急性心力衰竭的診斷和治療進展課件

1、急性心力衰竭的診斷和治療進展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房張健急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)臨床特征：靜息時呼吸困難，嚴重者-心原性肺水腫；血流動力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；心律失常等ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然AHFS的臨床情況無明確心臟病史：首次發(fā)作的急性心衰（例

2、如：大面積AMI、急性心肌炎、血壓突然升高等），占住院的25%原有基礎(chǔ)心臟?。篖VEF降低或保留的CHF惡化（急性失代償）占住院的70%難治性心力衰竭：有嚴重LV收縮功能障礙的進行性心衰(如藥物難以控制的心衰) 與持續(xù)惡化的低心排有關(guān)，占住院的5% ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展AHFS的臨床情況無明確心臟病史：首次發(fā)作的急性心衰（例如：收縮性心力衰竭（HF） 癥狀+體征+ LVEF 50%射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFPEF） 癥狀+體征+ LVEF = 40% - 50% 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者心力衰竭的分類2008 ESC 指南ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展

3、收縮性心力衰竭（HF）心力衰竭的分類2008 ESC 指南Z心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭 反復(fù)或階段性的發(fā)作 慢性心力衰竭 持續(xù)性 穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償2008 ESC 指南ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭2008 ESC 指南ZJ急性心急性左心衰的診斷 臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷 心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標志物： 利鈉肽(NP): ANP BNP和NT-proBNP CNPZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展急性左

4、心衰的診斷 臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷ZJ急性心力腦鈉肽（BNP) BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 20002008 ESC 指南ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展腦鈉肽（BNP) BNP pg指征研究標記物臨床類型建議診斷Maisel 等BNP急診室急性呼吸困難患者100pg/ml為診斷心衰的最優(yōu)界值JanuzziNT-proBNP急診室急性呼吸困難患者450pg/ml（900pg/ml（50歲）為診斷的最優(yōu)界值CowieBNP初級診所76pg/ml為診斷心衰的最優(yōu)界值篩查Vasan BNP觀察性人群研究識別無癥狀左室功能不全的AUC97pg/

5、ml的患者遠期病死率翻倍（相對危險度 2.1）指導(dǎo)治療Troughton NT-proBNP隨機臨床試驗NT-proBNP水平指導(dǎo)治療可以顯著降低由心衰、再次入院和死亡聯(lián)合終點表1 心衰患者測定BNP的主要意義Redfield BNP觀察性人群研究識別亞臨床型舒張功能不全的AUC97pg/ml的患者遠左心衰竭組不同NYHA分級的BNP箱線圖注：與對照組比較：* p0.05; * p0.001；與NYHA I級比較：# p0.05; #p0.001；與NYHA級比較：$p0.05; $ p0.001；與NYHA 級比較：& p0.05; & p288 pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為9.

6、94個月BNP288 pg/ml組的無心源性事件生存時間顯著長于BNP288 pg/ml組（P2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP18mmHg級：CI2.2L/min, PCWP18mmHg級：CI18mmHgZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心衰竭的心功能評價方法Forrester分級法 ZJ急急性心力衰竭的治療治療目標： 糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動脈供血治療原則： 擴血管、利尿、強心、防治心律失常ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的治療治療目標： 糾正缺O(jiān)2ZJ急性心力衰竭的AHFS治療路線草圖急性心力衰竭的診斷

7、和治療進展AHFS治療路線草圖急性心力衰竭的診斷和治療進展藥物機制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴張靜脈（降低前負荷）擴張冠狀動脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負荷，

8、心肌缺血 初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展藥物機制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪尿鈉排泄（降低前負荷）伴隨左右心正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時)嗎啡擴張靜脈（降低前負荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負荷， 靜脈注射2-4

9、mg無有效性證據(jù)；二線用藥奈西利肽擴張靜脈（降低前負荷）不伴有低血壓的容量超負荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴張動脈（降低后負荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機制適應(yīng)癥劑量備注ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，

10、變時性，體循環(huán)血管擴張劑，肺循環(huán)血管擴張劑對上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險；米力農(nóng)比受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體

