房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融課件

1、房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融2021/3/81房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融2021/3/81房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)在解剖上存在前上組纖維（快徑）與后下組纖維（慢徑），且房室結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,形成的非均一傳導(dǎo)易于形成雙徑路，在一定條件下誘發(fā)AVNRT發(fā)作。2021/3/82房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)在解剖上存在前上組纖維2021/3/832021/3/83一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-PP-R；心內(nèi)電圖HBE，A、H、V傳導(dǎo)，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早2021/3/85(非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占

2、10%)快-慢 慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先2021/3/86 慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-PP二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線 呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。2

3、021/3/87二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見型）：2021不典型的房室結(jié)折返 （少見型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。興奮迷走神 經(jīng)可減慢、然后終止SVT，且均阻滯于慢徑路的逆 向傳導(dǎo)時。2021/3/88不典型的房室結(jié)折返 （少見型）2021/3/88消融成功標(biāo)志（是否都要）出現(xiàn)結(jié)性心律雙徑路曲線消失各種電刺激不能誘發(fā)AVNRT（包括靜滴

4、異丙腎）2021/3/89消融成功標(biāo)志（是否都要）出現(xiàn)結(jié)性心律2021/3/89方法學(xué)2021/3/810方法學(xué)2021/3/810AVNRT慢徑消融需探討的問題1、是否以阻斷慢徑作為消融終點(diǎn)2、及時判斷慢徑阻斷的可靠指標(biāo)2021/3/811AVNRT慢徑消融需探討的問題1、是否以阻斷慢徑作為消融終點(diǎn)消融AVNRT的終點(diǎn)指標(biāo)1、保留慢徑，不再誘發(fā)AVNRT2、阻斷慢徑，DAVNP消失3、其他情況2021/3/812消融AVNRT的終點(diǎn)指標(biāo)1、保留慢徑，不再誘發(fā)AVNRT20保留慢徑: 終點(diǎn)指標(biāo)1、DAVNP與AVNRT的關(guān)系2、殘留慢徑與AVNRT的可誘發(fā)性3、殘留慢徑的臨床隨訪2021/3/

5、813保留慢徑: 終點(diǎn)指標(biāo)1、DAVNP與AVNRT的關(guān)系2021保留慢徑:是AVNRT復(fù)發(fā)因素 -臨床試驗證明1、慢徑是AVNRT的電生理基礎(chǔ)2、選擇性阻斷慢徑的可行性與并發(fā)AVB無關(guān)3、阻斷慢徑的臨床隨訪2021/3/814保留慢徑:是AVNRT復(fù)發(fā)因素 -臨床試驗證明1、慢徑是阻斷慢徑:理想終點(diǎn)1、臨床實(shí)踐中多以此為可靠終點(diǎn)2、臨床療效3、安全性4、AV傳導(dǎo)的協(xié)調(diào)性2021/3/815阻斷慢徑:理想終點(diǎn)1、臨床實(shí)踐中多以此為可靠終點(diǎn)2021/3阻斷慢徑:理想終點(diǎn)A型終點(diǎn) : 阻斷慢徑（理想終點(diǎn)）B型終點(diǎn) : 殘留慢徑無回波C型終點(diǎn) : 殘留慢徑和回波2021/3/816阻斷慢徑:理想終點(diǎn)

6、A型終點(diǎn) : 阻斷慢徑（理想終點(diǎn)）2021A型終點(diǎn)首次終點(diǎn): 77.4% AV傳導(dǎo)功能改善 無AVB 主動復(fù)查AVNRT復(fù)發(fā)2.1% 隨訪遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)4.9%2021/3/817A型終點(diǎn)首次終點(diǎn): 77.4%2021/3/817B、C型終點(diǎn)首次終點(diǎn): 17%( B )和4.8%( C ) AV傳導(dǎo)功能無改善 無AVB 主動復(fù)查AVNRT復(fù)發(fā)18.2%(B)和33.3%(C) 隨訪遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)28.6%2021/3/818B、C型終點(diǎn)首次終點(diǎn): 17%( B )和4.8%( C )阻斷慢徑:理想終點(diǎn)成功率臨床療效安全性AV傳導(dǎo)功能2021/3/819阻斷慢徑:理想終點(diǎn)成功率2021/3/819阻斷慢徑的

