胸痛的診斷思維課件

1、胸痛的臨床診斷思維及程序1胸痛的臨床診斷思維及程序1概述 胸痛是最為常見的臨床癥狀之一。胸背痛是門診病人的常見主訴，是綜合門診經(jīng)常遇到的14個(gè)癥狀之一，人群終生發(fā)生率為24.6%。疼痛可由多種原因引起，疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀及預(yù)后各有其特點(diǎn)，因此正確辨別產(chǎn)生胸痛的原因，對(duì)于恰當(dāng)處理胸痛、準(zhǔn)確判定病人的預(yù)后，是非常重要的。2概述 胸痛是最為常見的臨床癥狀之一。胸背痛是門診病人的常見主病史胸痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因胸痛性質(zhì) 胸痛程度 胸痛部位胸痛伴否放射痛 胸痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史 3病史胸痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系3（二）體格檢查 體格檢查是診斷胸痛的客觀依據(jù)全身情況

2、一般情況（T、P、R、BP ） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚、出汗 胸部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 4（二）體格檢查 體格檢查是診斷胸痛的客觀依據(jù)4胸痛的診斷 （三）輔助檢查 是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。12導(dǎo)心電圖 5分鐘內(nèi)檢查。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 心肌酶學(xué)檢查 POCT(床旁檢驗(yàn)) 血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血糖、電解質(zhì)X線檢查 胸片B超、 CT 夾層動(dòng)脈瘤 CTA 、冠脈造影 冠脈狹窄、冠脈痙攣、心肌橋5胸痛的診斷 （三）輔助檢查 是診斷1 缺血性胸痛與非缺血性胸痛：任何TNI高的，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增高.乳酸增高提示AMI2 肺栓塞是與

3、否：wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床及D二聚體陰性可基本除外肺栓塞。早期就陽性AMI少見。如不能除外寧信其有勿信其無。只要無禁忌癥，高度懷疑就是抗凝指證。3 主動(dòng)脈夾層：難以忍受的痛；難以解釋的突發(fā)癥候群；難以緩解特征性痛及時(shí)床旁超聲及CTA，診斷不清慎重溶栓。4 急性心肌心包炎：一時(shí)難區(qū)別，早期仔細(xì)反復(fù)聽診有很大價(jià)值。66案例1杜某某，男，58歲，于2017-03-28就診，主述“飲啤酒2瓶”后出現(xiàn)胸悶、胸痛半小時(shí)，入院后查體：血壓：110|70，神清，精神差，急性病容，全身出汗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率92次|分，入院后心電圖檢查示：前壁ST-T輕微改變，按心絞痛處理。30分鐘后胸

4、痛未緩解，復(fù)查心電圖：下壁異常Q波出現(xiàn)，ST抬高，26分鐘復(fù)查心電圖：ST段繼續(xù)抬高。7案例1杜某某，男，58歲，于2017-03-28就診，主述“處理及請(qǐng)會(huì)診時(shí)，（復(fù)查心電圖3分鐘），患者突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失，全身紫紺，心電圖示：室顫。除顫一次變直線，進(jìn)行心肺復(fù)蘇2分鐘后心跳、呼吸恢復(fù)，神志恢復(fù)，立即行CPI介入治療。造影右冠遠(yuǎn)端100%狹窄，左前鋒支近端至中端50%-70%節(jié)段性狹窄。支架植入。8處理及請(qǐng)會(huì)診時(shí)，（復(fù)查心電圖3分鐘），患者突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失99案例2患者張某，男，63歲，于2017-04-19 12：00就診我院急診科。主訴：腹痛2天。查體：血壓：160/90mmHg，（晨測(cè)

5、血壓：220/110mmHg）心肺聽診（-），腹平坦，全腹軟，劍突下片狀壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分。既往患者高血壓病史3年，有膽囊切除及闌尾切除手術(shù)史。急查血常規(guī)：白細(xì)胞：7.3*10-9/L，10案例2患者張某，男，63歲，于2017-04-19 12：0中性粒細(xì)胞百分比：84.9%，腹部超聲：胰腺回聲增粗。腹部CT未見明顯異常。院內(nèi)外2次心電圖均未見明顯異常。消化科會(huì)診后，以“腹痛原因待查”收住入院。入院后患者疼痛加重，治療無效，21：00急查心肌酶：天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶199U/L，乳酸脫氫酶486U/L，肌酸激酶2041U/L，肌酸激酶同工酶288U/L，肌紅蛋白327U/L,肌鈣蛋

