醫(yī)學(xué)課件導(dǎo)管夾閉錯誤的不良事件報告

1、患者基本資料1床 劉平英 72歲 男性 住院號：11074482014年11月24日轉(zhuǎn)入胃腸外科2014年11月19日在化州某醫(yī)院行直腸癌手術(shù)診斷：直腸癌術(shù)后患者基本資料1床 劉平英 72歲 男性 住院號：110701020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日醫(yī)生查房時交代家屬定時夾閉尿管，護士遵醫(yī)囑去宣教定時夾閉尿管的注意事項時尿管已被夾閉，家屬表示理解事件發(fā)展經(jīng)過護士中途查房時各引流管均引流通暢，直至11:20發(fā)現(xiàn)腹腔引流管被夾閉，而腹腔沖洗管仍在持續(xù)沖洗，家屬稱自己在倒出腹腔引流液和尿液后，將兩管同時夾閉了04患者從外院帶入尿管，11月26日遵醫(yī)囑予夾

2、閉尿管定時開放，鍛煉膀胱功能。01020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制 落實健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制 落實健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施引流出棕黃色液體200ml細(xì)化成本核算

3、，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制 落實健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施無主訴腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱，疼痛輕微，無惡心、嘔吐細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制 落實健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施腹平坦，腹部柔軟，無壓痛、

4、反跳痛，未見腹膜炎體征細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制 落實健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施再次強調(diào)保持引流管通暢的重要性細(xì)化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場原因分析原因分析皮下沖洗管各種常見管道腹腔引流管空腸管皮下引流管 胃管肛管尿管胸腔引流管2134腹腔沖洗管皮下沖洗管各種常見管道腹腔引流管空腸管皮下引流管 胃管肛原因分析原因分析引流袋混亂放置引流袋混亂放置原因分析原因分析

5、 根本原因分析環(huán)物引流袋無區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不細(xì)致法業(yè)務(wù)水平不高、經(jīng)驗不足宣教、評估不到位風(fēng)險意識差疼痛不敏感人引流管位置錯亂對安全風(fēng)險培訓(xùn)不夠醫(yī)生宣教不足床單位不整潔引流管標(biāo)識不明顯 根本原因分析環(huán)物引流袋無區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不 改變護理工作模式及理念 1.改變依賴家屬的工作作風(fēng)，多巡視，多關(guān)注、多溝通 2.在護理的各個環(huán)節(jié)中,主動對患者進(jìn)行評估，有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方法,從而有效地降低護理風(fēng)險 3.提高健康宣教的效果，對依從性差患者在護理過程中應(yīng)時刻提醒患者相關(guān)的注意事項，發(fā)現(xiàn)有不良行為及時制止后要加強巡視、反復(fù)督促 4. 加強醫(yī)護患溝通，及時協(xié)助患者解

6、決問題 改變護理工作模式及理念 1.改變依賴家屬的工作作風(fēng)，多巡 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管標(biāo)識明顯，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管標(biāo)識明顯，管道避免相互交叉交叉重疊的管道交叉重疊的管道 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互引流袋分開放置引流袋分開放置 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互總結(jié)1. 提高護理人員自身素質(zhì)，提