7、方法學(xué)探討1、慢徑消融的靶點(diǎn)部位2、消融慢徑的經(jīng)典方法3、判斷慢經(jīng)阻斷的指標(biāo)2021/3/820阻斷慢徑的方法學(xué)探討1、慢徑消融的靶點(diǎn)部位2021/3/82慢徑消融的靶點(diǎn)部位快徑和慢徑的解剖部位影像分區(qū) A區(qū): A1 A2 M區(qū):M1 M2 P區(qū): P1 P22021/3/821慢徑消融的靶點(diǎn)部位快徑和慢徑的解剖部位2021/3/821三、AVNRT消融(快慢徑分布情況）2021/3/822三、AVNRT消融(快慢徑分布情況）2021/3/822AMP慢徑消融的靶點(diǎn)部位2021/3/823AMP慢2021/3/823300例AVNRT慢徑消融結(jié)果M2區(qū) : 60%M1區(qū) : 28%P1區(qū) :

8、10%P2區(qū) : 2%2021/3/824300例AVNRT慢徑消融結(jié)果M2區(qū) : 60%2021消融慢徑的經(jīng)典方法確定靶點(diǎn)部位靶點(diǎn)局部特征放點(diǎn)出現(xiàn)交界逸搏消融后電生理評價2021/3/825消融慢徑的經(jīng)典方法確定靶點(diǎn)部位2021/3/82靶點(diǎn)的影象部位2021/3/826靶點(diǎn)的影象部位2021/3/826靶點(diǎn)的影象部位2021/3/827靶點(diǎn)的影象部位2021/3/827靶點(diǎn)局部特征A/V 比值A(chǔ)波形態(tài)慢徑電位2021/3/828靶點(diǎn)局部特征A/V 比值2021/3/828慢徑電位Pre-RFCAPost-RFCASPSP2021/3/829慢徑電位Pre-RFCAPost-RFCASPSP

9、2021/放點(diǎn)出現(xiàn)交界反應(yīng)2021/3/830放點(diǎn)出現(xiàn)交界反應(yīng)2021/3/830 放電出現(xiàn)交界反應(yīng)2021/3/831 放電出現(xiàn)交界反應(yīng)2021/3/8消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/832消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/832消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/833消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/833消融后電生理評價(Pre-RFCA)2021/3/834消融后電生理評價(Pre-RFCA)2021/3/834消融后電生理評價(Post-RFCA)2021/3/835消融后電生理評價(Post-RFCA)2021/3/835消融后電生理評價:

10、快徑阻斷2021/3/836消融后電生理評價:快徑阻斷2021/3/836消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/837消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/837消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/838消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/838經(jīng)典方法的局限性缺乏判斷阻斷慢徑阻斷的直觀指標(biāo)不能避免無效的有損傷性放電多次有損傷性放電是AVB的原因之一2021/3/839經(jīng)典方法的局限性缺乏判斷阻斷慢徑阻斷的直觀指標(biāo)2021/3/判斷慢經(jīng)阻斷的指標(biāo)目的: 評價放電中判斷慢徑阻斷的指標(biāo)方法: 心房起搏顯示慢徑傳導(dǎo) 綜合判斷消融靶點(diǎn) 放電10秒內(nèi)慢徑阻滯 連續(xù)放電30秒達(dá)有效損傷

