老年人顱腦損傷的護理查房課件

1、老年人顱腦損傷的護理查房老年人顱腦損傷的護理查房老年人顱腦損傷的護理查房老年人顱腦損傷的護理查房老年人顱腦損傷的護理查房老年人顱腦損查房的目的 了解老年顱腦損傷的定義、分類、表現(xiàn)、治療及護理要點。 知曉急性顱腦損傷急救及就診流程。 讓顱腦損傷患者得到及時有效治療。查房的目的老年顱腦損傷是指年齡在60歲以上的老人因各種原因引起的顱腦損傷。老年隨著年齡的增長和活動量的減少，發(fā)生顱腦損傷的機會遠比青年人少，但是老年顱腦損傷患者身心衰老代償能力差反應相對較遲鈍易發(fā)生合并癥，所以早期密切觀察病情變化實施有效的護理措施，正確的康復指導是救治老年顱腦損傷患者的重要因素。老年顱腦損傷老年顱腦損傷 腦外傷具有病

2、死率、致殘率高等特點，在存活病例中，85%的患者遺留有偏癱、失語等功能障礙，15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重的負擔，給病人心理上造成很大的創(chuàng)傷。如果能在病人手術后病情穩(wěn)定時及時進行早期康復訓練及護理，在護理工作中做到早預見、早計劃、早訓練、早指導，就能最大程度地促進功能恢復，減輕殘疾，一部分患者還能重返社會 。老年顱腦損傷 腦外傷具有病死率、致殘率高等特點，在存活病概述顱腦損傷是由外力直接或間接作用于頭顱部位，所造成顱腦功能性和器質性損傷，均稱為顱腦損傷，損傷可局限于頭部某個部位也可以使全腦造成損害 。根據(jù)顱腦損傷方式，作用部位不同，致使顱內結構損傷的程度也就不同，臨床上按傷

3、情輕重分輕型、中型、重型、特重型。概述顱腦損傷是由外力直接或間接作用于頭顱部位，所造成顱腦功能顱腦損傷的分型及如何診斷中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會1997 年修改的急性閉合性顱腦損傷分型。輕型 傷后昏迷在30 分鐘以內，GCS 1315 分； 臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征； CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)； 腰椎穿刺腦脊液壓力及化驗檢查正常。顱腦損傷的分型及如何診斷中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會1997 年修顱腦損傷的分型及如何診斷中型 傷后昏迷在12小時內，GCS912分。傷后有頭疼，頭暈，惡心嘔吐，有無癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及是失語，有輕度腦受壓及生命體征改變； CT

4、檢查有局限性小出血及血腫，腦水腫，中線移位小于3mm。 腰椎穿刺腦脊液壓力中度增高，在200350mmH2O，腦脊液有血 顱腦損傷的分型及如何診斷中型顱腦損傷的分型及如何診斷重型 傷后昏迷12 小時，GCS 68 分； 臨床表現(xiàn)有偏癱、失語或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變； CT 檢查有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內散在出血灶，血腫60ml，腦池變窄或封閉，中線結構移位3mm； 顱內壓顯著增高在350mmH20 以上，CSF 為血性 。顱腦損傷的分型及如何診斷重型 顱腦損傷的分型及如何診斷特重型 傷后昏迷12 小時或持續(xù)昏迷，GCS 35 分； 臨床表現(xiàn)已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失； CT 檢查有廣

5、泛蛛網(wǎng)膜下隙出血，顱內血腫或大面積腦梗死，環(huán)池封閉，中線結構移位510mm； 顱內壓嚴重增高500mmH20，CSF 為血性顱腦損傷的分型及如何診斷特重型GCS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷25ml者，幕下8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應采用手術治療，以利于病情恢復。占位效應較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位10mm者。嬰幼兒額前間隙大于6mm者。治療非手術治療：慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人，

6、僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于一側或雙側，大多覆蓋于顳額部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在23周后，由于腦的直接受壓和顱內壓增高兩種原因引起臨床病象.慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源慢性硬膜下血腫關于出血原因，可能及老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關，遇到輕微慣性力作用時，腦及顱骨產(chǎn)生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫

7、腔內失去凝血機能，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類病人的顱內壓增高程度及血腫大小不成比例；早期包膜較薄，如及時做血腫引流，受壓腦葉易于復位而痊愈；久后包膜可增厚、鈣化或骨化慢性硬膜下血腫關于出血原因，可能及老年性腦萎縮的顱內空間相對臨床表現(xiàn) 1、頭痛：程度較劇烈，用一般止痛劑無效，常伴有頻繁的惡心及嘔吐。 2、癱瘓：受傷時肢體運動正常，逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，或一側上肢乏力，抬起困難。 3、昏睡：原神智較清醒者變得深睡或難以喚醒，應警惕昏迷加深。臨床表現(xiàn) 4、抽搐：肢體抽搐稱為癱瘓發(fā)作，是腦細胞受到刺激放電發(fā)作的一種特異表現(xiàn)。

8、 5、瞳孔散大：正常時雙側瞳孔等大等圓，光照后瞳孔縮小。異常時一側瞳孔比另一側大，對光反應遲鈍。 6、尿失禁：尿床提示大腦排尿中樞受壓，成人尿床可能是顱內血腫的第一個信號。 7、肢體偏癱、言語不能：是一種由大腦病變引起的言語功能障礙。 4、抽搐：肢體抽搐稱為癱瘓發(fā)作，是腦細胞受到刺激 8、心跳緩慢：正常成人心跳減慢至40-50次/分以下，同時伴有血壓升高和呼吸減慢，提示顱內血腫或腦水腫已發(fā)生。9、躁動：極度躁動不安，伴大汗淋漓，說明顱內壓升高到難以代償?shù)某潭取?0、精神異常：神志混知,精力不集中，不能像平常一樣做事。11、眩暈：腦外傷早期病人均有頭腦暈沉的主訴，并常伴有惡心嘔吐。如果眩暈到難以

9、忍受的程度，也應警惕有顱內血腫的可能。 8、心跳緩慢：正常成人心跳減慢至40-50顱腦損傷的治療及措施分為藥物治療和手術治療。藥物治療主要有以下措施1脫水治療：目的是降低顱內的壓力，釋放顱內空間、減少腦組織受壓。目前常用的脫水藥物有甘露醇、速尿、甘油果糖等等 。2抗菌治療：對于外傷昏迷病人，呼吸道誤吸或者創(chuàng)傷造成的肺部炎癥，以及由于腦干創(chuàng)傷帶來的呼吸衰竭，造成肺部及全身的炎癥反應-高熱，需要進行抗炎治療。頭孢菌素類、喹諾酮等顱腦損傷的治療及措施分為藥物治療和手術治療。顱腦損傷的治療措施3激素治療：降低腦內和肺部的炎癥反應和減輕腦水腫、肺水腫。應用原則，早期、足量、早撤！腎上腺糖皮質激素（地塞米

10、松和甲基強的松龍）、性激素（睪丸酮）和其他激素（抗利尿激素和甲狀腺 素等。4水電解質和酸堿內環(huán)境失常的糾正：垂體和下丘腦損傷后的尿崩、高熱以及脫水治療等，會出現(xiàn)高滲性、低滲性或等滲性脫水，要注意根據(jù)不同的情況，給予補充水分和糾正離子紊亂（鈉，鉀等）。顱腦損傷的治療措施3激素治療：降低腦內和肺部的炎癥反應和減顱腦損傷的治療措施5冬眠低溫治療：對于嚴重的顱腦損傷，高熱、去腦強直發(fā)作、躁動不安和頑固性嘔吐的患者，積極地給予鎮(zhèn)靜和冬眠低溫有重要的作用。有休克和血腫的患者不適于這個方法。6營養(yǎng)支持治療：長期昏迷的患者要注意補充營養(yǎng)、加強胃管鼻飼和深靜脈高營養(yǎng).7在藥物保守治療無效的前提下或者有腦疝危險時

11、，應盡早采取手術治療，顱腦損傷的治療措施5冬眠低溫治療：對于嚴重的顱腦損傷，高熱顱腦損傷的治療措施手術治療目的：擴大顱內的空間，減少腦組織受壓和神經(jīng)受壓后的繼發(fā)損傷，挽救生命。手術方法有顱腦清創(chuàng)術，腦內挫裂傷和血腫清除術，去骨瓣減壓術。外傷性腦積水分流術，術后的顱骨缺損修補術等。顱腦損傷的治療措施手術治療目的：擴大顱內的空間，減少腦組織受顱腦損傷的治療措施8后遺癥如何治療：外傷性癲癇（藥物抗癲癇，無效的情況下手術治療）、外傷性腦積水（早期分流手術，對恢復腦組織功能有很大幫助）、外傷性顱骨缺損（傷后3個月進行顱骨修補，減低再次受傷的風險，降低緊張感，增加腦血流供應，促進腦功能的恢復），外傷性精神

