急內(nèi)呼吸衰竭護理查房課件

1、護理查房 呼吸衰竭護理查房 呼吸衰竭學習內(nèi)容：1 相關知識介紹2 病例介紹3 護理診斷4 護理措施5 護理評價學習內(nèi)容：概念呼吸衰竭（respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷 動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。概念呼吸衰竭（respiratory failure)是指各病因氣道阻

2、塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜分類病理生理分類 通氣性呼吸衰竭（泵衰竭）：通氣功能障礙，表現(xiàn)為2型呼衰 換氣型呼吸衰竭（肺衰竭）：肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙,表現(xiàn)為1型呼衰分類病理生理分類 I型呼吸衰竭PaO260mmHg ，PaCO2正常 II型呼吸衰竭PaO260mmHg伴PaCO250mmHg按血氣分析分型 I型呼吸衰竭 II型呼吸衰竭按血氣分析分型急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點介紹按病程分型急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭按病程分型分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病

3、因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指由支氣管-肺疾病引起。如慢性阻塞性肺病、重度肺結核等分類病程分類發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/m2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8時無效腔通氣。V/Q0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴重V/Q

4、失調(diào)也可導致CO2潴留。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L) = 0.8。 通氣血流 無效腔通氣正常換氣 通氣血流正常換氣 通氣血流3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白

5、含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一CO2潴留對機體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng) 出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張.CO2潴

6、留對機體的影響:(3)呼吸系統(tǒng) 慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度:通氣量 重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎 早期CO2腎血管擴張、血流量尿量 嚴重CO2腎血管痙攣、血流量尿量(3)呼吸系統(tǒng) 慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度:通氣量 缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝（1）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀（1）呼吸困難：1.癥狀（2）發(fā)

7、紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。（2）發(fā)紺：（3）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。?）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰

8、竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。 （4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫 血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。 血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血

9、癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查 血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。26治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥26治療原則保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。 緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（3

10、5%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的

11、可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復感染氣管插管、機械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因無創(chuàng)通氣適應癥各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥無創(chuàng)通氣適應癥無創(chuàng)通氣禁忌癥心跳呼吸驟停血流動力學不穩(wěn)定呼吸道分泌物過多，嚴重嘔吐有窒息危險，消化道出血嚴重腦病面部手術創(chuàng)傷

12、畸形上呼吸道阻塞無創(chuàng)通氣禁忌癥病史介紹基本情況 患者陸俠，610床，44歲，患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39發(fā)熱前有明顯畏寒寒顫，予以藥物后好轉，但反復，半天前患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，胡言亂語，煩躁不安，之后出現(xiàn)意識喪失，建議轉入我院進一步治療，入我院門診后氣管插管，門診擬“肺炎，中毒性腦病”收住我科，現(xiàn)在我科監(jiān)護室行氣管插管治療，患者HIV陽性。病史介紹基本情況既往史 既往有皰疹病史半年，否認高血壓、糖尿病病史，否認手術外傷史，藥物過敏史，無吸煙、飲酒個人史 出生生長于原籍，無寄生蟲疫水接觸史既往史 輔助檢查生命體征：T：36.5oc P:126次/分 R：22次

13、/分 BP：106/51mmHg SaO2 :90%體格檢查： 意識深昏迷，帶入氣管插管，球囊輔助呼吸，平車推入病房，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干性啰音 心電圖： 竇性心律，T波異常，考慮心肌缺血輔助檢查生命體征：T：36.5oc P:126次/分 實驗室檢查： 12.27血氣分析：PH:7.20 PCO2 40mmHg PO2 42mmHg K3.4mmol/L Na134mmol/L HCO3：15.6mmol/L 12.28血氣分析：PH:7.50 PCO2 38mmHg PO2 153mmHg K2.8mmol/L Na142mmol/L HC