6、白T1582U/L。11中性粒細(xì)胞百分比：84.9%，腹部超聲：胰腺回聲增粗。腹部C心電圖：T波改變。以急性心肌梗死轉(zhuǎn)入心胸外科。次日02：00急行CAG+CPI術(shù)，術(shù)中回旋支中斷植入支架。12心電圖：T波改變。以急性心肌梗死轉(zhuǎn)入心胸外科。次日02：00案例3患者，趙某某，48歲，女性。2015-10就診，主訴：左側(cè)胸痛4天。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按冠心病治療無效。（口服藥及輸液）診斷？查體：左胸及季肋部散在及融合成片的紅色皰疹，心肺聽診（-）心電圖無異常13案例3患者，趙某某，48歲，女性。2015-10就診，主訴：案例4患者，女性，58歲。2012-5就診。主訴：發(fā)作性心悸、胸悶、胸痛伴全身抖動(dòng)2年。

7、多家醫(yī)院以冠心病治療后仍頻繁發(fā)作。診斷？治療？ 查體：血壓正常。心電圖：下壁輕微ST改變。 冠脈造影：未見明顯異常。14案例4患者，女性，58歲。2012-5就診。14案例5患者，女性，65歲。主訴：發(fā)作性肩背部燒灼感3-10分鐘。查體：心肺聽診（-），心電圖正常。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史。外院中西醫(yī)治療無效。診斷？冠脈造影：回旋支狹窄，放支架1枚。15案例5患者，女性，65歲。15案例6患者，男性，67歲。主訴：突發(fā)腹痛（打麻將時(shí)）。查體：血壓：150/90mmHg，雙肺（-），心率：88次/分，無雜音。腹部無壓痛。腹部超聲：膽囊炎。對(duì)癥治療無效。心肌酶及淀粉酶未見異常。診斷？治療？

8、CT檢查明確診斷（主動(dòng)脈夾層瘤）。16案例6患者，男性，67歲。16案例7趙某某，女，77歲。主訴：稀水樣便3次，胸痛半小時(shí)。查體：痛苦表情，體溫37.1度，血壓：80/52mmHg，雙肺（-），心率：172次/分，律不齊，無雜音。臍周輕壓痛。心電圖提示：快速房顫。診斷？治療？檢查？轉(zhuǎn)復(fù)心率后血壓恢復(fù)正常，胸痛緩解。17案例7趙某某，女，77歲。17胸痛的常見原因按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變引起：胸壁疾病 包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、感染及結(jié)核、頸椎病、骨髓炎、腫瘤肺胸膜疾病 氣管及支氣管炎、肺炎、胸膜炎、結(jié)核、肺梗塞、氣胸、腫瘤心血管疾病 心絞痛、心肌梗塞、心包炎

9、、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣下狹窄、肥厚性心肌病18胸痛的常見原因按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變18縱隔及食管疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及腫瘤腹部疾病 消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及結(jié)石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結(jié)腸曲綜合征全身性疾病 流行性胸痛、風(fēng)濕性多肌痛、皮肌炎、多發(fā)性肌炎其他疾病 白血病、馬凡氏綜合征、緊張性胸痛、心因性胸痛19縱隔及食管疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：胸部器官缺血、缺氧 如心絞痛、心梗、各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛劇烈，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致猝死，應(yīng)及時(shí)作出正確診斷，緊急救治

10、。炎癥病變 包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；胸壁無菌性炎癥（肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸骨前水腫）；胸腔內(nèi)炎癥（胸膜炎、肺炎、氣管炎、心包炎、食管炎）；腹腔內(nèi)炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。20按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：20胸腔內(nèi)占位 夾層動(dòng)脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發(fā)性氣胸理化因素刺激 寒冷空氣吸入、化學(xué)刺激氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管炎植物神經(jīng)功能失調(diào) 過度換氣綜合征、賁門痙攣、心臟神經(jīng)官能癥其它 食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、多發(fā)性骨髓瘤、白血病21胸腔內(nèi)占位 夾層動(dòng)脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫疼痛性質(zhì)與疾病的