12、障礙（對癥的藥物治療、 嚴重的手術治療）、外傷性植物生存（喚醒和支持治療）。顱腦損傷的治療措施8后遺癥如何治療：外傷性癲癇（藥物抗癲癇顱腦損傷的治療措施9康復鍛煉：理療、磁療、針灸、按摩等等，加強殘肢和言語功能的康復鍛煉。10防治后遺癥的發(fā)生：外傷后引起的癲癇、腦積水、顱骨缺損，精神障礙和植物生存狀態(tài)等，要積極防治。顱腦損傷的治療措施9康復鍛煉：理療、磁療、針灸、按摩等等，腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之。腦出血是指非外傷性

13、腦實質內的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候及出血的部位和出血量有關.病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。 查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識障礙

14、,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮?。荒X葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟失調、重型者昏迷四肢松軟等； 腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦

15、性強直。 局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150160/90100mmhg為宜。治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的治療方法一般處理；保持安靜、絕對臥床，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血；保持呼吸道通暢，隨時清除口腔分泌物或嘔吐物。 預防及治療并發(fā)癥，重癥病人應特別加強基礎護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關節(jié)攣縮；手術治療 治療方法一

16、般處理；保持安靜、絕對臥床，不宜長途運送及過多搬腦出血的并發(fā)癥應激性潰瘍感染繼發(fā)性癲癇電解質及酸堿平衡紊亂中樞性高熱腦心綜合癥神經(jīng)功能缺損下肢深靜脈血栓等腦出血的并發(fā)癥應激性潰瘍護理保持呼吸道通暢用藥護理生活護理預防壓瘡預防感染肢體功能鍛煉心理護理健康教育護理保持呼吸道通暢隨著人口老齡化趨勢的出現(xiàn)，老年人發(fā)生顱腦損傷必然增多。而老年人因其自身的生理特點，當發(fā)生顱腦損傷后往往合并損傷多，傷情危重，變化迅速復雜，因此在護理上也有別于成人和兒童。要求護士掌握病情動態(tài)變化，及時積極地采取有效的治療、護理措施，以降低病死率和致殘率，由于機體各器官能力發(fā)生生理性退變,合并基礎性疾病較多,治療期間并發(fā)癥發(fā)生

17、率較高 。治療和護理工作需要嚴謹、耐心。老年人顱腦損傷的護理查房課件查房內容 病例介紹顱腦損傷診斷及治療顱腦損傷的并發(fā)癥顱腦損傷的護理健康教育出院及用藥指導查房內容 病例介紹 床號：12床 姓名：薛繼平 性別：男 年齡：82歲 住院號： 1283574 過敏史：無 入院日期: 2015-12-07 家族史：三兄一妹，四子 手術日期: 2015-12-08 血型：B 既往史：高血壓，腦梗塞10余年，20年前行前列腺增生手術，10年前行腹股溝斜疝手術。 病例介紹病例匯報12床薛繼平，老年男性，82歲。既往腦梗、高血壓病史十余年,腹股溝疝、脂肪瘤、前列腺增生手術史。因一月前在北壇醫(yī)院療養(yǎng)期間不慎摔倒

18、，給予頭皮清創(chuàng)縫合術，一周前曾有感冒發(fā)熱39.5度，臥床不起，后患者意識模糊1天”以“雙側硬膜下積液 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦梗塞 高血壓病”于2015-12-07 0：13收入院。 初步診斷:1.雙側硬膜下積液 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 3.腦梗塞 4.高血壓病3級 極高危 5.肺炎病例匯報病例匯報入院體檢：T37，P88次/分，R22次/分，Bp240/120mmHg?；杳誀顟B(tài)，刺痛無睜眼，疼痛刺激時見肢體有防御動作，不能回答問題及遵囑活動。雙瞳孔等大等圓，光反應均遲鈍。頭顱無畸形。頸軟。四肢可見自主活動，肌張力不高。腱反射+。痛覺存在。雙側巴氏征(-)。胸腹背及四肢檢查未見異常。 輔助檢查:(頭顱+

19、胸部CT)閱片示：雙肺炎癥，肺氣腫，少量心包積液，雙側額顳頂部硬膜下積液，顱內多發(fā)異常高密度影，建議復查，排除血腫，腦梗塞。心電圖：心動過速 室早 室上性期前收縮二聯(lián)律。病例匯報肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度 檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0-5級，共六個級別：0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級 肢體能做對抗外界阻力的運動，但

