流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎Introduction定義 由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎臨床特征 突起發(fā)熱，頭痛，嘔吐，皮膚 瘀斑瘀點(diǎn)及腦膜刺激征Introduction定義 由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿Etiology腦膜炎球菌奈瑟菌屬，G-, 雙球菌需氧菌，培養(yǎng)用血瓊脂培養(yǎng)基分13亞群：A,B,C最常見(jiàn)致病力:內(nèi)毒素，自溶酶外界生活力很弱, 采標(biāo)本后須立即送檢Etiology腦膜炎球菌流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件Epidemiology傳染源：帶菌者和患者為主要傳染源，隱性感染率高達(dá)50% 細(xì)菌寄生于鼻咽部傳播途徑：飛沫；間接傳播很少 易感性：周期性流行，m-y兒童發(fā)病率最高流形特征

2、：冬春Epidemiology傳染源：帶菌者和患者為主要傳染源，隱帶菌者上呼吸道感染型出血型30%60-70%帶菌者上呼吸道感染型60-70%腦膜炎 鼻咽 血 毒血癥 發(fā)熱雙球菌 菌血癥 瘀斑 毛細(xì)血管壁損害 腦,脊膜 腦膜炎 腦膜刺激征 化膿性腦膜炎 彌漫性血管內(nèi)凝血 腦水腫 頭痛回心血量減少 血栓形成 嘔吐心排出量減少 PLT,FP 釋放纖維 腦疝 呼吸衰竭 減少 蛋白溶酶 意識(shí)障礙 抽搐 凝血功能不良 繼發(fā)纖溶血壓下降 休克 出 血Pathogenesis腦膜炎 鼻咽 血 毒血癥 施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans reaction)暴發(fā)敗血癥型稱華一佛氏綜合征（Waterhuose-

3、Friderichsen syndrome），是由于腎上腺皮質(zhì)出血和壞死引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致。施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans reaction)暴發(fā)施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans reaction)近年研究認(rèn)為主要是由于腦膜炎雙球菌在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，所致微循環(huán)障礙，并且激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。同時(shí)內(nèi)毒素還激活體液和細(xì)胞介導(dǎo)反應(yīng)系統(tǒng)，發(fā)生全身性施瓦茨曼反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)出血就是全身施瓦茨曼反應(yīng)的結(jié)果。微循環(huán)障礙如發(fā)生在全身及內(nèi)臟系統(tǒng)，則臨床表現(xiàn)為暴發(fā)敗血癥；如以腦血管損傷為主則形成腦膜炎型；或兼而有之即所謂混合型。施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans

4、reaction)近年P(guān)athology敗血癥期： 血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥，壞死，血栓形成，血管周圍出血,皮膚粘膜、心、肺、腎、胃腸道、腎上腺皮質(zhì)出血、心肌炎，肺炎，腦水腫腦膜炎期：軟腦膜，蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫，大量纖維蛋白、N及血漿外滲，引起腦脊液渾濁。顱底部-腦神經(jīng)損害暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)（充血水腫，顱內(nèi)壓增高） Pathology敗血癥期：流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件沃弗綜合征（腎上腺出血）沃弗綜合征（腎上腺出血）流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件Clinical features普通型暴發(fā)型：休克型，腦膜腦炎型，混合型輕型：慢性型Clinical features普通型1.

5、普通型 普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期110日，一般23日。由于起病急、進(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%1.普通型 普通型1.普通型 普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期大多無(wú)癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽痛、咳嗽、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性1.普通型 普通型大多無(wú)癥狀、部分可有：普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠幼兒表現(xiàn)：哭鬧、拒食、煩躁、驚厥皮疹( 85%） 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱分布、大小形

6、態(tài)不一。普通型感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠流腦典型的出血性皮疹流腦典型的出血性皮疹流腦的瘀點(diǎn)瘀斑流腦的瘀點(diǎn)瘀斑流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期1.普通型多數(shù)于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)CNS癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 1.普通型多數(shù)于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)CNS癥狀普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期1.普通型體溫下降；瘀點(diǎn)瘀斑

