻醉前下胃管2、術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后

7、腸外營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)論二、通過(guò)以上措施降低胃腸道手術(shù)腹脹發(fā)生率為5%以下，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值。實(shí)施三、合理應(yīng)用阿片藥物使用率 99%1、高危人群減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用，復(fù)合其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如非番體抗炎藥：靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯，降低PONV的發(fā)生率；2、對(duì)惡心嘔吐的高危人群鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥，鎮(zhèn)痛效果好，嘔吐發(fā)生率明顯 降低。3、避免使用惡心嘔吐發(fā)生率高的藥物，如曲馬多。結(jié)論三、統(tǒng)計(jì)4.1-6,31日合理應(yīng)用阿片藥物，鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥物，必要時(shí)應(yīng) 用非番類(lèi)抗炎藥如氟比洛芬酯替代，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。七、效果檢查檢查降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率 PDCA1環(huán)執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)由4月1日至6月30 日有術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用456例，發(fā)生惡心嘔吐22例，發(fā)生率4.8%,低于PDCAt行前8.7%水平，達(dá)到了 5%勺目標(biāo)值八、鞏固措施：通過(guò)以上幾種措施的綜合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率下降 達(dá)預(yù)期值，可操作性強(qiáng)，可制定為預(yù)防鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)化流程，具體 如下：1）術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解緊張心理。手術(shù)前一日晚上給安定或咪睡 安定口服，保證患者睡眠。凡擇期手術(shù)均應(yīng)禁食，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃 腸減壓，術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物（如阿托品或長(zhǎng)托寧）抑制消化液分泌，降 低迷神經(jīng)張力。術(shù)前