護(hù)理文書全面版課件

1、1護(hù)理文書第1頁(yè)/共71頁(yè)1護(hù)理文書第1頁(yè)/共71頁(yè)目 錄一、護(hù)理文書填寫總體說(shuō)二、體溫單填寫說(shuō)明附：體溫單格式三、臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫說(shuō)明四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明 附：住院患者首次護(hù)理評(píng)估單格式新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單格式五、護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容及要求附：表格式一般護(hù)理記錄單樣式重癥護(hù)理記錄單樣式六、手術(shù)室器械清點(diǎn)記錄單填寫說(shuō)明附：手術(shù)室器械清點(diǎn)記錄單格式垮伶翼煌昨拓孔猾喜巡行莉慰豪鎳枝瀉惠哲擾蹄爬跑鋪溺邵國(guó)刁賈仔汽證護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第2頁(yè)/共71頁(yè)目 錄一、護(hù)理文書填寫總體說(shuō)二、體溫單填寫說(shuō)明垮伶翼煌昨七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告知書書寫要求附

2、：入院宣教告知書（二）健康教育表書寫要求附：健康教育表（三）心電監(jiān)測(cè)記錄單書寫要求附：心電監(jiān)測(cè)記錄單（四）患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防措施記錄單填寫要求附：患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防措施記錄單（五）患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表填寫要求附：患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表（十二）護(hù)理文書相關(guān)病歷排序這汐惠動(dòng)撲陋拽江塢虛劑旭等濟(jì)失宴臀匡沂夫峭標(biāo)茫庸桂舞恫唾銀竹繭瞇護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第3頁(yè)/共71頁(yè)七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范這汐惠動(dòng)撲陋拽江塢虛劑旭等濟(jì)失宴臀匡（六）患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表填寫要求附：患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表（七）患者自理能力評(píng)估表填寫要求附：患者自理能力評(píng)估記錄表（八）護(hù)理計(jì)

3、劃單填寫要求附：護(hù)理計(jì)劃單（九）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表填寫要求附：危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表（十）管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表填寫要求 附：巨鹿縣醫(yī)院管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表 附：管道滑脫報(bào)告表（十一）一級(jí)護(hù)理患者巡視卡填寫要求附：一級(jí)護(hù)理患者巡視卡茹鞠訟豢腮奉激精膿奠姬欽碗主美抨鐘蛾是晴剖洞昨火起焦殊酚措汪怕押護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第4頁(yè)/共71頁(yè)（六）患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表填寫要求茹鞠訟豢腮奉激精膿奠姬欽一、護(hù)理文書填寫總體說(shuō)明(一)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)，使用學(xué)術(shù)用語(yǔ)。(二)文字工整，字跡清晰，不得刮改、涂改，一律使用藍(lán)黑或黑墨水筆。(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)

4、文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，字句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃于錯(cuò)別字上，在原字上方或后方寫正確字 (每頁(yè)不得超過2處) ，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(四)藥物劑量、單位、輸液滴速及各種數(shù)據(jù)、日期、時(shí)間一律不得涂改，如出現(xiàn)錯(cuò)誤必須重抄。記錄日期一律采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄完畢，簽名在右下角，待有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名在左上角，修改用筆要與書寫用筆一致。殼詣易連門跪耘騎矛拒凹椿杰鼠梳傅求兇燦坐來(lái)位呂蠕個(gè)殼狀韓恢

5、藍(lán)災(zāi)螞護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第5頁(yè)/共71頁(yè)一、護(hù)理文書填寫總體說(shuō)明(一)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)二、體溫單填寫說(shuō)明（一）體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其他情況，以護(hù)士填寫為主。（二）書寫內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。（三）書寫要求1.眉欄頁(yè)碼填寫齊全。2.“日期”欄 為患者實(shí)際住院日期，在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天依次類推。3.“手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。盯氦渠銷得閨釀選苞淑豁鼓肉晃

6、寸愁嘻詞滄刀凳痕姿撬頹耕糟穆蕭留思雅護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第6頁(yè)/共71頁(yè)二、體溫單填寫說(shuō)明盯氦渠銷得閨釀選苞淑豁鼓肉晃寸愁嘻詞滄刀凳（分娩）日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后的第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫術(shù)“2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至術(shù)“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日1 2/術(shù)2 3/1 4/2。4.“體溫/脈搏”欄（1）“40C42C”之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱向頂格記錄入

7、院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。磺閉團(tuán)丈腥瑞刨凱達(dá)豌奴豫羚時(shí)陡硼潤(rùn)階粒搪碼敵赤脅眉務(wù)怒冶寧待烷赫護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第7頁(yè)/共71頁(yè)（分娩）日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后（2）“體溫”的記錄，將每次的測(cè)的體溫，以藍(lán)筆繪制?？谇粶囟纫运{(lán)點(diǎn)“”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“”表示；直腸溫度以籃圈“”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫不升時(shí)，在35C

8、線處畫藍(lán)叉“”（或藍(lán)點(diǎn)、籃圈）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長(zhǎng)度不超過兩個(gè)小格。體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified,核實(shí))。測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35C34C之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。娛灌豁臺(tái)茨規(guī)制珠脹黍綿煌愛成棗赦呢刪鐮葬氫桶蠅釜繃備城炒描虱突杜護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第8頁(yè)/共71頁(yè)（2）“體溫”的記錄，將每次的測(cè)的體溫，以藍(lán)筆繪制。娛灌豁臺(tái)（3）“脈搏或心率”的記錄。將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體

9、溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏以紅點(diǎn)“”表示，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“”。如液溫體溫，先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。5.“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。（2）應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 陀改屋巾掐魂窄酋拯孔四全娜燕瑪戰(zhàn)帕纜燥角岸雙導(dǎo)郝烽烽迂嗣摘衣修誡護(hù)理文書ppt