7、消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；關(guān)節(jié)炎、心包炎-免疫復(fù)合物反應(yīng)1.普通型體溫下降；頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直2.暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型混合型起病急，高熱寒戰(zhàn)，伴頭痛、嘔吐及全身中毒癥狀，精神萎靡及煩躁不安全身皮膚粘膜廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死。2.暴發(fā)型休克型起病急，高熱寒戰(zhàn)，伴頭痛、嘔吐及全身中毒癥狀2.暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型混合型循環(huán)衰竭表現(xiàn)：面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮膚發(fā)斑、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小、不少血壓降至零、尿量減少或無(wú)尿。腦膜刺激征大多缺如。腦脊液檢查大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加。2.暴發(fā)型休克型循環(huán)衰竭表現(xiàn)：面色蒼白、

8、四肢厥冷、唇及指端發(fā)2.暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型混合型腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)；腦水腫的表現(xiàn)； 迅速昏迷，驚厥頻繁，錐體束征常陽(yáng)性；雙側(cè)反射不等；血壓持續(xù)升高；眼底可見(jiàn)視乳頭水腫；腦疝的表現(xiàn)：枕骨大孔疝、天幕裂孔疝2.暴發(fā)型休克型腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)；枕骨大孔疝小腦扁桃體疝入枕骨大孔，壓迫延髓。臨床表現(xiàn)：昏迷加深，瞳孔明顯散大或縮小，或忽大忽小，瞳孔邊緣不整齊；雙側(cè)肢體肌張力增強(qiáng)或強(qiáng)直；上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直，呼吸不規(guī)則；或快、慢、深、淺；或抽泣樣呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸、或潮式呼吸，提示呼吸突然停止。枕骨大孔疝小腦扁桃體疝入枕骨大孔，壓迫延髓。天幕裂孔疝顳葉鉤回或海馬回疝入天幕裂孔并壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)。臨床

9、表現(xiàn)：同側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定或外展；對(duì)側(cè)肢體輕癱；并繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。天幕裂孔疝顳葉鉤回或海馬回疝入天幕裂孔并壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)。2.暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型混合型以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情及嚴(yán)重，病死率高。2.暴發(fā)型休克型以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情及嚴(yán)重，3.輕型 多見(jiàn)于流腦流行后期，病變輕微。 表現(xiàn)：低熱，輕微頭痛及咽痛等上感癥狀，皮膚黏膜少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)及腦膜刺激征。 腦脊液多無(wú)變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。3.輕型 多見(jiàn)于流腦流行后期，病變輕微。 表現(xiàn)4.慢性敗血癥型 臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于成人 遷延數(shù)周至數(shù)月 間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，q12h，隔1-4天 發(fā)作后出現(xiàn)皮疹

10、 伴關(guān)節(jié)痛、脾大，WBC增多，血培養(yǎng)陽(yáng)性4.慢性敗血癥型 臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于成人慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))5.C群流腦臨床特征常為暴發(fā)型，可在24h內(nèi)死亡，以高熱為首發(fā)癥狀伴頭痛、全身酸痛、咳嗽部分病人出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、頸部強(qiáng)直、噴射性嘔吐5.C群流腦臨床特征常為暴發(fā)型，可在24h內(nèi)死亡，以高熱為首并發(fā)癥及后遺癥中耳炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 心內(nèi)膜炎 心包炎 睪丸炎 肺炎 腦積水 硬膜下積液 皮膚壞死 全眼球炎 橋靜脈炎發(fā)生栓塞性靜脈炎可形成硬膜下積液 1-2y小兒，經(jīng)適當(dāng)治療仍出現(xiàn)抽搐、噴射性嘔吐、NS定位體征、顱內(nèi)壓高等癱瘓 癲癇