20、不完全。5級 肌力正常。肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度 正常心電圖的表現(xiàn)都有哪些呢？我們共同復習一下！竇性心律；心率：60-100次/分； P波在I、II、AVF、V4-V6導聯(lián)方向向上，在aVR導聯(lián)方向向下； PR間期：0.12-0.20秒； QRS時間：0.06-0.10秒； ST-T無異常偏移。正常心電圖的表現(xiàn)都有哪些呢？我們共同復習一下！竇性心律；心率入院宣教1：介紹科主任及護士長，分管護士自我介紹2：介紹病區(qū)環(huán)境如護士站 醫(yī)生辦公室 開水間 廁所 洗漱間等方便病陪人的生活3：介紹同室病友以解除病人對病房環(huán)境的陌生感。4：告知床頭呼叫器 床頭燈 床尾搖把 陪人椅等使用方法及擺放

21、要求5：安全方面：入院對其進行跌倒墜床風險評估，為高度。壓瘡屬于高危風險因素。不準使用電器.不準吸煙 貴重物品隨身攜帶 病人入睡時把倆側床檔打開防墜床 不準放危險物品如刀等在病人床旁 放置防墜床防壓瘡標識。 入院宣教1：介紹科主任及護士長，分管護士自我介紹入院宣教 6：告知農村合做醫(yī)療保險及成鎮(zhèn)醫(yī)療保險的病人住院三天內到農合辦 醫(yī)保辦登記 ，及完善相關的化驗檢查及告知注意事項。 7：介紹醫(yī)院的規(guī)章包括探陪人制度，住院期間不準私自外出，如若外出需向醫(yī)生請假 8：病室內物品擺放整齊.清潔。入院宣教病例匯報患者入院后仍意識模糊狀態(tài)，血壓水平較高，最高達240/140mmHg,心率不穩(wěn)，波動較大，雙肺

22、呼吸音粗，均可聞及少量濕啰音，陣發(fā)性四肢肌張力高，雙眼向上凝視約數(shù)秒給予魯米那肌注。遂急請ICU科醫(yī)師會診，建議給予硝普鈉控制血壓，必要時可給予氣管插管，如家人同意可轉入ICU科，請心內科醫(yī)師會診，建議嚴密監(jiān)測心率，復查離子分析及心肌酶譜、心臟彩超等，將會診建議告知患者家屬，表示理解，經(jīng)商議后拒絕氣管插管及轉入ICU科，并簽字為證，遂給予復查血常規(guī)及離子分析、心肌酶譜繼續(xù)密切觀察病情變化病例匯報病例匯報2015-12-7 血細胞計數(shù)分析：白細胞:13.65*109/L ; 平均血紅蛋白量:32.5pg ; 中性細胞比率:85.81% ; 淋巴細胞比率:8.42% ; 中性細胞數(shù):11.72*1

23、09/L ; 嗜酸性粒細胞:0*109/L；全套生化：鈉：145mmol/L前白蛋白:132mg/L ; 尿素:16.3mmol/L ; 肌酐:130.0umol/L ; 胱抑素C:1.75mg/L ; 乳酸脫氫酶:289U/L ; a-羥丁酸:257U/L ; 葡萄糖:8.5mmol/L ; 脂蛋白(a):87.0nmol/L ; 凝血四項：纖維蛋白原:4.17g/L ;肌鈣蛋白I：肌鈣蛋白I:0.089ng/ml ; D-2聚體（定量）：D-二聚體:2.88mg/L。心臟彩超提示：主動脈瓣退行性變并反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）。病例匯報病例匯報12-8患者意識轉為昏迷，復查頭顱CT示雙側

24、硬膜下積液量多存在占位效應，有手術指征，但患者目前高血壓危象，且合并多發(fā)腦梗塞、肺炎，手術風險高，預后不詳，向家屬詳細交代病情及風險，家屬表示理解，簽字要求手術。13:30在全麻行硬膜下積液鉆孔引流術。 病例匯報術前宣教 心理護理 評估病人焦慮、恐懼程度，主動關心病人，向家屬和患者詳細交代病情，態(tài)度熱情，解釋和回答疑問時應口氣平和，措詞得當，表現(xiàn)耐心， 使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并向患者介紹成功病例，消除緊張、恐懼的心理，以良好的心態(tài)積極配合手術。飲食指導 根據(jù)病情及醫(yī)囑給予飲食類別指導，改善病人的營養(yǎng)狀況，維持水、電解質平衡， 據(jù)手術需要，指導病人在床上練習解大小便，以免術后臥床期間排便困