11、關(guān)系單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或輕刺激時(shí)引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經(jīng)分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)加重，需考慮肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時(shí)疼痛明顯，而呼吸不影響疼痛，應(yīng)考慮肋軟骨炎胸骨柄、體結(jié)合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸骨柄綜合征心前區(qū)劍突部位間歇性鈍痛、壓痛，與活動(dòng)有關(guān)，考慮為劍突綜合征第8、9、10肋骨前端壓痛，有移動(dòng)性，可考慮為肋尖綜合征22疼痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動(dòng)感，噴嚏、深吸氣、手臂運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，為滑動(dòng)性肋骨綜合征胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與

12、頸部運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)有關(guān)，可考慮為頸椎病胸痛因上肢運(yùn)動(dòng)過度或持續(xù)性劇烈咳嗽而加劇，考慮為胸肌損傷胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，發(fā)病急，伴寒戰(zhàn)高熱，考慮為肺炎、胸膜炎年齡大于40歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸膜痛心前區(qū)刺痛或燒灼痛，右側(cè)臥位、仰臥、吞咽或咳嗽時(shí)加劇，向背部放射，考慮急性心包炎23突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動(dòng)感，噴嚏、深吸氣、手臂運(yùn)動(dòng)可誘臨床回顧性分析結(jié)果1有報(bào)道分析了120例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表1：24臨床回顧性分析結(jié)果1有報(bào)道分析了120例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)表1 120例胸痛患者病因分析胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征百分比%肋間神經(jīng)痛或肋軟骨炎6835隱痛或鈍痛局

13、部壓痛56.7冠心病3360絞痛、壓榨感心?？捎醒獕合陆?，心律不齊27.5肺炎330鈍痛咳嗽，發(fā)熱2.5胸膜炎240刺痛咳嗽，發(fā)熱1.7心神經(jīng)綜合征235胸悶、隱痛與情緒激動(dòng)、生氣有關(guān)，深吸氣可緩解1.7帶狀皰疹165鈍痛胸部皰疹0.8胸肌撕裂傷123劇痛局部壓痛明顯，深呼吸時(shí)疼痛加重0.825表1 120例胸痛患者病因分析胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特續(xù)表1胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征百分比%胸部靜脈炎123刺痛局部靜脈隆起，壓痛0.8食管炎150燒灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152劇痛幾個(gè)月后出現(xiàn)惡心，嘔吐0.8肝癌134右下胸部鈍痛無0.8急性胰腺炎170鈍痛

14、嘔吐，腹瀉0.826續(xù)表1胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征百分臨床回顧性分析結(jié)果2另有報(bào)道分析了390例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表2：27臨床回顧性分析結(jié)果2另有報(bào)道分析了390例胸痛患者的發(fā)病原因表2 390例胸痛原因及年齡分布分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比心源性139冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎71538（22.6）1.7主動(dòng)脈瓣膜病1480.3夾層動(dòng)脈瘤252700.5心神經(jīng)官能癥142659（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫傷331955（27.7）8.5肋軟骨炎672459（33.3）17.3帶狀皰疹133072（47.5）3.2肋間神經(jīng)炎102350

15、（42.7）2.6原因不明胸壁痛351847（37）9.028表2 390例胸痛原因及年齡分布分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百續(xù)表2分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比肺源性75肺炎241569（39.2）6.1胸膜炎321659（34）8.2自發(fā)性氣胸92865（62.3）2.3肺栓塞53070（39.5）1.3肺癌55269（62.5）1.3其它18食管病變134188（49.2）3.2膈疝1580.3頸椎痛332700.8多發(fā)性骨髓瘤1510.329續(xù)表2分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比肺源性75肺炎2415胸痛的診斷程序正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問病史，系統(tǒng)而有重點(diǎn)的進(jìn)行體格檢查，以及完善必要

16、的輔助檢查。在掌握上述資料的基礎(chǔ)上，可按以下程序進(jìn)行鑒別診斷：30胸痛的診斷程序正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問病史，系統(tǒng)而第一步程序 排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對(duì)易于診斷，因此，應(yīng)首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在部位，而且此處常有明顯壓痛；胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。常見疾病如圖1所示：31第一步程序 排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相圖1 第一步診斷程序 胸壁痛胸壁痛皮膚及皮下組織病變肌肉病變肋骨、脊柱病變肋間神經(jīng)病變癤、蜂窩織炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌勞損肋軟骨炎、肋骨挫傷或骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎結(jié)核帶狀皰疹、