11、 精神障礙 肢體運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥及后遺癥中耳炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 心內(nèi)膜炎 心包炎 Lab FindingsCBC: WBC 20-40*109,中性粒細(xì)胞 80-90%CSF: 混濁，WBC1000*106，以多形為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物明顯減低，顱內(nèi)壓升高,影像學(xué)檢查前細(xì)菌學(xué)檢查：涂片，細(xì)菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測(cè)：特異性抗原或抗體Lab FindingsCBC: WBC 20-40*109Lab Findings其他 PCR檢測(cè)病原菌特異性DNA片段 RIA法檢測(cè)CSF微球蛋白快速非特異性方法 CRP動(dòng)態(tài)觀察、CSF中乳酸濃度、免疫球蛋白測(cè)定及LDH及酶譜的檢測(cè)Lab Findings其他 PCR檢

12、測(cè)病原菌特異性DNA流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件Diagnosis流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查Diagnosis流行病學(xué)資料Differential diagnosis流腦誤診為其他疾病的：上感、其他原因引起的敗血癥、各種原因的紫癜其他疾病誤診為流腦的：其他細(xì)菌所致的化腦、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫Differential diagnosis流腦誤診為其他疾Differential diagnosis肺炎鏈球菌感染： 成人多見(jiàn)，大多繼發(fā)性感染流感嗜血桿菌感染：嬰幼兒金黃色葡萄球菌感染：繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后革蘭氏陰性桿菌感染：顱腦手術(shù)后上述均無(wú)季節(jié)性，散發(fā)，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑Differentia

13、l diagnosis肺炎鏈球菌感染：主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)CSF的變化情況 疾病 壓力 外觀 WBC 蛋白 糖 氯化物化腦 混濁 1000以上，N為主 結(jié)腦 清或微混 500以下，L為主 病腦 清亮 1000以下，L為主 正常 正常 （早期，N為主）乙腦 清亮 1000以下，L為主 正常 正常隱腦 清或微混 500以下，L為主 鉤體病 清亮 200以下，L為主 正常 正常瘧疾 清亮 正?；蛏愿?正常 正常 正常阿米巴 膿性紅棕色 正?；蛏愿?寄生蟲(chóng) 清亮 500以下，E為主 虛腦 清亮 正?；蛏愿?正常 正常 正常 主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)CSF的變化情況 與預(yù)后差有關(guān)的因素暴發(fā)型1歲以下嬰幼

14、兒，高齡患者流行高峰時(shí)發(fā)病者有反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者治療較晚或不徹底者，且易出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥與預(yù)后差有關(guān)的因素暴發(fā)型治療（一）普通型 1、一般治療 早期診斷、就地隔離治療護(hù)理：尤其對(duì)昏迷病人飲食：保證足夠液體量熱量和電解質(zhì)顱高壓的處理 治療（一）普通型治療 2.病原治療首選青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)僅透過(guò)10%30%，需大劑量。 成人:每日800萬(wàn)U q8h 兒童:2040萬(wàn)U/(Kg日)分三次 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。 治療 2.病原治療 氯霉素: 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的30%50%）。 成人: 23 g/d或50mg/(kgd) 兒童:

15、 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時(shí)應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。流行性腦脊髓膜炎優(yōu)質(zhì)課件頭孢菌素: 殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障， 不良反應(yīng)??； 頭孢噻肟或頭胞曲松: 成人: 2g/d，兒童: 50100mg/(kgd)， 頭孢噻肟 q6h，頭孢曲松2g,兒童50-100mg q12h 7 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺藥的病人。頭孢菌素: 殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障，治療（二）暴發(fā)型休克型盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選抗休克治療： 擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，重者可1.

16、0 mg/(kg次) 1015分鐘一次；多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi) 作用：減輕毒血癥、穩(wěn)定溶酶體膜、解除小血管痙攣，抑制血小板聚集及增強(qiáng)心肌收縮力?？笵IC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.51mg/kg，46小時(shí)重復(fù)一次。保護(hù)重要臟器治療（二）暴發(fā)型休克型治療 2、腦膜腦炎型 （1）盡早應(yīng)用有效抗生素 （2）減輕腦水腫及防止腦疝：甘露醇+高糖 （3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松1020mg/(kgd)，兒童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 （4）呼吸衰竭病人：吸氧、呼吸興奮劑、體位及吸痰、呼吸機(jī)。 （5）有高熱及驚厥者，應(yīng)用物理及藥物降溫，亞冬眠療法。治療 2、腦