25、難，保持大便通暢，避免一切引起顱內壓高因素。術前宣教 心理護理 評估病人焦慮、恐懼程度，主動關心病人疾病知識指導 向病人及家屬告知手術及麻醉方式、手術醫(yī)生、術后注意事項及觀察要點：如意識，瞳孔，血壓尿量的觀察，術前備皮 睡眠充足 如有心理緊張難以入睡者，可依據(jù)醫(yī)囑給予安定2片口服，并予以心理疏導，術前禁食、禁水 10h 。囑患者取下隨身貴重物品、假牙，交予家人妥善保管。術前準備 手術日測試體溫、血壓，做好藥物過敏試驗，備齊術中用藥、用物、病例、影像資料，填寫手術病人交接單；手術前30min予肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg；及手術室護士交接。疾病知識指導 向病人及家屬告知手術及麻醉方式、手

26、術醫(yī)生病例匯報術中據(jù)HCT標記雙額部平額紋橫行切口線約3cm，左側位于眉弓，中線旁4cm，右側切口位于眉弓，中線旁3cm。血腫腔內置入12#硅膠管，留置引流管于血腫腔內，其頭端距骨孔緣約5cm。留置左右雙側硬膜下引流管。術中未輸血。術后病人帶氣管插管、尿管于16：30安返神外病房。術后處理措施：術后予繼續(xù)藥物治療，積極控制血壓。注意觀察意識瞳孔及生命體征。（意識昏迷瞳孔等大等圓光反遲鈍，血壓高達190/110mmHg，硝普鈉持續(xù)泵入中。）病例匯報術中據(jù)HCT標記雙額部平額紋橫行切口線約3cm，左側術前術前術后術后病程演變12-9，不耐氣管插管，給予拔除插管改鼻導吸氧意識仍淺昏迷，15小時右側引

27、流200ml淺褐色血性腦脊液，左側引流40ml淺褐色血性腦脊液，復查CT積液較前減少，于12號拔除頭部引流管，口服纈沙坦、硝苯地平控釋片控制血壓，因考慮患者不能夠經(jīng)口進食，給予鼻飼管置入，高蛋白飲食 12-10，夜間陣發(fā)性躁動自行拔除尿管，尿道出血，導尿困難，請泌尿外科會診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管?？勺孕信拍?，給予接尿器外用。12-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮及腎性水腫、低蛋白血癥有關，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營養(yǎng)支持治療。近期持續(xù)發(fā)熱考慮及肺部感染有關，繼續(xù)當前抗感染治療，復查痰培養(yǎng)明確病情，協(xié)助翻身叩背、吸痰，加強護理，預防深靜脈血栓、壓瘡等

28、并發(fā)癥。病程演變12-9，不耐氣管插管，給予拔除插管改鼻導吸氧意識仍病程演變12-17雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音胸部CT示：1、雙肺炎癥，局部纖維化改變。2、雙肺氣腫。3、雙側胸腔積液。心內科會診建議予氫氯噻嗪、卡托普利、美托洛爾控制血壓。雙下肢浮腫肺部感染、低蛋白血癥，預后不佳，向家屬詳細告知病情及預后。囑加用人血白蛋白營養(yǎng)支持、溴己新促進排痰等對癥治療加強護理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，12-18 肝功：谷丙轉氨酶:68U/L ; 谷草轉氨酶:80U/L ; 患者目前肝功能較差，予加用異甘草酸鎂保肝治療12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康

29、唑控制感染，加強護理，翻身叩背協(xié)助吸痰。雙下肢浮腫較前消退，復查蛋白較前改善，予停用白蛋白。病程演變12-17雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音胸部CT示：1、現(xiàn)患者意識模糊，瞳孔等大等圓對光反射遲鈍，給予二級護理，半流質飲食，雙肺痰鳴音仍重給予溴己新，霧化吸入氟康唑等化痰處理跌倒墜床風險：高度壓瘡風險：中度現(xiàn)患者意識模糊，護理診斷1.意識障礙2.清理呼吸道無效 及意識障礙不能自主排痰及墜積性肺炎有關3.潛在并發(fā)癥 腦疝、感染、癲癇發(fā)作、便秘有關。4.有體液不足的危險 及脫水治療有關。 有營養(yǎng)失調的危險及禁食有關（低蛋白血癥）。 5.有廢用綜合征的危險 及腦損傷意識障礙肢體運動及長期臥床有關（靜脈血栓