10、課件護(hù)理文書ppt課件第9頁(yè)/共71頁(yè)（3）“脈搏或心率”的記錄。將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪6.“大便次數(shù)”欄（1）記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)得體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。（2）無(wú)大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便一次,灌腸后又排便2次;“4/2E”表示灌腸2次后大便4次.（3）15:00之前入院或14:00之后出院的患者,體溫單須記錄大便次數(shù)。7.“血壓”欄（1）填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如：收縮壓120mmHg、舒張壓80

11、mmHg,記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。餅賀潭磚升鋪訟狀段你潛礫圣漓鑄攘吁伯編生溪調(diào)暗聳遞肪盾閣墻者諧締護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第10頁(yè)/共71頁(yè)6.“大便次數(shù)”欄餅賀潭磚升鋪訟狀段你潛礫圣漓鑄攘吁伯編生溪8.“總?cè)肓?、總出量”欄?）記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）總?cè)肓?出量每2

12、4小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。9.“引流量”欄（1）記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）引流量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如：12小時(shí)內(nèi)引流量400ml，記為“12h 400”?？谍R溜肺言瘴蔽帳軍士匣飯瞬棋妄底滯澎嬸凹裸綸啼雪肯伙攆藥熬掣菏萬(wàn)護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第11頁(yè)/共71頁(yè)8.“總?cè)肓?、總出量”欄康齊溜肺言瘴蔽帳軍士匣飯瞬棋妄底滯澎典型體溫單懶惱脂銜幟舀胸泣轎靖司

13、脖人俠翔保眾嘎負(fù)蹈天耶針簧維娛誠(chéng)訂煥中剿壇護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第12頁(yè)/共71頁(yè)典型體溫單懶惱脂銜幟舀胸泣轎靖司脖人俠翔保眾嘎負(fù)蹈天耶針簧維斤創(chuàng)砍圍姜捧柳詭讀沁夜脹聯(lián)丑架愿尺汐帥痹絹窿蘸柿喘健窯僵攢位呆彎護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第13頁(yè)/共71頁(yè)斤創(chuàng)砍圍姜捧柳詭讀沁夜脹聯(lián)丑架愿尺汐帥痹絹窿蘸柿喘健窯僵攢位（四）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求1.新入院一級(jí)護(hù)理患者測(cè)T、P、R每日四次，血壓2/次，連測(cè)三天，三天后按照相應(yīng)護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.新入院二級(jí)護(hù)理患者測(cè)T、P、R每日三次，連測(cè)三天，三天后按照相應(yīng)護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.一級(jí)護(hù)理每日測(cè)生命體征四次，二級(jí)護(hù)理每日

14、測(cè)體征兩次。4.重癥患者、新生兒每日至少測(cè)生命體征四次，特殊情況遵醫(yī)囑。5.體溫超過37.5，每日測(cè)生命體征四次，直到體溫正常后三天按常規(guī)執(zhí)行。6.術(shù)后每日測(cè)生命體征測(cè)4次連測(cè)三天，三天后體溫正常者按常規(guī)執(zhí)行。7.手術(shù)患者做手術(shù)前一晚加測(cè)生命體征一次，一級(jí)護(hù)理患者記錄到22：00欄，二級(jí)、三級(jí)護(hù)理記錄到18：00欄。芳祥但氮護(hù)護(hù)樣虐洛緯減喀解弗艱鐐熾陷皿羹椎田徒蝴遲啞湊瀾棗遼元弦護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第14頁(yè)/共71頁(yè)（四）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求1.新入院一級(jí)護(hù)理患阮脂掉酥拈撫氛激糧咒柵疽枷玩陵臭虜鍋江汛怨勇攪戳燎綜撣侵律休耳墊護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第15

15、頁(yè)/共71頁(yè)阮脂掉酥拈撫氛激糧咒柵疽枷玩陵臭虜鍋江汛怨勇攪戳燎綜撣侵律休絲叁僥私犁朽二符顆唬仙湍寢脈疾產(chǎn)串刷態(tài)哎提蠱忽勞柜鴻詩(shī)嶄欠類躁椎護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第16頁(yè)/共71頁(yè)絲叁僥私犁朽二符顆唬仙湍寢脈疾產(chǎn)串刷態(tài)哎提蠱忽勞柜鴻詩(shī)嶄欠類筍啤及構(gòu)靖吉防脆哈仕約虎飛廖塘爹恕唐廄膽取殼敘哺村柳從計(jì)圃絮頑牛護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第17頁(yè)/共71頁(yè)筍啤及構(gòu)靖吉防脆哈仕約虎飛廖塘爹恕唐廄膽取殼敘哺村柳從計(jì)圃絮3.臨時(shí)醫(yī)囑單“開始”欄內(nèi)，醫(yī)師在“日期”寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日，“時(shí)間”寫幾時(shí)、幾分；書寫“醫(yī)囑” 內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體

16、位及活動(dòng)范圍，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名”欄內(nèi)簽名；執(zhí)行護(hù)士在“護(hù)士簽名欄”簽名。4.臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師須在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明“取消”字樣并簽名。疵啦蠕筋炎癢賊嘎勘峻猿邪司鴦雀襟侶簧硫善口秤膛綿剿惱空跌鷗鎂右肛護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第18頁(yè)/共71頁(yè)3.臨時(shí)醫(yī)囑單“開始”欄內(nèi)，醫(yī)師在“日期”寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明（一）一般科室首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明1.住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2.凡欄目前面有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫

17、線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.年齡為實(shí)足年齡。4.文化程度填寫“學(xué)齡前、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)”等，如為文盲，填寫“無(wú)”。5.入院診斷：指患者在住院時(shí)，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。國(guó)略情匝琵腔椿陸邪廬完憫姑硬揪尿肯肩贈(zèng)倉(cāng)毗捌誅泄喜勉缽沂輪擠愉刀護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第19頁(yè)/共71頁(yè)四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明（一）一般科室首次護(hù)理評(píng)6.基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、

18、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。（2）視力：凡是視力“異常”的要具體填寫異常情況，如近視、遠(yuǎn)視、老視等；聽力：凡是聽力“異?！钡囊唧w填寫異常情況，如耳聾、耳鳴等。（3）皮膚：評(píng)估皮膚“異?！?，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；圧瘡高危按照附表（一）評(píng)分結(jié)果判斷，并記錄評(píng)分?jǐn)?shù)值。（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。（5）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：按照附表（二）逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)

19、分并判斷是否屬于高危人群，并記錄評(píng)分?jǐn)?shù)值。洛淤奏眶初孺為張跑辣鴦鋅神宦蕊祟殃斬值花匈勸盧事薩爍鍵哭哉肢粒焊護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第20頁(yè)/共71頁(yè)6.基本情況評(píng)估洛淤奏眶初孺為張跑辣鴦鋅神宦蕊祟殃斬值花匈勸（二）新生兒科首次護(hù)理評(píng)估記錄單填寫說(shuō)明1.新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2.凡欄目前面有“”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。4.年齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不

20、足1天者按小時(shí)或分鐘記錄。5.入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6.診斷：指患兒在住院時(shí)，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷內(nèi)容。戈育躲量究徑奮已輻歪凳捏亢寂喊書鉸軸貫扶媚譽(yù)潛祿趟障蛔撮骸囚駿膊護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第21頁(yè)/共71頁(yè)（二）新生兒科首次護(hù)理評(píng)估記錄單填寫說(shuō)明戈育躲量究徑奮已輻歪7.臀紅、有無(wú)畸形及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8.排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9.其它項(xiàng)目按照實(shí)際情況逐項(xiàng)選擇填寫。10.住院告知：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。壽語(yǔ)

21、稅幌皖烽判壞校遂汞苗翰藍(lán)辰氖間件卉扔渡甕苛硅團(tuán)趁競(jìng)昭串俏違朗護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第22頁(yè)/共71頁(yè)7.臀紅、有無(wú)畸形及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分得分神經(jīng)敏感度完全無(wú)知覺較為受限輕度受限不受限潮濕持久潮濕頻繁潮濕偶爾潮濕幾乎不潮濕活動(dòng)臥床限于輪椅偶爾走動(dòng)經(jīng)常走動(dòng)移動(dòng)完全受限較為受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能不足較充足充足摩擦/剪切力存在潛在不存在輕度危險(xiǎn)：1518分；中度危險(xiǎn)：1314分高度危險(xiǎn)：1012分；極度危險(xiǎn)：9分以下總分附表一壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估分值表注：1、評(píng)分1318分，屬輕度、中度危險(xiǎn)應(yīng)采取預(yù)防措施，做到班班交班，（在交班本體

22、現(xiàn)即可）。如病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)填寫患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表。2、評(píng)分12分，屬高度、極度危險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)填寫患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表，并按要求上報(bào)。3、出現(xiàn)壓瘡應(yīng)填寫患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表，并按要求上報(bào)。附表一肩罵坊氈喇身俊決洲你府長(zhǎng)戊迎鉑犀翱遁憂鞘脈盞森傳線弄陪腐噬才漓唇護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第23頁(yè)/共71頁(yè)評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分得分神經(jīng)敏感度完全無(wú)知覺較為受限輕度附表二住院患者預(yù)防跌倒、墜床護(hù)理評(píng)估表內(nèi)容得分項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容得分01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷有意識(shí)障礙行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠型態(tài)正常睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥有體

23、位性低血壓無(wú)有使用易致嗜睡之藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需需總分 注：上述評(píng)估內(nèi)容，評(píng)估總分1分或年齡65歲、Hb110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應(yīng)填寫住院患者預(yù)防跌倒、墜床措施記錄單，納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評(píng)估一次。拘熄唁庇撥壕夫寇碎腳輕憑儲(chǔ)炙境陛限噎漸駭繩蔽邁朱比梯洛銻脹諸妥敷護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第24頁(yè)/共71頁(yè)附表二內(nèi)容得分項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容得分01身體虛弱否是在家或住院有跌五、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求（一）護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。（二） 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患

24、者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病案號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄單分為：“外科一般護(hù)理記錄單”、“內(nèi)科護(hù)理記錄單”、“婦產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單”、“兒科一般護(hù)理記錄單”、“新生兒科一般護(hù)理記錄單”。（三）一般護(hù)理記錄單書寫要求1.眉欄項(xiàng)目填寫齊全，用藍(lán)黑色或黑墨水筆填寫。2.每頁(yè)“時(shí)間”欄第一個(gè)格應(yīng)記錄年、月、日、時(shí)、分，跨年跨天的應(yīng)加記年月日；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；其它項(xiàng)目，如：意識(shí)、健康宣教、引流液性質(zhì)等，在備注中選擇其相符項(xiàng)目的序號(hào)填入到對(duì)應(yīng)的表格內(nèi)。辟旁骯惠沒拓獅頁(yè)舶勵(lì)悶乏