11、 病例選擇:24例AVNRT2021/3/840判斷慢經(jīng)阻斷的指標(biāo)目的: 評價放電中判斷慢徑阻斷的指標(biāo)2結(jié)果24例均達(dá)終點(diǎn):慢徑阻斷127個靶點(diǎn): 無損傷點(diǎn):93個 有損傷點(diǎn):34個,其中24個為有效 靶點(diǎn)阻斷慢徑的時間為:39(6.81.8)秒2021/3/841結(jié)果24例均達(dá)終點(diǎn):慢徑阻斷2021/3/841結(jié)果 : 慢經(jīng)阻斷的表現(xiàn)S1經(jīng)快徑前傳,不再經(jīng)慢徑前傳慢徑1:1突然轉(zhuǎn)為快徑1:1AVNRT突然終止,其后的S1經(jīng)快徑前傳2021/3/842結(jié)果 : 慢經(jīng)阻斷的表現(xiàn)S1經(jīng)快徑前傳,不再經(jīng)慢徑前傳202顯示慢徑前傳2021/3/843顯示慢徑前傳2021/3/843慢經(jīng)阻斷2021/3

12、/844慢經(jīng)阻斷2021/3/844慢經(jīng)阻斷2021/3/845慢經(jīng)阻斷2021/3/845慢經(jīng)阻斷2021/3/846慢經(jīng)阻斷2021/3/846房室2 : 1的AVNRT2021/3/847房室2 : 1的AVNRT2021/3/847AVNRT 2:1HAHAV2021/3/848AVNRT 2:1HAHAV2021/3/848AVNRT 2:12021/3/849AVNRT 2:12021/3/849Lee等報到26/609例AVNRT發(fā)生2:1這類病人的AV和VA均有良好的傳導(dǎo)能力AVNRT 2:1和1:1時HV間期類同與H波同步或之前刺激心室可使2:1轉(zhuǎn)為1:1折返環(huán)運(yùn)行快是2:1

13、發(fā)生的原因消融慢徑具有可靠的安全性2021/3/850Lee等報到26/609例AVNRT發(fā)生2:12021/3/AVN多徑傳導(dǎo)與AVNRT2021/3/851AVN多徑傳導(dǎo)與AVNRT2021/3/851Tai等報道：26/500例(5.2%)21例為AVN三徑 3例通過第一慢徑誘發(fā)AVNRT 8例通過第二慢徑誘發(fā)AVNRT 9例通過二慢徑誘發(fā)AVNRT5例為AVN四徑 2例通過第二和第三條慢徑誘發(fā) AVNRT 3例通過三條慢徑誘發(fā)AVNRT2021/3/852Tai等報道：26/500例(5.2%)21例為AVN三徑229例AVN三徑的消融位點(diǎn)17例病人消融一個點(diǎn)阻斷二條慢徑12例病人消融

14、二個點(diǎn)阻斷二條慢徑 第一條慢徑（ERP較長）的消融點(diǎn)較低、多鄰近CS或之下2021/3/85329例AVN三徑的消融位點(diǎn)17例病人消融一個點(diǎn)阻斷二條慢徑2RFCA需阻斷與AVNRT有關(guān)的慢徑AVN多徑中有一條以上的慢徑參與AVNRT易發(fā)生多種AVNRT或消融某一慢徑后出現(xiàn)另一AVNRT消融后應(yīng)進(jìn)行祥細(xì)的電生理評價殘留慢徑者應(yīng)進(jìn)行ISO試驗才能結(jié)束手術(shù)2021/3/854RFCA需阻斷與AVNRT有關(guān)的慢徑AVN多徑中有一條以上的左側(cè)變異性AVNRTLeft variant slow/fast AVNRT電生理特點(diǎn)為典型的慢快型AVNRT常規(guī)消融不能阻斷慢徑冠狀竇內(nèi)（2cm）或二尖瓣環(huán)后間隔消融