30、）6.皮膚的完整性受損的危險 7.有受傷的危險 及意識障礙有關。護理診斷1.意識障礙護理措施基礎護理 專科護理 護理措施基礎護理 ?？谱o理 觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。觀察生命體征嚴密細致地觀察意識及瞳孔變化意識變化是顱腦損傷的觀察重點，在護理中要嚴密觀察患者有無意識障礙及其程度，同時注意有無

31、原發(fā)昏迷史，中間清醒期及昏迷時間的長短，運用GCS評分來判斷患者意識的好轉或惡化，其中瞳孔的變化是反映顱腦損傷患者是否有腦疝形成的關鍵之一，正常瞳孔為等大、等圓，對光反射靈敏，若出現(xiàn)一側瞳孔進行性散大，對光反應由靈敏轉為遲鈍甚至消失，對側肢體活動障礙，意識惡化，提示有腦組織受壓或腦疝形成。若雙側瞳孔大小多變，不等圓，對光反射遲鈍或消失，伴中樞性高熱，去大腦強直，伴生命體征紊亂，提示有腦干受損。觀察生命體征嚴密細致地觀察意識及瞳孔變化意識變化是顱腦由于老年人具有生理性腦萎縮，60歲以上腦重減輕10%17%，而且，老年人腦萎縮后顱內代償容積增大，早期血腫形成腦受壓的癥狀不明顯。因此要嚴密、動態(tài)監(jiān)測

32、病情，1530 min觀察記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，及時處理。同時要求護士在臨床護理中要靈活觀察，為患者做治療和護理時隨時觀察，為同病房他床做治療和護理時順便觀察。由于老年人具有生理性腦萎縮，60歲以上腦重減輕10%17%生命體征的觀察由于老年人腦血管脆性較強，遭受暴力打擊后容易致傷，損傷出血難以自行停止，因此較易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。血腫增大到一定程度后則短時間內病情突然惡化而形成腦疝。臨床上進行連續(xù)的心電監(jiān)測，注意BP、P、T、R的變化，BP升高，尤其是收縮壓升高，脈壓大，呼吸深而慢，脈搏洪大緩慢，提示有顱內壓增高。重型顱腦損傷的急性期發(fā)熱很常見，觀察的重點是尋找發(fā)熱的原因。中樞性高熱

33、是由于下丘腦功能障礙或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，可采用物理降溫，如頭枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高熱時，根據(jù)藥敏使用抗生素，同時進行物理降溫。生命體征的觀察由于老年人腦血管脆性較強，遭受暴力打擊后容易顱內壓的監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測顱內壓和意識、瞳孔變化，可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫和彌漫性腦水腫。因此在嚴密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏的基礎上，采用動態(tài)監(jiān)測顱內壓有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化。正常成人顱內壓為70200 mm H2O，超過200 mm H2O即為顱內壓增高。若術后顱內壓進行性增高或病情加重，需及時進行CT檢查，并采取相應的治療措施。顱內壓的監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測顱內壓和意識、瞳孔變化，可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)加強對原發(fā)病的監(jiān)護

34、減輕疊加效應在對老年重型顱腦損傷患者進行救治過程中積極配合醫(yī)生詳細了解患者的既往病史，積極治療原發(fā)病。對于高血壓、冠心病患者，控制輸液速度，除脫水藥物外，其他補液應維持在30滴/min左右，以減輕心臟負擔，并合理調整搭配輸入的液體和藥物。高齡患者由于動脈硬化，血液黏度增加，使用降壓藥時應注意效果，血壓不應降至正常范圍，而是在傷前基礎血壓的范圍內下降2030 mm Hg，以保證腦供氧充足。該患者入院時血壓高達240/140mmHg，給予硝普鈉持續(xù)泵入?？刂蒲獕?80/110mmHg左右。于12.12停止泵入，改用硝苯地平，厄貝沙坦口服。加強對原發(fā)病的監(jiān)護 減輕疊加效應在對老年重型顱腦損傷患者腎功

35、能監(jiān)測及護理老年患者大多都有動脈硬化，腎動脈硬化使腎單位數(shù)減少，腎小球濾過率及腎小管重吸收功能均下降。甘露醇大劑量快速靜脈滴注可在腎小管沉淀形成高滲性腎，腎小管上皮細胞腫脹、壞死，而導致急性腎衰竭。而甘露醇又是重度顱腦損傷患者降低顱內壓的首選藥，因此，在護理上應嚴密觀察尿量、顏色，詳細記錄24 h尿量，定時復查腎功能12-10，夜間陣發(fā)性躁動自行拔除尿管，尿道出血，導尿困難，請泌尿外科會診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管?？勺孕信拍颍o予接尿器外用。 12及17號查肝功。腎功能監(jiān)測及護理老年患者大多都有動脈硬化，腎動脈硬化使腎單位護理措施 （1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進行Gl