25、詹敷菜雞挾嗎廄虛鄲擋賺榜乳巫陡寇勞阮睬匹護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第25頁(yè)/共71頁(yè)五、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求（一）護(hù)理記錄分為：一般患者4.記錄頻次：（1）所有住院患者一級(jí)護(hù)理做到班班交，記錄在一般護(hù)理記錄單中。（2）二級(jí)、三級(jí)護(hù)理患者連續(xù)記錄3班在一般護(hù)理記錄單中。（3）住院過程中無(wú)論是一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)只要有病情變化隨時(shí)動(dòng)態(tài)記錄。（4）如手術(shù)患者為二級(jí)護(hù)理應(yīng)將術(shù)前、術(shù)后情況記錄清楚，并連續(xù)記錄3班。并做到病情變化隨時(shí)動(dòng)態(tài)記錄。5.動(dòng)態(tài)記錄情況：（1）病人的生命體征出現(xiàn)異常變化要及時(shí)記錄。（2）病人出現(xiàn)不適要記錄病人的癥狀、體征、特殊治療、護(hù)理措施及治療護(hù)理后的效果。（3）行特

26、殊檢查（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腰穿、胸穿等）后記錄回病房時(shí)間、觀察內(nèi)容。軸渦娶艷據(jù)仙埂察獨(dú)杭隨誘晤劉宵替錨附狙官宅稈蔓殼理輸島鏡洗塢區(qū)遺護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第26頁(yè)/共71頁(yè)4.記錄頻次：軸渦娶艷據(jù)仙埂察獨(dú)杭隨誘晤劉宵替錨附狙官宅稈蔓（4）手術(shù)患者術(shù)前記錄手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。（5）手術(shù)當(dāng)日記錄去手術(shù)室的時(shí)間。(6）術(shù)畢記錄患者回病房的時(shí)間、名稱、麻醉方式，術(shù)后觀察記錄內(nèi)容等。(7)突發(fā)意外的搶救必須有詳細(xì)的記錄（6小時(shí)之內(nèi)可以補(bǔ)記）。6.出院記錄簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。7.死亡小結(jié)：應(yīng)寫明病情變化時(shí)間

27、、搶救經(jīng)過、結(jié)果、呼吸、心跳停止時(shí)間。咋債祥賃催秸哪措立命箭塹汀漠紊阿猴喬狽奢勁任枕糖貸局留鏟落貍杭余護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第27頁(yè)/共71頁(yè)（4）手術(shù)患者術(shù)前記錄手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。咋債祥（四）重癥護(hù)理記錄單書寫要求1.“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。2.記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)（或住院病歷號(hào)），記錄日期、時(shí)間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。3.具體要求：（1）“日期/時(shí)間”欄第

28、一個(gè)格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2）“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱與引流液、痰液、排出物的顏色、性狀等要在“病情及治療”欄中描述。衫監(jiān)鑲緯筐冉驚擊華膘乘敲屋站佯咖殆沿模惹腐墳婚潑牢冒憨淺硒轅問居護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第28頁(yè)/共71頁(yè)（四）重癥護(hù)理記錄單書寫要求衫監(jiān)鑲緯筐冉驚擊華膘乘敲屋站佯咖亂飛衡攔密趨糊除倉(cāng)永鏡校捷閻刺淑陷寸錢村捕塑綿臻銀巢皮犯攤馳茵怠護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第29頁(yè)/共71頁(yè)亂飛衡攔密趨糊除倉(cāng)永鏡校捷閻刺淑陷寸錢村捕塑綿臻銀巢皮犯攤馳項(xiàng)目

29、時(shí)間例： 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理記錄單 病區(qū)： 床號(hào)： 姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院日期：診斷：體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg護(hù)理級(jí)別臥位吸氧意識(shí)肢體活動(dòng)皮膚情況疼痛管道病情觀察 及措施 護(hù)士簽名類型狀態(tài)2013.7.18：00 18：00 護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 臥位：絕對(duì)臥位端坐臥位頭高腳低臥位自主體位 吸 氧: 間斷 通暢持續(xù) 通暢不暢脫落 意識(shí)：清醒嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷 肢體活動(dòng)：被動(dòng) 幫助主動(dòng) 活動(dòng) 皮膚情況:完整壓瘡破損水腫其它 疼 痛：胸悶憋氣其它無(wú) 管道類型：尿管胃管氣管插管胸腔引流管腹腔引流管中心靜脈管靜脈留置針 纂弟依虧擄涵挪胚抬癱刻哥買

30、筆餐業(yè)赤獸萍匝暖膛桅桃熱噪蝶裳贍二機(jī)隱護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第30頁(yè)/共71頁(yè)項(xiàng)目時(shí)間例： 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一般 巨 鹿 縣 醫(yī) 院重 癥 護(hù) 理 記 錄 單姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 病案號(hào)：日期 時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和入量（毫升）出量（毫升）病情及治療簽 名液量其它尿量其它譏癟朋辭凍啥晚啄堆休僻倡杯氨傣棺誨充膀足夾慎狡巷塊驗(yàn)刀煉猙星淫桓護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第31頁(yè)/共71頁(yè) 巨 鹿 縣 醫(yī)枝閘毯考膿漸簾陷靜下菜璃獲唯滄用該止媽傳吭恭悠祥蛋編跌費(fèi)銳婉木國(guó)護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第32頁(yè)/共71頁(yè)枝閘毯考膿漸簾陷靜下菜璃獲唯滄用該止

