后交叉韌帶保留型假體對比后穩(wěn)定型假體用于全膝關(guān)節(jié)置換的Meta分析

1、后交叉韌帶保留型假體對比后穩(wěn)定型假體用于全膝關(guān)節(jié)置換的Meta 分析史俊恒;鐘的桂;范智榮;黃永銓【摘 要】背景:目前臨床運用的全膝關(guān)節(jié)置換假體包括后交叉韌帶保留型和后穩(wěn)定 型假體,2種假體在術(shù)后長期隨訪中均能取得理想的治療效果.目前2種假體均有多 年的發(fā)展歷史,但學(xué)術(shù)界對于是否保留后交叉韌帶具有優(yōu)勢仍存在較大爭論.目的:對 比全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型和后穩(wěn)定型假體術(shù)后的臨床和影像學(xué)結(jié)果.方法:系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane圖書館、EMbase、Web of Science和中國 知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫自建庫至2018年4月有關(guān)后交叉韌 帶保留型假體對比后穩(wěn)定

2、型假體用于全膝關(guān)節(jié)置換的隨機對照試驗,2名研究員單 獨評價文獻的方法學(xué)質(zhì)量、提取數(shù)據(jù)，運用RevMan軟件檢驗文獻的異質(zhì)性并進行 Meta分析結(jié)果與結(jié)論:共納入16項隨機對照試驗,1747例患者行全膝關(guān)節(jié)置換 術(shù),其中觀察組的899例患者采用后交叉韌帶保留型假體,對照組848例患者采用后 穩(wěn)定型假體;Meta分析結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換選用2種假體術(shù)后的美國膝關(guān)節(jié) 協(xié)會評分MD=0.13,95%CI(-0.73,1.00)、WOMAC 評分MD=0.59,95% CI(0.00,1.18)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度MD=0.04,95%CI(-0.36,0.45)和脛骨后 傾角MD=-0.09,95

3、%CI(-0.52,0.33)啲差異無顯著性意義;對比選用后交叉韌帶 保留型假體的患者,在全膝關(guān)節(jié)置換中選用后穩(wěn)定型假體的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活 動度MD=-6.78,95%CI(-8.88,-4.67)、屈曲活動度MD=-4.22,95%CI(-6.03,- 2.41)更大，且后穩(wěn)定型假體的機械脛股角MD=0.85,95%CI(0.46,1.25)更接近于 理想的6,差異有顯著性意義;在術(shù)后并發(fā)癥上，全膝關(guān)節(jié)置換選用2種假體術(shù)后 膝關(guān)節(jié)疼痛殘留率OR=1.26,95%CI(0.57,2.78)、手術(shù)部位感染率OR=0.50,95% CI(0.13,1.88)和膝關(guān)節(jié)翻修率OR=0.59,95%

4、CI(0.15,2.32)的差異均無顯著性意 義;漏斗圖提示納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚;結(jié)果提示，相較于在全膝關(guān)節(jié)置換 中選用后交叉韌帶保留型假體,后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度、屈曲活動度 更大,機械脛股角更理想,但由于后交叉韌帶保留型假體操作要求更高,建議低年資術(shù) 者優(yōu)先選擇后穩(wěn)定型假體,高年資術(shù)者則可依據(jù)患者具體情況和手術(shù)方式的熟練情 況來選擇手術(shù)方案.期刊名稱】中國組織工程研究年(卷),期】2019(023)008【總頁數(shù)】9頁(P1282-1290) 【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);后交叉韌帶保留型假體;后穩(wěn)定型假體;膝關(guān)節(jié);脛骨后傾 龜機械脛股角;膝關(guān)節(jié)活動度;Meta分析【作 者】

5、 史俊恒;鐘的桂;范智榮;黃永銓【作者單位】 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東省廣州市 510006;廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東省廣州 市 510006;廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東省廣州市 510006;廣東省中醫(yī)院,廣東省廣州市510120【正文語種】 中 文【中圖分類】 R459.9文章快速閱讀：文題釋義：后交叉韌帶保留型假體：后交叉韌帶保留型假體保留了后交叉韌帶，其有效的股骨 后滾加上更平坦的脛骨關(guān)節(jié)面，理論上可以加大后交叉韌帶保留型假體的屈曲活動 范圍，保留的更多骨質(zhì)也有利于將來翻修，其假體-骨水泥-骨組織界面也可以減少 集中應(yīng)力，減少松動的概率，而且保留后交叉韌帶可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的本體感 覺。后穩(wěn)定型假