36、asgow評分，判斷昏迷程度。?？谱o理 （2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。 （4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。 患者仍處于模糊狀態(tài)護理措施 （1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低顱內壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關節(jié)，以防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮、變形。體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低飲食手術日禁食，第2d可進流質根據(jù)營養(yǎng)師的調配給予鼻飼飲食，鼻

37、飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。2-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮及腎性水腫、低蛋白血癥有關，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營養(yǎng)支持治療飲食手術日禁食，第2d可進流質低蛋白血癥定義：血漿總蛋白質，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的

38、結果。主要表現(xiàn)營養(yǎng)不良。老年重癥病、惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合征及危重癥患者等并發(fā)的低蛋白血癥十分常見治療首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無禁忌，可給予高蛋白質、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質達6080g，保證充足熱量供應2500千卡/日以上，并酌情使用促進蛋白質合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。低蛋白血癥定義：血漿總蛋白質，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白應激性潰瘍的觀察及護理應激性潰瘍的觀察及護理重型顱腦損傷常伴有應激性潰瘍的發(fā)生，在應用激素治療時，要常規(guī)使用保護胃黏膜的藥。應及早進食，惡心

39、嘔吐頻繁者可予胃復安10 mg，肌注q 8 h以緩解癥狀，對昏迷不能由口進食者可鼻飼流質，注意補充營養(yǎng)，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、米湯加巧克力、蔬菜汁等，利于增強身體抵抗力及康復能力，減少消耗衰竭，亦很大程度影響患者的預后。每次鼻飼前均應抽吸胃液，觀察顏色，若疑有消化道出血應抽取胃液做隱血試驗及pH值測定，并觀察大便顏色，注意BP、P的變化及尿量的變化。應激性潰瘍的觀察及護理應激性潰瘍的觀察及護理重型顱腦損傷老年人顱腦損傷的護理查房課件引流管的相關護理引流管包括腦室引流，創(chuàng)腔引流及硬膜外、下引流等1、妥善固定引流袋： （1）腦室引流管的最高處距側腦室的距離為1015cm，以維持正常的顱內壓。 （2）

40、創(chuàng)腔引流袋放置在頭部枕旁，使之及頭部創(chuàng)腔的位置一致，以維持創(chuàng)腔內一定的液體壓力，防治腦組織易位。 （3）硬膜下引流應低于腔囊30cm，以及時排空腔內的血性液，使腦組織膨起消滅死腔。 2、密切觀察引流顏色，控制引流速度：正常腦脊液是無色透明清亮的。如腦室內出血或正常腦室手術后腦室引流也可呈血性，但此后顏色逐漸由深變淡直至清亮。正常腦脊液的分泌量是0.3mlmin，每日引流量不宜超過500ml。引流管的相關護理引流管包括腦室引流，創(chuàng)腔引流及硬膜外、下引流3、密切觀察引流管的形狀，保持引流通暢：妥善固定和保護引流管，避免受壓扭曲成角，適當限制病人頭部，躁動病人時當約束肢體。在引流通暢的狀況下，腦室引

41、流袋中的液面可隨心跳及呼吸上下波動。波動不明顯時可囑患者咳嗽或按壓雙側頸靜脈，使顱內壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓迫后液面即可下降，證明引流通暢。 3、密切觀察引流管的形狀，保持引流通暢：妥善固定和保護引流管4、防治逆行感染，保持傷口敷料干燥：使用一次性密閉式引流系統(tǒng)，不可任意將引流系統(tǒng)打開或使接頭脫落更換引流狀置時應嚴格無菌操作，不可將引流裝置太高導致引流液逆行，以免引起感染。注意頭部敷料處滲血情況。如果引流管被血凝塊或沉淀物阻塞,應雙手順性擠壓引流管至通暢,不可逆性擠壓也不能用生理鹽水等液體逆行沖洗。外出檢查時須夾閉引流管，防止逆行感染。12-8手術留置左右雙側硬膜下引流管于12號拔除

42、頭部引流管4、防治逆行感染，保持傷口敷料干燥：使用一次性密閉式引流系統(tǒng)呼吸道護理老年人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，再加上重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，從而加重腦水腫及顱內高壓。因此加強呼吸道護理是老年顱腦損傷護理工作的重點之一。（1）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，持續(xù)吸氧23 L/min，使血氧飽和度大于95%，氣管切開患者按氣管切開護理，吸痰時嚴格遵守無菌操作規(guī)則。呼吸道護理老年人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，再加上重型顱腦損傷后護理措施2，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 （1）及時清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢 （2）加強翻身拍背拍背時手呈空心狀，運用手腕的