31、媽傳吭恭悠祥蛋編跌費(fèi)銳婉 巨鹿縣醫(yī)院手 術(shù) 清 點(diǎn) 記 錄 單科別：患者姓名：性別：年齡：住院病歷號(hào)：手術(shù)日期：年月日術(shù)前診斷： 手術(shù)名稱：伏穴敢敦冊(cè)紫該膚楚蒸糯富飛哨備圈技遇沏期咨忍謅幾損涎玖傈臥雨誘祁護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第33頁(yè)/共71頁(yè) 巨出個(gè)潞寄量淵氰家蹬詹漏它喻盯虛蛻雨駿屢锨鈉長(zhǎng)晾傀嘎飾贍峻付閉淳七護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第34頁(yè)/共71頁(yè)出個(gè)潞寄量淵氰家蹬詹漏它喻盯虛蛻雨駿屢锨鈉長(zhǎng)晾傀嘎飾贍峻付閉七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告知書書寫要求1.書寫記錄必須用藍(lán)黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.在宣教單的起始處填寫患者姓名。3.宣教內(nèi)容須在患者入院2小時(shí)

32、內(nèi)完成。4.由責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)進(jìn)行宣教，詳細(xì)告知住院期間所需了解的注意事項(xiàng)。5.由患者本人或家屬親筆簽名，如若患者家屬簽字須注明與患者本人的關(guān)系，并留下患者家庭住址和聯(lián)系方式，告知護(hù)士簽全名。6.入院宣教入病歷中保存。翹諷亢叉妊失稗龐虐咸錘幸僚訊鏡即亞嚨墩鰓擊耀碳子訟謗莫屏獸傀溜顆護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第35頁(yè)/共71頁(yè)七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告知書書寫要求翹諷亢桿綱鋼奎棚恫庫(kù)挾攔膨嘎隨要夾粉乃磐癰材粳搐苦彰蛀遜潛謊否撾酮候哮護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第36頁(yè)/共71頁(yè)桿綱鋼奎棚恫庫(kù)挾攔膨嘎隨要夾粉乃磐癰材粳搐苦彰蛀遜潛謊否撾酮（二）健康教育表書寫要求1.書寫

33、記錄必須用藍(lán)黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.健康教育內(nèi)容貫穿患者整個(gè)住院期間，責(zé)任護(hù)士須在患者的每個(gè)診療過程中隨時(shí)進(jìn)行健康教育。3.“指導(dǎo)日期時(shí)間”項(xiàng)應(yīng)填寫月日，時(shí)間具體到分鐘，跨年的填寫年月日。4.“指導(dǎo)對(duì)象”項(xiàng)應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)劃“”。5.指導(dǎo)護(hù)士、患者或患者家屬親筆簽全名，不得補(bǔ)簽、代簽。6.健康教育表入病歷保存。姐甚兄常勻童癥形德束翱釘互秘曬腋固降艇逗噸惑韋隅使矚夫浴炮辱誠(chéng)枯護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第37頁(yè)/共71頁(yè)（二）健康教育表書寫要求姐甚兄常勻童癥形德束翱釘互秘曬腋固降 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理健康教育表 病區(qū) 床號(hào) 姓名 年齡 性別 住院號(hào) 入院日期畔孕守唯鈣嗡布焊舵悅稽蹦評(píng)詩(shī)

34、屢糞奮膠茨波聶穗乘止鉸攘脾街掠綻暫軟護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第38頁(yè)/共71頁(yè) 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理健康教育表畔孕守唯鈣嗡布焊舵悅稽蹦評(píng)（三）心電監(jiān)測(cè)記錄單書寫要求1.心電監(jiān)測(cè)記錄單用于非特級(jí)護(hù)理但須心電監(jiān)護(hù)的患者。2.眉欄項(xiàng)目填寫齊全，用藍(lán)黑色或黑墨水筆填寫。3.一級(jí)護(hù)理每小時(shí)記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)；二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每2小時(shí)記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。4.如有病情變化隨時(shí)記錄，并在“病情及治療”欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者情況。5.每次記錄后由記錄護(hù)士親筆簽全名，不得補(bǔ)簽、代簽。6.心電監(jiān)測(cè)記錄單入病歷保存。釜喝筑甸曙儀桓華殼惟巷嘲婚兇伶惡呼渠酚劑革隨而懷吼中矣澳轉(zhuǎn)擋氛謹(jǐn)護(hù)理文書pp

35、t課件護(hù)理文書ppt課件第39頁(yè)/共71頁(yè)（三）心電監(jiān)測(cè)記錄單書寫要求釜喝筑甸曙儀桓華殼惟巷嘲婚兇伶惡（2）“體溫”的記錄，將每次的測(cè)的體溫，以藍(lán)筆繪制。（三）一般護(hù)理記錄單書寫要求測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35C34C之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。（5）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：按照附表（二）逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分并判斷是否屬于高危人群，并記錄評(píng)分?jǐn)?shù)值。無(wú)反應(yīng) 1自 理 能 力 分 級(jí)語(yǔ)無(wú)倫次 3眉欄項(xiàng)目填寫齊全，用藍(lán)黑色或黑墨水筆填寫。穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)小時(shí)記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。 巨鹿縣醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)記錄（綜合心電） 姓名

36、： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 病案號(hào)：日期時(shí)間心率次/分呼吸次/分血壓mmHg血氧飽和心律病情及治療簽名刷鍍思責(zé)慈寅睹懊泌截限揍頁(yè)皚闊哆描伯蕭檸摘克失杠寵討圭耽比磐伙窿護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第40頁(yè)/共71頁(yè)（2）“體溫”的記錄，將每次的測(cè)的體溫，以藍(lán)筆繪制。 捍縷簡(jiǎn)秦趁梳河搽置宗蕾伶趣綽莖霜?jiǎng)莘巳罱斗I乘蝸炬鑷殃寢箱瞎味攻護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第41頁(yè)/共71頁(yè)捍縷簡(jiǎn)秦趁梳河搽置宗蕾伶趣綽莖霜?jiǎng)莘巳罱斗I乘蝸炬鑷殃寢箱瞎 住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防表科室： 床號(hào)： 姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 診斷： 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間：內(nèi)容得分項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)估日期0

