肺部感染性疾病講解培訓(xùn)課件

1、肺部感染性疾病講解肺部感染性疾病講解見教材部分P013P024第二章：肺部感染性疾病概述第三章：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎第四章：常見的病原體所致肺炎第五章：新發(fā)重大呼吸道傳染病第六章：肺膿腫2肺部感染性疾病講解見教材部分P013P0242肺部感染性疾病講解授課老師自我介紹胡振紅 男 1969年生。1993年本科畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學(xué)2003年獲得武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位現(xiàn)為廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任兼副主任醫(yī)師3肺部感染性疾病講解授課老師自我介紹胡振紅 男 1969年生。3肺部感染性疾病講肺炎概述：分類、診斷和治療原則重點(diǎn)掌握：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治

2、療了解其它病原體所致肺炎的主要臨床特點(diǎn)講授目的和要求4肺部感染性疾病講解肺炎概述：分類、診斷和治療原則講授目的和要求4肺部感染性疾病肺部感染指感染性病原體引起的肺炎肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可以有病原微生物、理化、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第一章 肺部感染性疾病概述肺炎與肺部感染關(guān)系5肺部感染性疾病講解肺部感染指感染性病原體引起的肺炎第一章 肺部感染性疾病概述WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位6肺部感染性疾病講解WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)

3、 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體：數(shù)量和毒力 宿主因素：全身、局部抵抗力7肺部感染性疾病講解 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：7肺感染途徑：空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸誤吸、人工氣道8肺部感染性疾病講解感染途徑：空氣吸入8肺部感染性疾病講解預(yù) 后肺炎是一個(gè)相對(duì)治愈率比較高的疾病，大部分可以不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)對(duì)兒童、老人的健康威脅極大特殊病原菌肺炎預(yù)后不良金葡菌等可引起壞死空洞形成9肺部感染性疾病講解預(yù) 后肺炎是一個(gè)相對(duì)治愈率比較高的疾病，9肺部感染性疾病講解分 類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneumonia

4、）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影10肺部感染性疾病講解分 類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneum右中葉肺炎正側(cè)位胸片及胸部CT11肺部感染性疾病講解右中葉肺炎正側(cè)位胸片及胸部CT11肺部感染性疾病講解2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等病原菌：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影12肺部感染性疾

5、病講解2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管支氣管肺炎影像表現(xiàn)13肺部感染性疾病講解支氣管肺炎影像表現(xiàn)13肺部感染性疾病講解14肺部感染性疾病講解14肺部感染性疾病講解3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫15肺部感染性疾病講解3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumoniaX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影16肺部感染性疾病講解X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影16肺部間質(zhì)性肺炎CT片肺窗

6、17肺部感染性疾病講解間質(zhì)性肺炎17肺部感染性疾病講解（二）病因分類 1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎18肺部感染性疾病講解（二）病因分類 1、細(xì)菌性肺炎18肺部感染性疾病講解細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌19肺部感染性疾病講解細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的8

7、0%19肺部感染性疾病講（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變20肺部感染性疾病講解（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生（三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）21肺部感染性疾病講解

8、（三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為：21肺部感染性疾病講發(fā)熱、咳嗽、咳痰，（原呼吸癥狀加重）膿血痰，胸痛-呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征影像學(xué)表現(xiàn)浸潤(rùn)影，革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉肺炎的臨床表現(xiàn)22肺部感染性疾病講解發(fā)熱、咳嗽、咳痰，（原呼吸癥狀加重）膿血痰，胸痛-呼吸（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷23肺部感染性疾病講解（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染（二）

9、評(píng)估嚴(yán)重程度 1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)24肺部感染性疾病講解（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 1、病史24肺部感染性疾病講解（三）確定病原體 1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)25肺部感染性疾病講解（三）確定病原體 1、痰25肺部感染性疾病講解治 療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 經(jīng)驗(yàn)性治療或針對(duì)病原體治療重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)(P21)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素26肺部感染性疾病講解治 療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)26肺部感染性疾病講解預(yù) 防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)

10、減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗27肺部感染性疾病講解預(yù) 防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)27肺部感染性疾病講解各種肺炎的特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎28肺部感染性疾病講解各種肺炎的特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎28肺部感染性疾病講解社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，細(xì)菌為主要病原體肺炎鏈球菌（40%以上）非典型病原體（40%）支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等革蘭陰性桿菌（20%）病毒等29肺部感染性疾病講解社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)

11、質(zhì)臨床表現(xiàn)急性起病咳嗽、咳痰伴有發(fā)熱其他：胸痛、咯血、呼吸困難；頭疼、乏力、納差、腹脹；惡心、嘔吐。30肺部感染性疾病講解臨床表現(xiàn)急性起病30肺部感染性疾病講解實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，部分病人可不升高、甚至降低C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原（PCT）和血沉可升高31肺部感染性疾病講解實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，部分病人可不升高、甚影像學(xué)改變多種表現(xiàn)的斑片狀陰影普通胸片可表現(xiàn)為正常，必要時(shí)行CT檢查慢性期可呈現(xiàn)增值性改變32肺部感染性疾病講解影像學(xué)改變多種表現(xiàn)的斑片狀陰影32肺部感染性疾病講解CAP的臨床診斷新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變發(fā)熱38度新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原

12、有呼吸道癥狀加重肺實(shí)變體征或濕性羅音白細(xì)胞10109/L或者 4109/L以上+-中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核肺部腫瘤以及其他非感染性疾病33肺部感染性疾病講解CAP的臨床診斷新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變33肺部感染性重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙呼吸頻率30次/分PaO260mmHg， PaO2/FiO2300，需要機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓90mmHg并發(fā)膿毒血癥胸部X線顯示：雙側(cè)或多發(fā)肺葉受累或者入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%少尿（尿量 20ml/h，或 80ml/4h），或者并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療34肺部感染性疾病講解重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙34肺部感染性疾病講解CAP治療原則及時(shí)經(jīng)驗(yàn)