6、體：支持者認(rèn)為，后穩(wěn)定型假體可以通過立柱結(jié)構(gòu)發(fā)揮膝關(guān)節(jié)后滾運動， 可糾正更嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，由于后穩(wěn)定型假體允許關(guān)節(jié)線位置有輕度改變，也可 以很好的避免出現(xiàn)髁間撞擊，減少假體的磨損，關(guān)節(jié)屈伸間隙更易實現(xiàn)，操作相對 簡單，也不會因后交叉韌帶的退化影響術(shù)后活動。0引言 Introduction隨著國內(nèi)老年人口構(gòu)成逐漸增多，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率也逐年上升，且多在終末期出 現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動障礙1-3。全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)和器械的進步，也 使之成為終末期膝骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛、矯正畸形、改善生活質(zhì)量的解決方案。目前 臨床運用的全膝關(guān)節(jié)置換假體包括后交叉韌帶保留型和后穩(wěn)定型假體，2種假體在 術(shù)后長期隨訪中

7、均能取得理想的治療效果4。有研究報道后交叉韌帶保留型假體 具有較好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺和活動度5；也有研究報道后穩(wěn)定型假體具有更好的術(shù)后活動度、術(shù)中更容易達(dá)到軟組織平衡、且有更可靠的roll-back效果6-7。目前2種假體均有30多年的發(fā)展歷史，但學(xué)術(shù)界對于是否保留后交叉韌帶具有優(yōu) 勢仍存在較大爭論，且既往研究的病例數(shù)普遍不多，因而系統(tǒng)整理后穩(wěn)定型假體對 比后交叉韌帶保留型假體的相關(guān)研究以進行系統(tǒng)評價和Meta分析成為一種可行的 研究方法，但既往的系統(tǒng)評價和Meta研究的文獻多為回顧性、非隨機對照研究， 且文獻較少，因此作者全面整理國內(nèi)外高質(zhì)量隨機對照試驗，并進行系統(tǒng)評價和 Meta分析，為

8、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體的選擇提供參考依據(jù)。1資料和方法 Data and methods檢索策略4 個外文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library 和 Web of Science 中，以“posterior cruciate-retaining”，“posterior cruciate- stabilizing”，“total knee arthroplasty”作為主題詞全面檢索。4個中文數(shù)據(jù) 庫包括：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫 (VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫，以“后交叉韌帶保留型假體”、“PS型假體”、“CR型假 體”、“

9、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”等作為主題詞全面檢索，詳細(xì)檢索式經(jīng)多次試檢索后確 定，具體檢索時間限制均為自建庫到2018年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)文獻中明確記載為首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；文獻中 明確患者接受的膝關(guān)節(jié)置換假體為后交叉韌帶保留型假體或后穩(wěn)定型假體；文獻 語言為中文或英語；結(jié)局指標(biāo)報道了美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)或西安大略和麥 克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC)評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后并發(fā)癥中至少1項者; 納入的研究均為隨機對照研究；隨訪時間

10、均為半年及以上的文獻。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機對照研究的文獻；缺少所需結(jié)局指標(biāo)詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻； 重復(fù)發(fā)表的文獻按照1篇進行數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計；文獻綜述或評論；無法獲 取全文的文獻。1.3結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)為美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分或WOMAC評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動 度、術(shù)后機械脛股角、術(shù)后脛骨后傾角、術(shù)后并發(fā)癥。數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評價 2名研究人員獨立地提取所有納入文獻的具體資 料，再進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，與第3位研究者討論確定，再由2名研究人 員獨立地對所有納入的隨機對照研究運用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)指南中的Jadad評分 量表進行方法學(xué)質(zhì)量評價8。1.5統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)分析均應(yīng)用Cochrane協(xié)