17、肋間神經(jīng)痛32圖1 第一步診斷程序 第二步程序 心血管疾病心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起胸痛的特點(diǎn)是：多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；常因勞累和情緒激動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或停止。其病理生理和常見疾病見圖2和圖3：33第二步程序 心血管疾病心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時(shí)心血管性胸痛心肌病變血管病變炎 癥心絞痛、急性心梗心臟瓣膜病夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞心包炎、縱隔炎圖2 第二步診斷程序34心血心肌病變血管病變炎 癥心絞痛、急性心梗夾層動(dòng)脈瘤、圖3 縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序胸痛與呼吸咳嗽無關(guān)有勞累精神刺激等誘因無勞累等

18、誘因胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解心絞痛胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改變心肌梗塞有高血壓或動(dòng)粥病史，運(yùn)動(dòng)后突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，伴休克，ECG無梗塞征象，X線主動(dòng)脈影增寬夾層動(dòng)脈瘤風(fēng)心病史，似心絞痛，有相應(yīng)心臟雜音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈受壓，CT可確診縱隔腫瘤吞咽困難進(jìn)行性加劇，食管鏡可確診食管癌鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸腔積液征，X線可見塊狀陰影，胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診間皮瘤35圖3 縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序胸痛與呼吸咳嗽無關(guān)有勞累精神第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病之一。其導(dǎo)

19、致疼痛的特點(diǎn)是：可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺痛乃至劇痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)胸痛加劇。具體的疾病特征及診斷要點(diǎn)見圖4：36第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病圖4 呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷有發(fā)熱無發(fā)熱咳嗽鐵銹色痰咳時(shí)痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多時(shí)輕咳嗽痰少咯血結(jié)核感染中毒癥狀肺實(shí)變體征X線沿葉段片狀影大葉性肺炎心包摩擦音積液征X線超聲積液改變胸膜炎分型不同各異X線各異肺結(jié)核咳嗽劇烈胸部隱痛聞及干濕羅音X線肺紋理紊亂支氣管炎突然發(fā)病極度呼吸困難刺激性咳端坐呼吸氣胸體征X線透光強(qiáng)紋理減少縱隔移位氣胸干咳咯血消瘦

20、貧血占位體征X線CT可見占位痰檢癌細(xì)胞肺腫瘤37圖4 呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷第四步診斷程序：腹部疾病第四步為腹腔臟器病變的診斷。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴惡心、嘔吐。常見疾病及特點(diǎn)見圖4：38第四步診斷程序：腹部疾病第四步為腹腔臟器病變的診斷。腹腔疾病急性胰腺炎脾梗塞腹腔臟器疾病引起胸痛的診斷左下胸痛右下胸痛飽餐油膩史，惡心嘔吐，絞痛持續(xù)加劇心臟病史，左上腹持續(xù)劇痛，惡心嘔吐上腹及臍部壓痛，青紫SAA UAA肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛、脾大X線結(jié)腸脹氣右上腹絞痛向背部放射向肩部放射感染癥狀右上腹痛、消瘦貧血壓痛，莫菲征陽性肝

21、大壓痛肝大質(zhì)硬WBC超聲膽囊炎膽石癥WBC超聲肝膿腫超聲、CT、AFP肝 癌圖4 腹部疾病導(dǎo)致胸痛的診斷程序39急性胰腺炎脾梗塞腹腔臟器疾病引起胸痛的診斷左下右下飽餐油膩史鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題必須全面掌握病人的病史資料，包括既往發(fā)作史，認(rèn)真分析此次發(fā)病與以前病情的關(guān)系及不同點(diǎn)，不可牽強(qiáng)附會(huì)地認(rèn)為二者等同，以免形成先入為主的印象而誤診。正確的態(tài)度是，首先將疼痛看作與既往病情不同的獨(dú)立疾病，再客觀地找出二者之間的聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)提示診斷和指導(dǎo)檢查及治療的線索；排除診斷應(yīng)慎重，以避免漏診；充分分析病情之后，根據(jù)實(shí)際需要作輔助檢查，切忌先做完各種輔助檢查再搜集臨床資料；心源性疼痛雖然在疼痛病人中