11、循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機制適應(yīng)癥劑量備注ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時性，體循環(huán)新的利尿劑 rh-BNP BNP 后負荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負荷 呼吸困難 內(nèi)皮素ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展新的利尿劑 rh-BNP BNP Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP (nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time (min)IntravenousSubcut

12、aneousClemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展Pharmacokineticsof Nesiritide應(yīng)用rh-BNP治療DCHF的臨床試驗設(shè)計：多中心、隨機雙盲、雙模擬、平行陽 性藥物對照研究終點： 1）比較基線與治療后各時點的PCWP 變化 2）兩組受試者呼吸困難癥狀的變化安全性： 評價rh-BNP治療的安全性ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展應(yīng)用rh-BNP治療DCHF的臨床試驗設(shè)計：多中心、隨機雙盲N=193ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展N=193ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展

13、N=193ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展N=193ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展rh-ANP 心鈉肽擴張動脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速， 12分鐘即顯效；持續(xù)時間短：維持3060分鐘作用強, 約為速尿藥的50100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負荷用法：0.1g/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展rh-ANP 心鈉肽擴張動脈-靜脈，降低血壓ZJ急性心力衰 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴張作用 鉀通道開放 特點:增加心

14、肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能 新的正性肌力藥 - 左西孟坦ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴重AHF/DCHF ，改善血液動力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，6月死亡率降低(p0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p0.01)圍術(shù)期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG術(shù)前EF30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,組織多譜

15、勒/SPAP測量,改善右心功能新的正性肌力藥 - 左西孟坦ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴重AHF/DC臨床試驗單位臨床批件號：2004L00377申 辦 者：北京海合天科技開發(fā)有限公司 成都圣諾生物制藥有限公司組 長 單 位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主 要 研究者：張健參 加 單 位：北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急性心力衰竭的診斷和治療進展臨床試驗單位臨床批件號：2004L00377急性心力衰竭的診LVEF用藥前后的變化(

16、n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療進展LVEF用藥前后的變化(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治NT-proBNP治療前后的變化(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療進展NT-proBNP治療前后的變化(n=228) 急性心力衰竭治療前后呼吸困難改善程度(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療進展治療前后呼吸困難改善程度(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療前后尿量改變情況(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療進展治療前后尿量改變情況(n=228) 急性心力衰竭的診斷和治療導(dǎo)管組用藥前后PCWP 的變化(n=78) 急性心力衰竭的診斷和治療進展導(dǎo)管組用藥前后PCWP 的變化(n=7

17、8) 急性心力衰竭的診導(dǎo)管組用藥前后 CI 的變化(n=78) 急性心力衰竭的診斷和治療進展導(dǎo)管組用藥前后 CI 的變化(n=78) 急性心力衰竭的診斷導(dǎo)管組用藥前后CO的變化(n=78) 急性心力衰竭的診斷和治療進展導(dǎo)管組用藥前后CO的變化(n=78) 急性心力衰竭的診斷和治根據(jù)病因-個體化治療-靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病 急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展根據(jù)病因-個體化治療缺血性心臟病 急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作根據(jù)病因-個體化治療-靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。 近半年來反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶

18、痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死， 心臟擴大，心功能IV級。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓 120/80 mmHg；心率80次/分，律齊ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展根據(jù)病因-個體化治療-靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性A根據(jù)病因-個體化治療舉例-靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF病情變化： 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴重呼吸困難、 端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)S

19、T段顯著下移； 胸片示嚴重肺淤血ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展根據(jù)病因-個體化治療舉例-靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。 搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ急性心力靜脈注射

20、-B搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展靜脈注射-B搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代靜脈注射-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展靜脈注射-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻機械輔助治療和心臟移植嚴重泵衰竭體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ急性心力衰竭的診斷和治療

21、進展機械輔助治療和心臟移植嚴重泵衰竭體外膜肺或氧給器 Z Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖 ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展 Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖 ZJ急性心力衰 Novacor 左心輔助循環(huán)示意圖 ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展 Novacor 左心輔助循環(huán)示意圖 ZJ急性心力衰竭的診斷經(jīng)皮左心輔助的特點 1、Impella Recover LD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救 2、TrandemHeart 經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展經(jīng)皮左心輔助的特點 1、Impella急性心力衰竭的診斷和治療進展急性心力衰竭的診斷和治療進展ZJ急性心力衰竭的診斷和治療進展