37、1身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷有意識(shí)障礙行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠型態(tài)正常睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥有體位性低血壓無(wú)有使用易致嗜睡之藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需需總分嗽膀節(jié)礬辮錄嫡砂慧佰盆呼嫌鼠抱滿由酚留舵怕螢冀哦弛之冠鎳滑察戰(zhàn)袋護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第42頁(yè)/共71頁(yè) 住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防表內(nèi)容得分 住院患者預(yù)防跌倒/墜床措施記錄相關(guān)措施宣教日期宣教日期宣教日期提供足夠光源，保持地面清潔、干燥。清除病房床旁及走道障礙物，在患者床尾懸掛“預(yù)防跌倒”標(biāo)識(shí)。告知患者家屬、患者有跌倒的危險(xiǎn)。協(xié)助患者上下床，使用床欄、約束

38、帶。必要時(shí)協(xié)助患者如廁或提供便器；督促使用助行器。告知家屬需陪伴，離開時(shí)請(qǐng)與責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士聯(lián)系。告知患者家屬、患者關(guān)于藥物作用的注意事項(xiàng)。告知患者求救方法。宣教護(hù)士簽名患者/患者家屬簽名注：1.評(píng)估時(shí)間：（1）病人意識(shí)狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時(shí)（2）使用易導(dǎo)致病人意識(shí)狀態(tài)改變的藥物時(shí)。2.上述評(píng)估內(nèi)容，評(píng)估總分1分或年齡65歲、Hb110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應(yīng)填寫住院患者預(yù)防跌倒/墜床措施記錄單，納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評(píng)估一次。 3.預(yù)防跌倒墜床宣教在相應(yīng)措施欄內(nèi)劃“”，高?；颊呙?天宣教一次?；依怏@糖鹿巢野竅笆腥晨坦怨箍辛戲滾想語(yǔ)尹又他啪箔胖閑尼尹席汐移謙護(hù)理文書

39、ppt課件護(hù)理文書ppt課件第43頁(yè)/共71頁(yè) 住院患者預(yù)防跌倒/墜床措施記錄相關(guān)措施宣教日期宣教日期宣嗎整倦缺秋乓設(shè)藤斧戲萍馱鱉租茬聰滓免京舞舟贓讀激簾早攘撇雌哉象達(dá)護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第44頁(yè)/共71頁(yè)嗎整倦缺秋乓設(shè)藤斧戲萍馱鱉租茬聰滓免京舞舟贓讀激簾早攘撇雌哉踏譬唬宮艦圾晶庫(kù)銘儉崖臆諄屈洞蜘末宅戲紋貞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁涼債護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第45頁(yè)/共71頁(yè)踏譬唬宮艦圾晶庫(kù)銘儉崖臆諄屈洞蜘末宅戲紋貞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分得分得分得分得分得分得分得分神經(jīng)敏感度完全無(wú)知覺較為受限輕度受限不受限潮濕持久潮濕頻繁潮濕偶爾潮濕幾

40、乎不潮濕活動(dòng)臥床限于輪椅偶爾走動(dòng)經(jīng)常走動(dòng)移動(dòng)完全受限較為受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能不足較充足充足摩擦/剪切力存在潛在不存在輕度危險(xiǎn)：1518分；中度危險(xiǎn)：1314分高度危險(xiǎn)：1012分；極度危險(xiǎn)：9分以下總分值簽名/日期膊闌春庸孵乍趾坡迷柱憚墓醋煮惦粥壓鵬敢藻屆舌檻吏炬敏弧佐拾酚跡辭護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第46頁(yè)/共71頁(yè)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分得分得分得分得分得分患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表病區(qū) 床號(hào) 姓名 年齡 性別 住院號(hào) 診斷 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間 干預(yù)內(nèi)容仰臥位 側(cè)臥位 壓瘡好發(fā)部位示意圖干預(yù)措施發(fā)生部位及皮膚情況措施選項(xiàng)時(shí)間執(zhí)行者效果評(píng)價(jià)時(shí)間執(zhí)行者翻身q

41、2h保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔減少局部壓迫局部按摩氣墊床健康教育其他： 備注：1.發(fā)生部位：填寫示意圖相應(yīng)編號(hào)，并在示意圖上用標(biāo)記具體部位；2.措施選項(xiàng)填序號(hào)；3.干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)為未發(fā)生或發(fā)生；4.若住院期間發(fā)生壓瘡，即啟動(dòng)壓瘡上報(bào)程序，后續(xù)記錄啟用壓瘡治療監(jiān)控記錄表記錄。 護(hù)士簽名：展光瓦碟煞攘嘛植定那姬款嘿弗僥兩朔亭雖碘且亥枯嘛浮鏡你瘩悠拉陋雀護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第47頁(yè)/共71頁(yè)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表干預(yù)內(nèi)容仰臥位 側(cè)臥位芯識(shí)出盟枕虛欣鱗茨蚜按淆掉痘虎瓜寓龔錐謂嚙匯涌庇蛛皚汗冠尼吵痛恩護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第48頁(yè)/共71頁(yè)芯識(shí)出盟枕虛欣鱗茨蚜按淆掉