11、作網(wǎng)提供的免費版Revman 5.3 軟件進行。二分類變量的效應(yīng)值以比值比(OR)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示，連 續(xù)型變量的效應(yīng)值以均數(shù)差(MD)和95%CI表示，應(yīng)用Homogeneity檢驗檢驗研 究間的異質(zhì)性，當(dāng) I2 50% ，認(rèn)為異質(zhì)性較小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計， 反之，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，詳細(xì)閱讀分析研究的異質(zhì)性來源，如果未發(fā)現(xiàn)其臨 床異質(zhì)性則應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計， P 0.05， 提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后的美國膝關(guān)節(jié)協(xié) 會評分差異無顯著性意義，見圖2。2.3.2術(shù)后WOMAC評分 有4項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后WOMA

12、C評分9 ,16-17，21，其中后交叉韌帶保留型假體組患者358例、后穩(wěn)定型假體組患者366例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，x2= 0.57,P=0.90 0.1, 12=0%，即4項納入的研究 之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并，MD=0.59 , 95%CI(0.00, 1.18), 合并效應(yīng)量檢驗，Z=1.97 ,P=0.050.05,提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保 留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后的WOMAC評分差異無顯著性意義，見圖3。2.3.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度 有7項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活 動度9，13，16，18，21-23，其中后交叉韌帶保留型假體組患者425例、后

13、穩(wěn) 定型假體組患者203例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，x2=9.14,P=0.17 0.1, 12 = 34%，即 7項納入的研究之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并， MD=-6.78 ， 95%CI (-8.88 , -4.67)，合并效應(yīng)量檢驗，Z=6.31 , P 2年 隨機對照試驗 4 Tanzer 200210 加拿大 20/20 9/31 51-86 52-77 膝骨關(guān)節(jié)炎 2年 隨機對照試驗 4 Catani 200413 意大利 20/20 12/28 706 717 膝骨關(guān)節(jié)炎 2年 隨 機對照試驗 6 Maruyama 200412 日本 20/20 8/12 65-84 65-

14、84 膝骨 關(guān)節(jié)炎 2年 隨機對照試驗 4 Wang 200411 中國 157/110 45/183 31-69 20-83膝骨關(guān)節(jié)炎A2年隨機對照試驗5 Harato 200815英國 99/93 66/126 49-89 44-83膝骨關(guān)節(jié)炎年隨機對照試驗6 Chaudhary 200814 加拿大 51/49 51/49 69.29.1 70.28.4 膝骨關(guān)節(jié) 炎 A2年隨機對照試驗7 Kim 200916巴西250/250 10/240 71.66.0 71.66.0 膝骨關(guān)節(jié)炎 2.3年 隨機對照試驗 7 Seon 201117 日 本48/47 0/95 68.27.0 69.

15、26.7膝骨關(guān)節(jié)炎年 隨機對照試驗6 Matsumoto 201219 日本 19/22 0/41 73.51.3 74.40.9 膝骨關(guān)節(jié)炎 5年 隨機對照試驗 7 Yagishita 201218 日本 29/29 8/50 74.37.2 74.37.2 膝骨關(guān)節(jié)炎 5年 隨機對照試驗 5 Thomsen 201320 丹麥 36/36 40/32 49-84 49-84 膝骨關(guān)節(jié)炎 1年 隨機對照試驗 6 van den Boom 201421荷蘭 9/12 12/9 728 728 膝骨關(guān)節(jié)炎、畸形15 1 年 隨機對照試驗 5 Vermesan 201522 羅馬尼亞 25/25

16、37/13 68.86.9 68.46.3 膝骨關(guān)節(jié)炎、畸形15 1年 隨機對照試驗 4 Ozturk 201623 土耳其 33/28 4/52 71.97.1 73.78.7 膝骨關(guān)節(jié)炎 7年 隨機對照試驗 6 Beaupre 201624 加拿大 32/30 27/35 68.88.9 68.88.9 膝骨關(guān)節(jié) 炎、畸形15 10年 隨機對照試驗6性別（男/女，n） 圖2兩組患者術(shù)后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分對比森林圖Figure 2 Forest plot of postoperative American Knee Society Score between two groups 圖注：全