15、 可阻斷慢徑2021/3/855左側(cè)變異性AVNRTLeft variant slow/fOtoma等報道8例AVNRT的整個或部分折返環(huán)位于左間隔側(cè)常伴兩個少見的電生理特點(diǎn) AVNRT時H-A間期極短（15ms） 心房早搏刺激易出現(xiàn)雙重心室反應(yīng)2021/3/856Otoma等報道8例AVNRT的整個或部分折返環(huán)位于左間隔側(cè)2021/3/8572021/3/857少見型AVNRT電生理表現(xiàn)及消融治療常見型：慢快型少見型： 快-慢型 慢-慢型2021/3/858少見型AVNRT電生理表現(xiàn)及消融治療常見型：慢快型2021/快-慢型AVNRT折返環(huán)與ECG特點(diǎn)2021/3/859快-慢型AVNRT折

16、返環(huán)與ECG特點(diǎn)2021/3/859電生理特點(diǎn)快徑前傳ERP短于慢徑 無前向DAVNP 誘發(fā)AVNRT不伴A-H躍增延長快徑逆?zhèn)鱁RP長于慢徑 顯示逆向DAVNP房、室刺激均能誘發(fā)AVNRT 心室刺激更易誘發(fā)AVNRT的房波位于下一室波之前 A-H間期明顯短于H-A間期AVNRT的心房激動順序與慢徑逆?zhèn)饕恢?右房后間隔或CSO附近最早2021/3/860電生理特點(diǎn)快徑前傳ERP短于慢徑2021/3/860快-慢型AVNRT與PJRT鑒別心房預(yù)激 A-A間期重建提示PJRT A-A間期不變提示AVNRT心室刺激拖帶心動過速 測量起搏后間期（PPI）和心動過速間期（TCL） PPITCL115ms

17、 提示PJRT PPITCL115ms 提示AVNRT2021/3/861快-慢型AVNRT與PJRT鑒別心房預(yù)激2021/3/861消融靶部位 慢徑 NSR消融 ：與慢-快型AVNRT一樣AVNRT消融 ：心房最早激動點(diǎn) 消融終點(diǎn) ： AVNRT不再誘發(fā) 室房傳導(dǎo)經(jīng)快徑或分離2021/3/862消融靶部位 慢徑 NSR消融 ：與慢-快型AVN慢-慢型AVNRT折返環(huán)和ECG2021/3/863慢-慢型AVNRT折返環(huán)和ECG2021/3/863慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不與之融合 有別于慢-快型AVNRTR-P間期P-R間期 有別于快-慢型AVNRT2021/3/86

18、4慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不與之融合慢-慢型AVNRT的電生理特點(diǎn)AVN多徑傳導(dǎo) 心房刺激有多次AVN傳導(dǎo)曲線中斷心房刺激可誘發(fā)AVNRT 伴有A-H間期躍增性延長心室刺激可誘發(fā)AVNRT 室房傳導(dǎo)由快徑轉(zhuǎn)為慢徑 逆向DAVNP并誘發(fā)AVNRT或回波心動過速的心房激動順序 右房后間隔或CSO附近或CS內(nèi)最早 A波前有慢電位2021/3/865慢-慢型AVNRT的電生理特點(diǎn)AVN多徑傳導(dǎo)2021/3/8慢-慢型AVNRT與AVRT鑒別室房傳導(dǎo)特點(diǎn) ：遞減性心動過速與房室或室房傳導(dǎo)阻滯心房預(yù)激2021/3/866慢-慢型AVNRT與AVRT鑒別室房傳導(dǎo)特點(diǎn) ：遞減性202慢-慢型AVNRT的消融消融方法無特殊消融一個位點(diǎn)消融多個位點(diǎn)2021/3/867慢-慢型AVNRT的消融消融方法無特殊2021/3/867慢徑消融中誤傷快徑損傷快徑的原因靶點(diǎn)“過高”消融中導(dǎo)管移位快徑出口變異消融靶點(diǎn)過多，損傷范圍過大AVN動脈損傷2021/3/