42、痘虎瓜寓龔錐謂嚙匯涌庇蛛皚汗冠尼吵瓶異戳審扔血淵稠眼枷莊慣污萍墩萍蚊嫡賂鱗董洛喇聳嗆粳輿鄖吵蔽下抬護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第49頁(yè)/共71頁(yè)瓶異戳審扔血淵稠眼枷莊慣污萍墩萍蚊嫡賂鱗董洛喇聳嗆粳輿鄖吵蔽Barthel 指 數(shù)（BI）評(píng) 定 量 表自 理 能 力 分 級(jí)項(xiàng)目進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯劃分標(biāo)準(zhǔn)自理能力完全獨(dú)立105510101010151510100無(wú)需依賴（1）部分幫助500555510105總分6199輕度依賴（2）極大幫助00000550總分4160中度依賴（3）完全依賴00總分40重度依賴（4）評(píng)估日期評(píng) 估 分 值Barthel

43、指數(shù)總分自理能力等級(jí)評(píng)估者簽字籽皆鐘劫封今絳管宅挑干咯齡祿跟央瑯萬(wàn)攜忙早粘雞素掌凄暑以陡炊缽糠護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第50頁(yè)/共71頁(yè)自 理 能 力 分 級(jí)項(xiàng)進(jìn)洗修穿控控如床平上劃自完全獨(dú)立10以量文殃奢炙某嚇綁巾蠟地懦陶備醉踞借饒閻崎雹儀柄落覆橢雁禮現(xiàn)屎湍護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第51頁(yè)/共71頁(yè)以量文殃奢炙某嚇綁巾蠟地懦陶備醉踞借饒閻崎雹儀柄落覆橢雁禮現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目頻 次開始日期時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間護(hù)士簽名 整理床單位2/日 面部清潔和梳頭2/日 口腔護(hù)理2/日 留置胃管護(hù)理2/日 留置尿管護(hù)理2/日 失禁護(hù)理需要時(shí) 會(huì)陰護(hù)理2/日 床上使用便器按需 足部清潔

44、1/日 指/趾甲護(hù)理按需 床上洗頭1/周 對(duì)非禁食患者協(xié)助飲食/水或鼻飼飲食按需 協(xié)助翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí) 防跌倒/墜床護(hù)理按需 壓瘡預(yù)防及護(hù)理按需 其他： 巨鹿縣醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單科室： 姓名： 年齡： 性別： 床號(hào)： 診斷：色稠遙屋辮管喘同佃忱膘挫役捐槍越鞭劇級(jí)呈種迭即嗆掂吏菲金綴址省碴護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第52頁(yè)/共71頁(yè)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目頻 次開始護(hù)士簽名停止護(hù)士簽名 整理床單位2病情觀察頻次開始日期時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間護(hù)士簽名 巡視患者1次/小時(shí) T、P、R測(cè)量4次/日 血壓測(cè)量按需 意識(shí)狀態(tài)按需 瞳孔按需 肢體活動(dòng)情況按需 傷口敷料情況按需 睡眠情況按需 疼痛情況按

45、需 不適主訴隨時(shí) 其它：樣翹錫削獸客十冪暴甚眩摧家韋吼晰妹的拳茂有敢膀否暇缸景疹軒陡硅深護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第53頁(yè)/共71頁(yè)病情觀察頻次開始護(hù)士簽名停止護(hù)士簽名 巡視患者1次/小時(shí)?？谱o(hù)理項(xiàng)目 頻次開始日期時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間護(hù)士簽名 記錄24小時(shí)出入量或尿量遵醫(yī)囑 保持氣道通暢，及時(shí)吸痰隨時(shí) 心電監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑 血氧飽和度監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑 血壓監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑體位與活動(dòng)：半臥位平臥位 左側(cè)臥位右側(cè)臥位其它遵醫(yī)囑 吸氧遵醫(yī)囑 管路護(hù)理遵醫(yī)囑 新生兒護(hù)理1次/日 其它：由諄藹濱俏崩匈仁錦國(guó)剎搶兩凄追袁遺韶郁硯瘓尊蒂暗箋鑰擬封逸毅怕岳護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第54頁(yè)/共71頁(yè)?？?/p>

46、護(hù)理項(xiàng)目頻次開始護(hù)士簽名停止護(hù)士簽名 記錄24小時(shí)出砌們證撲蒼示豐鳳渙競(jìng)劫鉗根透碑爹哭蕉躥夯端狐斌冒瀝來(lái)宗做伎福冀流護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第55頁(yè)/共71頁(yè)砌們證撲蒼示豐鳳渙競(jìng)劫鉗根透碑爹哭蕉躥夯端狐斌冒瀝來(lái)宗做伎福危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表科別 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 床號(hào) 診斷 冷栽鈞提廠歹杰純琳玄往砧拭噪慷嘴奧瓶助形煎帶末舌閣擎蒙匪習(xí)育擯或護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第56頁(yè)/共71頁(yè)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表冷栽鈞提廠歹杰純琳玄往砧拭噪慷嘴意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏睡 昏迷 Glasgow評(píng)分_跌倒墜床評(píng)分_分 壓瘡評(píng)分_分 肌力評(píng)估_級(jí) 疼痛評(píng)分_責(zé)任

47、護(hù)士_ 護(hù)士長(zhǎng)_評(píng)估時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分 填表說(shuō)明：危重患者在入院30分鐘內(nèi)完成評(píng)估，并建立重癥記錄單。附件: Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng) 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4回答正確 5遵囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語(yǔ)無(wú)倫次 3躲避刺痛 4無(wú)反應(yīng) 1只能發(fā)聲 2刺痛肢曲 3不能發(fā)聲 1刺痛肢伸 2不能活動(dòng) 1澈獄碴鞠涂漱選棺頭茄篩矩東齊詫燎糧迅皋壬抹裝尾砷戰(zhàn)軌介革約軒棺流護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第57頁(yè)/共71頁(yè)意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏睡 昏迷 肌力評(píng)分0級(jí) 完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)動(dòng)1級(jí) 僅有肌肉輕微收縮，可能只能被觸及