17、膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分 差異無顯著性意義。圖3兩組患者術(shù)后W0MAC評分對比森林圖Figure 3 Forest plot of the postoperative Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index between two groups圖注：全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與 后穩(wěn)定型假體術(shù)后的W0MAC評分差異無顯著性意義。圖4兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度對比森林圖Figure 4 Forest plot of the postoperative ac

18、tive range of motion of the knee joint between two groups圖注：提示相較于在全膝關(guān)節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，選用后 穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度更大，差異有顯著性意義。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度 有5項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活 動度12 ， 14 ， 18 ， 21 ， 23 ，其中后交叉韌帶保留型假體組患者131例、后穩(wěn)定 型假體組患者127例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，x2=4.92,P=0.30A 0.1, 12 = 19%，即5 項納入的研究之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并，MD=0.04,95%CI (-0.36

19、, 0.45)，合并效應(yīng)量檢驗，Z=0.21 ,P=0.84 0.05,提示全膝關(guān)節(jié)置換 選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度的差異無顯著性 意義,見圖5。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度 有10項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活 動度10,12,14-15,17-21,23,其中后交叉韌帶保留型假體組患者 350 例、 后穩(wěn)定型假體組患者346例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，x2 = 14.04,P=0.12 0.1, 12=36%，即10項納入的研究之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并， MD=-4.22 , 95%CI (-6.03 , -2.41)，合并效應(yīng)量檢驗，Z=4.57

20、, P 0.1, 12=15%，即3項納入的研究之間存在 同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并，MD=0.85 , 95%CI(0.46 , 1.25)，合并效 應(yīng)量檢驗，Z=4.25 , P 0.1, 12=0%，即7項納入的研究之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用 固定效應(yīng)模型合并，OR=1.26 , 95%CI (0.57 , 2.78)，合并效應(yīng)量檢驗， Z=0.56,P=0.58 0.05,提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn) 定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛殘留率的差異無顯著性意義,見圖9。術(shù)后手術(shù)部位感染率 有7項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染率10 , 12-16 , 18 ,其中后交

21、叉韌帶保留型假體組患者486例、后穩(wěn)定型假體組 患者475例,后交叉韌帶保留型假體組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染2例,后穩(wěn)定型假 體組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染5例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗, x2=1.40 , P=0.71 0.1, I2=0% ,即7項納入的研究之間存在同質(zhì)性,因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并, OR=0.50,95%CI (0.13 , 1.88) ,合并效應(yīng)量檢驗, Z=1.02 , P=0.31 0.05, 提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后手術(shù)部位感染率 的差異無顯著性意義,見圖10。術(shù)后膝關(guān)節(jié)翻修率 有5 項研究報道了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)翻修率10, 12-15，其中后

22、交叉韌帶保留型假體組患者 207 例、后穩(wěn)定型假體組患者 196 例， 后交叉韌帶保留型假體組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染3例，后穩(wěn)定型假體組術(shù)后出現(xiàn) 手術(shù)部位感染5例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，x2 = 1.22,P=0.54A 0.1, 12=0%，即5項納 入的研究之間存在同質(zhì)性，因而應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并，OR=0.59，95%CI(0.15， 2.32)，合并效應(yīng)量檢驗，Z=0.75，P=0.45 0.05，提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交 叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)翻修率的差異無顯著性意義，見圖 11。漏斗圖分析 16個納入的研究中有12個以術(shù)后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分作為結(jié)局指標(biāo)，在這項結(jié)局指標(biāo)的Me

23、ta分析中，只有1研究分布在漏斗圖底部，其他研究散在分布于漏斗圖的上部，漏斗圖上部的結(jié)果分布大致對稱，且這12個研究 的結(jié)果都在規(guī)定區(qū)間范圍內(nèi)，表明此次研究中納入的文獻不存在明顯發(fā)表偏倚，見 圖12。3 討論 Discussion 人口老齡化導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎患病率逐年上升，相應(yīng)的，全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)和 器械的不斷改進，人工全膝關(guān)節(jié)置換作為治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎最有效手段也成為關(guān) 節(jié)外科醫(yī)生的共識，其在緩解疼痛、矯正畸形、改善患者生活質(zhì)量等方面取得較高 的滿意度1-3，全膝關(guān)節(jié)置換中對于是否選擇保留后交叉韌帶的假體仍有較大爭 議。有研究報道，后交叉韌帶保留型假體保留了后交叉韌帶，其有效的股骨后滾加