43、力量自下而上有節(jié)奏地叩背，以促進痰液的松動 （3）按需吸痰 吸痰無菌操作前后給予高濃度氧，每次吸痰不超過15S加強霧化濕化祛除痰液 （4）保持病室清潔，維持室溫18-22度，濕度22-24 (5)鼻飼長度大于基礎長度10CM，完畢半小時內禁止翻身拍背防止失誤反流目前患者雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，給予溴己新，霧化吸入q8h促進排痰等對癥治療加強護理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染.護理措施2，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出護理措施3，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理（ 3）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰口兩次 (4)體溫居

44、高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血 培養(yǎng)，以輔助用藥患者術后第一日發(fā)熱37.5，其余較平穩(wěn)護理措施3，潛在并發(fā)癥：感染外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期(傷后1個月以內)癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷后1個月以上)發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起?；颊呷朐簳r陣發(fā)性肌張力高，雙眼向上凝視給予魯米那肌注后緩解外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉癲癇護理措施準備好紗布包裹壓舌板，發(fā)作時立即從臼齒處插入上下磨牙之間，防止咬傷舌頭。

45、保持呼吸道通暢，必要時吸氧、吸痰。保持環(huán)境安靜，減少刺激，預防復發(fā)。準確用藥制止抽搐。如卡馬西平、苯妥英鈉每次01、每日三次用于預防發(fā)作，癲癇發(fā)作時用地西泮(安定)1020mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10葡萄糖溶液內靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應繼續(xù)服藥12年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時，不應減量或停藥。癲癇護理措施準備好紗布包裹壓舌板，發(fā)作時立即從臼齒處插入上下體溫過高護理措施：1、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑給及物理或藥物降溫，并觀

46、察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。手術2-3天有術后吸收熱，不超過38.5度可給予物理降溫，病人12-9發(fā)熱37.5？目前情況體溫過高護理措施：肺內感染，便秘1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、預防VIP的相關護理措施。3、尿道口護理每日Bid，抗反流尿袋定期更換。4、用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染肺內感染，便秘5，潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變

47、化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質，注意最近一次CT的掃描結果5，潛在并發(fā)癥：腦疝護理措施3，營養(yǎng)失調，低于機體需要量 1、遵醫(yī)囑盡快給及鼻飼流質，并逐漸過渡到高蛋白飲食 2、 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑、20%白蛋白等。4.監(jiān)測患者電解質結果患者及12-11給予鼻飼管置入17出現(xiàn)雙下肢浮腫給予高蛋白飲食，白蛋白輸入護理措施3，營養(yǎng)失調，低于機體需要量肢體廢用綜合征的危險：及軀體活動障礙，1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。2、定期給及肢體按摩，防止肌肉萎縮。肢體廢用綜合征的危險：及軀體活動障礙，1、患者長期臥床給予被深靜脈血栓

48、物理方法:以往防止深靜脈血栓的物理方法有早期活動、肢體抬高、穿彈力襪,但研究發(fā)現(xiàn),上述方法對深靜脈血栓無預防作用。近來在神經(jīng)外科手術病人中開始使用漸進性充氣壓力襪主張早期使用,術后即刻開始,持續(xù)至完全自主活動。使用此襪能增加75%靜脈回流量,并使深靜脈血栓發(fā)生率自20%降至10% 深靜脈血栓物理方法:以往防止深靜脈血栓的物理方法有早期活動、皮膚完整性受損：及長期臥床有關及牽引有關 1、每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。2保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。持續(xù)使用氣墊床3、每班檢查牽引受力點，并給及保護4、給及康惠爾泡沫貼給及保護。皮膚完整性受損：及長期臥床有關及牽引有關。7.自理缺

49、陷：及意識障礙有關 （1）做好生活護理，如口腔，擦浴 (2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次 （3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 (4)使用床欄，約束帶，專人守護。壓瘡的定義定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其癱瘓患者 。70歲或70歲以上高齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為40壓瘡的定義定義：壓瘡的預防定時改變體位(翻身).正確體位軟枕支撐側傾30或仰位翻身左或右斜30應用氣墊床 ,交替充氣按摩 禁止翻身者采取局部或全身墊軟枕法。骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護 涼液墊、棕墊、糜子墊、谷粒墊、茶葉墊、蕎麥皮褥墊、羊皮