22、所占比例不大，但因病情多較嚴(yán)重需要緊急處理，應(yīng)認(rèn)真鑒別，以免漏診和發(fā)生危險(xiǎn)；40鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題必須全面掌握病人的病史資料，包鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題正確運(yùn)用診斷性治療，可使許多診斷不太明確的疼痛患者得到確診，從而減少不必要的輔助檢查，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；不要過分依賴復(fù)雜的檢查對(duì)單純心因性疼痛的診斷應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)仔細(xì)排除軀體疾病，安慰劑治療有效并不等同于心因性疼痛，因?yàn)榘参縿┲委煶蓽p輕心因性疼痛外，還存在復(fù)雜的生理效應(yīng)；對(duì)診斷不清、疼痛明顯的病例，應(yīng)在盡快查明病因的同時(shí)積極給予鎮(zhèn)痛治療，以提高患者對(duì)于診療措施的依從性。41鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題正確運(yùn)用診斷性治療，可使

23、許多診 胸痛的診斷線索 首先警惕、排除危重型疾病(如：AMI、夾層動(dòng)脈瘤、重癥心肌炎、惡性心律失常、肺栓塞等）。多考慮常見病，再分析其他少見急癥。充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察（癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）、 留觀隨訪急性胸痛的重要意 義（責(zé)任） 。任何一個(gè)急性胸痛都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之可能。42 胸痛的診斷線索 首先警惕、排除危重肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者43肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：內(nèi)源性或PTE的發(fā)病機(jī)制及危

24、險(xiǎn)因素1819年Laennec報(bào)告首例PTE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT） 99%的栓子是血栓90%的血栓來自DVT75%90PTE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈44PTE的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素1819年Laennec報(bào)告首例PVTE的危險(xiǎn)因素繼發(fā)性 高齡 肥胖 吸煙 制動(dòng) 創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療 卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征 心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期 口服避孕藥 45VTE的危險(xiǎn)因素繼發(fā)性 45 癥狀癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%1

25、2%）暈厥（11%20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）46 癥狀癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性46癥狀臨床上出現(xiàn)所謂“PI”三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%47癥狀臨床上出現(xiàn)所謂“PI”三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）者不心電圖診斷多為一過性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,SI QIII,TIII型, 右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位至V5,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。48心電圖診斷多為一過性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。484949 胸部X線檢查可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏

26、、纖細(xì),肺透亮度增加； 栓塞部位肺血減少(Westermark征)；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。 肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影,形狀不一,常累及肋膈角,患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量中量)。X線胸片也可“完全正常”。50 胸部X線檢查可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),肺透亮動(dòng)脈血?dú)鈾z查PTE的篩選方法。肺血管床堵塞1520時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血癥； 8695有P（Aa)O2增大。后二者正常可能有助于排除較大的PTE。51動(dòng)脈血?dú)鈾z查PTE的篩選方法。51D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer濃度升高,對(duì)診斷P

27、TE敏感性高,但特異性差。在急性PTE或DVT時(shí)用ELISA方法測(cè)定D-dimer,敏感性較高(99),多大于500ugl。D-dimer500ugl可以排除PTE。D-dimer適用于急診室懷疑PTE的病人。D-dimer特異性較差,尤其對(duì)于80歲以上高齡者及住院期間發(fā)生的可疑PTE的病人。52D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物52超聲心動(dòng)圖直接征象：直接看到血栓,肺動(dòng)脈主干及左右分支栓塞 間接征象：右室擴(kuò)大、室間隔左移、左心室變小，RVLV比值增大(0.5), 、呈D字型；右室壁運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快，肺動(dòng)脈壓增高等 53超聲心動(dòng)圖直接征象：直接看到血栓,肺動(dòng)

28、脈主干及左右分支栓塞5CT造影增強(qiáng)CT可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻TE的典型表現(xiàn)。螺旋CT(SCT)及超高速CT明顯提高掃描時(shí)間的分辨率。54CT造影增強(qiáng)CT可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性MRI成像對(duì)段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異性均高，具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力。55MRI成像對(duì)段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異性均高，具有潛核素肺通氣/灌注掃描安全、無創(chuàng)及有價(jià)值的PTE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者診斷價(jià)值受限。肺灌注顯像的假陽性率較高56核素肺通氣/灌注掃描安全、無創(chuàng)及有價(jià)值的PTE診斷方法。56肺動(dòng)脈造影 目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。 PE的肺動(dòng)脈造影征象有：(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少57肺動(dòng)脈造影 目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性PTE的治療具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：負(fù)荷量4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。