24、 上更平坦的脛骨關(guān)節(jié)面，理論上可以加大后交叉韌帶保留型假體的屈曲活動范圍， 保留的更多骨質(zhì)也有利于將來翻修，其假體-骨水泥-骨組織界面也可以減少集中應(yīng) 力，減少松動的概率，而且保留后交叉韌帶可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的本體感覺25- 28。但部分研究則指出：后交叉韌帶保留型假體易出現(xiàn)脛骨內(nèi)襯與股骨后側(cè)的撞 擊，且后交叉韌帶受損患者不能運用，適用范圍相對較小，且術(shù)中為保留后交叉韌 帶，在術(shù)中需對其部分松解或者后移，以獲得足夠屈曲度，因而術(shù)中操作難度增加， 且對攣縮的后交叉韌帶進行部分松解不容易獲得良好的平衡，學(xué)習(xí)曲線陡峭28- 30。后穩(wěn)定型假體支持者認(rèn)為，后穩(wěn)定型假體可以通過立柱結(jié)構(gòu)發(fā)揮膝關(guān)節(jié)后滾

25、運動，可糾正更嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，由于后穩(wěn)定型假體允許關(guān)節(jié)線位置有輕度改變， 也可以很好的避免出現(xiàn)髁間撞擊，減少假體的磨損，關(guān)節(jié)屈伸間隙更易實現(xiàn)，操作 相對簡單，也不會因后交叉韌帶的退化影響術(shù)后活動31-32。有研究則指出后穩(wěn) 定型假體的缺點：假體-骨水泥-骨組織界面的應(yīng)力集中，假體松動的概率較大，其 股骨遠(yuǎn)端截骨量明顯高于后交叉韌帶保留型假體，且出現(xiàn)“髕骨撞擊綜合征”的風(fēng) 險較大33-35。目前對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)保留后交叉韌帶能否帶來更好的臨床結(jié) 果存在爭議，既往相關(guān)Meta分析納入研究數(shù)較少36-37，且并沒有系統(tǒng)地分析 其方法學(xué)質(zhì)量及可能存在的偏倚，此次研究搜集國內(nèi)外相關(guān)臨床研究進行系統(tǒng)評

26、價 和Meta分析，以探究后交叉韌帶保留型假體對比后穩(wěn)定型假體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 后的臨床和影像學(xué)結(jié)果。圖5兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度對比森林圖Figure 5 Forest plot of the postoperative knee extension between two groups 圖注：提示全膝關(guān)節(jié)置換 選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度的差異無顯著性 意義。圖6兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度對比森林圖Figure 6 Forest plot of the postoperative knee flexion between two groups 圖注：提示相較于在

27、全膝關(guān) 節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，選用后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度更 大，差異有顯著性意義。圖7兩組術(shù)后機械脛股角對比森林圖Figure 7 Forest plot of thepostoperative mechanical femorotibial angle between two groups 圖注：提 示相較于在全膝關(guān)節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，選用后穩(wěn)定型假體術(shù)后機 械脛股角更小，更接近于理想的 6機械脛股角，差異有顯著性意義。圖8兩組術(shù)后脛骨后傾角對比森林圖Figure 8 Forest plot of the postoperative posterior t

28、ibial slope between two groups 圖注：提示全膝關(guān) 節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后脛骨后傾角的差異無顯著性 意義。圖9兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛殘留率對比森林圖Figure 9 Forest plot of the postoperative knee pain residual rate between two groups 圖注：提示全膝 關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛殘留率的差異 無顯著性意義。圖10兩組術(shù)后手術(shù)部位感染率對比森林圖Figure 10 Forest plot of the postoperative in