13、性抗菌治療 以抗球菌為主（內(nèi)酰胺類，一、二代頭孢菌素），兼顧非典型病原體(大環(huán)內(nèi)酯類)，或者呼吸道廣譜抗菌素（奎諾酮累）35肺部感染性疾病講解CAP治療原則及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療35肺部感染性疾病講解重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查 抗菌治療48-72小時(shí)后評(píng)估抗菌治療效果（體溫、癥狀及臨床狀況、白細(xì)胞），如果效果欠佳，及時(shí)更換抗菌藥物，或者重新考慮是否存在其他肺感染性疾病可能36肺部感染性疾病講解重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查36肺部感染性疾病講解把握住院治療指癥抗菌治療療程 至少5天，大多數(shù)在7-14天，或者更長(zhǎng)37肺部感染性疾病講解把握住院治療指癥37肺部感染性疾病講解重癥肺炎的處理原則重癥肺炎除了遵循上

14、述原則外特別強(qiáng)調(diào)積極的支持治療：糾正低蛋白血癥；維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；循環(huán)和呼吸支持38肺部感染性疾病講解重癥肺炎的處理原則重癥肺炎除了遵循上述原則外38肺部感染性疾無反應(yīng)性肺炎的處理經(jīng)過初始經(jīng)驗(yàn)型抗菌治療48-72小時(shí)后無效或者惡化治療不足：未能覆蓋或耐藥少見或特殊病原體：如肺結(jié)核、真菌、寄生蟲出現(xiàn)并發(fā)癥：如肺水腫機(jī)械性因素：氣道梗阻非感染性疾病39肺部感染性疾病講解無反應(yīng)性肺炎的處理經(jīng)過初始經(jīng)驗(yàn)型抗菌治療48-72小時(shí)后無效醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流

15、感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）40肺部感染性疾病講解醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處感染途徑醫(yī)院性因素：誤吸氣溶膠吸入（霧化）空氣吸入（同病室）其他：人工氣道、吸痰等41肺部感染性疾病講解感染途徑醫(yī)院性因素：41肺部感染性疾病講解HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)特異性低42肺部感染性疾病講解HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)特異性低42肺部感染性疾臨床診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)基本同CAP；另外符合HAP的特點(diǎn)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）43肺部感染性疾病講解臨床診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)基本同CAP；另外符合

16、HAP的特點(diǎn)43肺部感HAP的治療原則抗感染治療呼吸支持治療（如吸氧、機(jī)械通氣）支持痰液引流其中以抗感染治療最重要？44肺部感染性疾病講解HAP的治療原則抗感染治療44肺部感染性疾病講解HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療HAP以革蘭氏陰性桿菌為主，多耐藥細(xì)菌多見宜選擇二三代頭孢菌素，內(nèi)酰胺加酶抑制劑以及喹諾酮類重癥患者或耐藥細(xì)菌感染者宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物或使用碳?xì)涿赶╊惸图籽跷髁纸鹌暇鶰RSA宜選用萬古霉素必要時(shí)選用抗真菌治療45肺部感染性疾病講解HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療HAP以革蘭氏陰性桿菌為主，多耐藥細(xì)菌療效評(píng)估和藥物調(diào)整相比CAP而已，療效評(píng)估和藥物調(diào)整相對(duì)需要時(shí)間較長(zhǎng)；有效后療程也更長(zhǎng)46肺部感染性疾

17、病講解療效評(píng)估和藥物調(diào)整相比CAP而已，療效評(píng)估和藥物調(diào)整相對(duì)需要肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）常見病原體引起的肺炎47肺部感染性疾病講解常見病原體引起的肺炎47肺部感染性疾病講解病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎48肺部感染性疾病講解病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌48肺部感染性疾病講解肺炎鏈球菌顯微鏡及電鏡圖片49肺部感染性疾病講解肺炎鏈球菌顯微鏡及電鏡圖片49肺部感染性疾病

18、講解病 理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎50肺部感染性疾病講解病 理分期50肺部感染性疾病講解（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)51肺部感染性疾病講解（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因臨床表現(xiàn)51肺部感染性疾病講解（二）體征肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征52肺部感染性疾病

19、講解（二）體征肺部體征52肺部感染性疾病講解并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫53肺部感染性疾病講解并發(fā)癥1、感染性休克53肺部感染性疾病講解實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)54肺部感染性疾病講解實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆右中葉肺炎55肺部感染性疾病講解右中葉肺炎55肺部感染性疾病講解肺部感染性疾病講解培訓(xùn)課件治 療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療57肺部感染性疾病講解治 療1.抗菌藥物治療57

20、肺部感染性疾病講解弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院58肺部感染性疾病講解弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素Alexander Fleming (1881.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常7-14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日病理吸收不是必須的59肺部感染性疾病講解1.抗菌藥物治療首選：青霉素G59肺部感染性疾病講解2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等60肺部感染性疾病講解2.支持療法臥床休息60肺部感染性疾病講解3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流61肺部感染性疾病講解3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能預(yù) 防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年62肺部感染性疾病講解預(yù) 防 避免誘發(fā)因素62肺部感染性疾病講解金黃色葡萄球菌肺炎63肺部感染性疾病講解金黃色葡萄球菌肺炎63肺部感染性疾病講解金葡菌肺炎特點(diǎn)常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的患者起病急驟、寒戰(zhàn)高熱，胸痛、膿痰。外周血白細(xì)胞明顯升高胸片表現(xiàn)治療：耐青霉素酶的青霉素類（氯唑