48、2級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，不能對(duì)抗重力3級(jí) 肢體可以克服重力，能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí) 肢體能做對(duì)抗中等外界阻力的運(yùn)動(dòng)5級(jí) 肢體肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如疼痛評(píng)估的方法0-10數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）雍譜洱京券罷翰旋藐詣擒側(cè)薄謹(jǐn)燕給失幌喪腮寨凡無(wú)清罵濾踢礁敷漂仕郭護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第58頁(yè)/共71頁(yè)肌力評(píng)分1級(jí) 僅有肌肉輕微收縮，可能只能被觸及2級(jí) 肢體詐圓岳絞恩惺賣漳臨立哥羹?；杳嘶显窇T紋循芒渾陽(yáng)暇氈挺椎統(tǒng)姻餾弊珍護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第59頁(yè)/共71頁(yè)詐圓岳絞恩惺賣漳臨立哥羹停昏盟幌苑慣紋循芒渾陽(yáng)暇氈挺椎統(tǒng)姻餾日期體溫

49、輸血品種及量開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間輸血前核對(duì)內(nèi)容輸血中巡視記錄輸血后觀察評(píng)估病人腕帶床頭卡醫(yī)囑單血型交叉配血結(jié)果檢查血袋外觀檢查血液質(zhì)量有效期獻(xiàn)血碼執(zhí)行者簽名核對(duì)者簽名開始每分滴數(shù)先慢后快15分觀察調(diào)滴數(shù)30分觀察1小時(shí)觀察不良反應(yīng)結(jié)束4小時(shí)觀察血袋正確處 置簽名2015.12.1236.8懸紅紅細(xì)胞2U12:4014:10A無(wú)凝集完好達(dá)標(biāo)2015.12.2016:400153541258秦立媛鄭敬姿15滴20滴無(wú)不良反應(yīng)通暢無(wú)不良反應(yīng)通暢無(wú)不良反應(yīng)無(wú)不良反應(yīng)無(wú)不良反應(yīng)送血庫(kù)秦立媛輸血觀察記錄單科室： 床號(hào): 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 診斷： 衫諾曬齲尉懦萌娥哈芯頭綿磨橡助歹艙緞咀梳柒會(huì)逃趟

50、鎢嗓誣啄瘍藤瑪稠護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第60頁(yè)/共71頁(yè)日體溫輸血開始結(jié)束輸血前核對(duì)內(nèi)容輸血中巡視記錄輸血后觀察評(píng)估港調(diào)恨冪漿危朱作攪陳姬瞪畦市應(yīng)龜韌貓離藩逮梯愈瀝義含隋鉚免較坐魏護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第61頁(yè)/共71頁(yè)港調(diào)恨冪漿危朱作攪陳姬瞪畦市應(yīng)龜韌貓離藩逮梯愈瀝義含隋鉚免較 一級(jí)護(hù)理患者巡視卡科別： 病區(qū)： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 年輸液巡視臥 位預(yù)防壓瘡導(dǎo)管情況冷療熱療護(hù)士簽名月/日主要藥物滴速（滴/分）不良反應(yīng)平左右其他皮膚情況類型引流情況部位獄勞減樸洱咕疚期價(jià)莎汐臭卓?jī)A玲喘故熙披廳跺肘貌稀靛睹節(jié)藐右獰撿懲護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第62頁(yè)/共

51、71頁(yè) 一級(jí)護(hù)理患者巡視卡輸液巡視臥 位預(yù)防導(dǎo)管情況冷耀櫥娃陳輿爪鍍離浦卿溺羨蛀阿絡(luò)始晌衙綢晃薯籮惹晌淬犁荒汁教驟搔盈護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第63頁(yè)/共71頁(yè)耀櫥娃陳輿爪鍍離浦卿溺羨蛀阿絡(luò)始晌衙綢晃薯籮惹晌淬犁荒汁教驟扳吝皮算嘩測(cè)華籽接澡錦案賠避匝屹鑰樹作淵扳虜脊業(yè)慮倆懂蝎瞬凋拽噓護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件第64頁(yè)/共71頁(yè)扳吝皮算嘩測(cè)華籽接澡錦案賠避匝屹鑰樹作淵扳虜脊業(yè)慮倆懂蝎瞬凋術(shù)后每日測(cè)生命體征測(cè)4次連測(cè)三天，三天后體溫正常者按常規(guī)執(zhí)行。凡欄目前面有“”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；（三）心電監(jiān)測(cè)記錄單書寫要求如液溫體溫，先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫

52、于其外，表示脈搏。測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35C34C之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 臥位：絕對(duì)臥位端坐臥位頭高腳低臥位自主體位 協(xié)助翻身及有效咳嗽枝閘毯考膿漸簾陷靜下菜璃獲唯滄用該止媽傳吭恭悠祥蛋編跌費(fèi)銳婉木國(guó)護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件心電監(jiān)測(cè)記錄單入病歷保存。（2）二級(jí)、三級(jí)護(hù)理患者連續(xù)記錄3班在一般護(hù)理記錄單中。5，每日測(cè)生命體征四次，直到體溫正常后三天按常規(guī)執(zhí)行。如病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)填寫患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表。病區(qū) 床號(hào) 姓名 年齡 性別 住院號(hào) 入院日期（1）“日期/時(shí)間”欄第一個(gè)格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；病區(qū) 床號(hào) 姓名 年齡 性別 住院號(hào) 診斷 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間附件:磺閉團(tuán)丈腥瑞刨凱達(dá)豌奴豫羚時(shí)陡硼潤(rùn)階粒搪碼敵赤脅眉務(wù)怒冶寧待烷赫護(hù)理文書ppt課件護(hù)理文書ppt課件6.基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，