29、fection rate on the surgical site between two groups 圖注： 提示全膝關(guān)節(jié)置換選用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后手術(shù)部位感染率 的差異無顯著性意義。圖11兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)翻修率對比森林圖Figure 11 Forest plot of the postoperative revision rate between two groups 圖注：提示全膝關(guān)節(jié)置換選 用后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)翻修率的差異無顯著性意義。圖 12 納入 12 個研究的漏斗圖 Figure 12 Funnel plot of the inclu

30、ded 12 studies圖注：此次研究中納入的文獻不存在明顯發(fā)表偏倚。此次研究共計納入了16項隨機對照試驗9-24，有1 747例患者行全膝關(guān)節(jié)置換 術(shù)，其中 899 例患者采用后交叉韌帶保留型假體，848 例患者采用后穩(wěn)定型假體。Meta分析結(jié)果提示，相較于在全膝關(guān)節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，選用 后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度MD=-6.78，95%CI(-8.88，-4.67)、屈曲 活動度MD=-4.22，95%CI(-6.03，-2.41)均更大，而在術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度 MD=0.04，95%CI(-0.36，0.45)的差異無顯著性意義。這與理論上后交叉韌帶 保留型假

31、體具有更平坦的脛骨關(guān)節(jié)面和后交叉韌帶保留帶來更大的主動活動度、屈 曲活動度不相符26-27，也和既往國內(nèi)Meta研究不相符36-37，但與既往多中 心隨機對照研究的結(jié)果相一致15。作者分析后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度 的提升主要來自于屈曲活動度的增加，而伸直活動度沒有差異，這可能與后交叉韌 帶和軟組織平衡改善有關(guān)，既往研究報道后交叉韌帶保留型假體的股骨后滾運動主 要取決于術(shù)后后交叉韌帶的情況38，為了獲得接近正常的后交叉韌帶張力，后交 叉韌帶的精準(zhǔn)度需要達(dá)到1 mm39，松解攣縮的后交叉韌帶取得平衡需要漫長學(xué) 習(xí)，且較難取得理想效果40。而后穩(wěn)定型假體的截骨精確度沒有后交叉韌帶保留 型要求

32、高，且軟組織平衡的實現(xiàn)相對更容易41-42。且后穩(wěn)定型假體由于立柱輪 軸裝置的存在，可以避免后交叉韌帶保留型假體因術(shù)后后交叉韌帶松弛或張力問題 出現(xiàn)反常的股骨前移現(xiàn)象39，43。此次研究結(jié)果提示，后交叉韌帶保留型假體 與后穩(wěn)定型假體術(shù)后的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分MD=0.13，95%CI(-0.73，1.00)、 WOMAC評分MD=0.59，95%CI(0.00，1.18)的差異無顯著性意義。此次研究 納入研究的隨訪時間基本為2年及以上，這個結(jié)果也符合既往研究結(jié)論：后交叉 韌帶保留型假體在術(shù)后半年具有較高的功能評分，在術(shù)后2年后功能評分無明顯 差 異11。雖然后穩(wěn)定型假體具有更大的活動度，但活動度

33、差異波動在5-10以 內(nèi)，既往研究認(rèn)為這個差別不會對患者有較大的臨床影響42，44，但這個活動 度差異對于遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能的影響仍不清楚。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于在全膝關(guān) 節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，選用后穩(wěn)定型假體術(shù)后機械脛股角 MD=0.85，95%CI (0.46，1.25)更小，更接近于理想的6機械脛股角25，術(shù) 后脛骨后傾角的差異無顯著性意義MD=-0.09，95%CI (-0.52，0.33)，提示后 交叉韌帶保留型假體和后穩(wěn)定型假體的膝關(guān)節(jié)運動學(xué)結(jié)果差距較小，這與既往隨機 對照研究結(jié)論一致18，但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的機械脛骨角的改變是否與其關(guān)節(jié)活動 度具有相關(guān)性仍不清楚。此次研究

34、還發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶保留型假體與后穩(wěn)定型假體在 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛殘留率OR=1.26，95%CI (0.57，2.78)、手術(shù)部位感染率OR=0.50, 95%CI (0.13 , 1.88)、膝關(guān)節(jié)翻修率OR=0.59 , 95%CI (0.15 ,2.32)等方面差異均無顯著性意義，作者認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率受術(shù)者操作規(guī)范、 手術(shù)室條件、圍手術(shù)期管理等因素影響遠(yuǎn)大于假體的選擇。既往全膝置換術(shù)中保留 和不保留后交叉韌帶Meta研究納入12項隨機對照研究，共1 441例全膝關(guān)節(jié)置 換患者，結(jié)果顯示在膝關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)活動度、本體感覺和運動覺等方面差異無顯 著性意義36，與此次研究結(jié)論一致。此次研究的局限

35、性：雖然納入研究均為隨機對照試驗，但4個研究未采用雙盲的設(shè)計9-10, 12，22，Jadad評分僅4分，研究的方法學(xué)質(zhì)量不高，在患者的選擇、分配及研究結(jié)果的評價上可能存在偏倚。有3項研究隨訪時間不到2年20-22，導(dǎo)致研究間的同質(zhì)性可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，這也可能影響研究結(jié)果。術(shù)后膝 關(guān)節(jié)翻修率中納入研究的隨訪時間不長也可能存在結(jié)果偏倚可能。未來也仍需要長 期的隨機對照臨床研究來證明后交叉韌帶保留型假體對比后穩(wěn)定型假體在全膝關(guān)節(jié) 置換的長期膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)論：相較于在全膝關(guān)節(jié)置換中選用后交叉韌帶保留型假體，后穩(wěn)定型假體術(shù)后膝 關(guān)節(jié)主動活動度、屈曲活動度均更大，但在術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直活動度、膝關(guān)節(jié)功能評

36、 分、膝關(guān)節(jié)機械脛股角、脛骨后傾角和并發(fā)癥發(fā)生率等發(fā)面的差異均無顯著性意義， 而對于后穩(wěn)定型假體較高活動度的遠(yuǎn)期臨床影響仍有待進一步探討，由于后交叉韌 帶保留型假體操作要求更高，建議術(shù)者依據(jù)患者具體情況和手術(shù)方式的熟練情況來 選擇手術(shù)方案，初學(xué)者優(yōu)先選擇后穩(wěn)定型假體。作者貢獻：黃永銓、史俊恒負(fù)責(zé)研究設(shè)計；鐘的桂、范智榮負(fù)責(zé)文獻收集和納入指 標(biāo)的匯總；史俊恒負(fù)責(zé)指標(biāo)分析和文章撰寫。經(jīng)費支持：該文章接受了“廣東省中醫(yī)藥局科研項目(20182043)”的基金資助。 所有作者聲明，經(jīng)費支持沒有影響文章觀點和對研究數(shù)據(jù)客觀結(jié)果的統(tǒng)計分析及其 報道。利益沖突：文章的全部作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中

37、不存在利益沖突。 機構(gòu)倫理問題：文章無涉及倫理沖突的內(nèi)容。寫作指南：該研究遵守系統(tǒng)綜述和薈萃分析報告規(guī)范(PRISMA指南)。文章查重：文章出版前已經(jīng)過專業(yè)反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。 文章外審：文章經(jīng)小同行外審專家雙盲外審，同行評議認(rèn)為文章符合期刊發(fā)稿宗旨 生物統(tǒng)計學(xué)聲明：文章統(tǒng)計學(xué)方法已經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)專家審核。 文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。 開放獲取聲明：這是一篇開放獲取文章，根據(jù)知識共享許可協(xié)議“署名-非商 業(yè)性使用-相同方式共享4.0”條款，在合理引用的情況下，允許他人以非商業(yè)性 目的基于原文內(nèi)容編輯、調(diào)整和擴展，同時允許任何用戶閱讀、

38、下載、拷貝、傳遞 打印、檢索、超級鏈接該文獻，并為之建立索引，用作軟件的輸入數(shù)據(jù)或其它任何 合法用途。4 參考文獻 ReferencesSherman MF, Warren RF, Marshall JL, et al. A clinical and radiographical analysis of 127 anterior cruciate insufficient knees. Clin Orthop Relat Res. 1988;227:229-237.Johnson DL, Urban WJ, Caborn DN, et al. Articular cartilage chang

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