14、O3：29.6mmol/L 12.29血氣分析：PH:7.48 PCO2 39mmHg PO2 102mmHg K3.0mmol/L Na143mmol/L HCO3：29.0mmol/L 12.30血氣分析：PH:7.49 PCO2 38mmHg PO2 93mmHg K4.0mmol/L Na143mmol/L HCO3：29.0mmol/L 實驗室檢查：輔助檢查實驗室檢查12.27 D-二聚體：0.89112.27 生化：TNI:0.33ug/L BNP:31900pg/ml AST:120 U/L 12.27 心肌酶譜: CK:662 U/L CKMB:52U/L 12.27 中性粒:

15、7.09 淋巴：0.70 HB:91 輔助檢查實驗室檢查病程記錄 12.27入我科帶入氣管插管接呼吸機通氣，來時意識淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射遲鈍，查體無法合作，雙肺呼吸音粗，考慮膿毒癥，呼衰，下病危, 力月西3ml/h泵入，痰液較多，按需吸痰。 12.28患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射遲鈍，氣管插管，被動體位，力月西暫停，痰液較多，按需吸痰，出入量不平衡，遵醫(yī)囑速尿20mg靜推。 12.29試脫機，氣管插管處吸痰，后喘氣憋悶，繼續(xù)呼吸機應用，近兩日患者大便次數(shù)較多。 12.30痰液較多，按需吸痰。病程記錄 12.27入我科帶入氣管插管接呼吸機通氣，來

16、時意護理診斷 P1低效形呼吸形態(tài) 與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關 P2.清理呼吸道低效 與痰液黏稠，咳嗽無力有關 P3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與不能經(jīng)口進食，舒適度改變有關P4 有皮膚完整性受損危險：與長期臥床，進食少有關P5肺部感染P6有管路滑脫的危險 與患者舒適度改變有關P7，知識缺乏：與缺乏疾病，藥物，呼吸機相關知識及文化程度有關護理診斷 P1低效形呼吸形態(tài) 與肺通氣不足，肺部感染致2015.12.27 2:00P1.低效形呼吸形態(tài) 與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關 I1 、通氣不足者給予給予氣管插管，人工輔助呼吸 I2、囑病人絕對臥床休息，并保

17、持舒適體位，抬高床頭，半臥位，以利呼吸。 I3 、嚴密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度以及機械通氣的效果等。 I4 、按時翻身，拍背吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 I5、 按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，促進痰液排出。 O 2015.12.30 17:00 患者間歇性脫機。2015.12.27 2:00P1.低效形呼吸形態(tài) 與2015.12.27 3:00 P2.清理呼吸道低效 與痰液黏稠，咳嗽無力有關 I1 、保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，每日病室內(nèi)通風1-2次，每次15-30min。I2、 指導并協(xié)助病人采取舒適體位，半坐臥位，并定時翻身拍背，以利排痰。 I3 、濕化吸氧，補充水分

18、。 I4、按需吸痰，吸痰時注意無菌操作。 I5、遵醫(yī)囑給予氨溴索等化痰藥物使用。O 2015.12.30 16：00患者痰液減少2015.12.27 3:00 2015.12.27 2:30P3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與不能經(jīng)口進食，舒適度改變有關 I1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習慣 I2、給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。 I3、保持口腔清潔，做口護bid，I4、給予鼻飼管置管防止管路滑脫，堵塞，保持通暢，妥善固定。 I5、定期檢測HB O 2015.12.30 16：30 患者營養(yǎng)狀況良好。2015.12.27 2:30P3 營養(yǎng)失

19、調(diào) 低于機體2015.12.27 8:00P4 有皮膚完整性受損危險：與長期臥床，進食少有關 I 1、q2h 翻身，翻身墊應用，協(xié)助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。 I2、保護骨隆突處和支持身體空隙處，給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。 I 3、避免局部皮膚受刺激，及時更換護理墊，保持床單位清潔干燥。 I 4、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。I5、加強營養(yǎng) O 2015.12.30 17:00 患者皮膚完整，無破損。2015.12.27 8:00P4 有皮膚完整性受損危險2015.12.30 9：00 P5肺部感染I1 嚴格無菌操作，做好各導管的護理I2 遵醫(yī)囑按時使用抗

20、生素，密切觀察藥效I3 密切監(jiān)測體溫等生命體征與血常規(guī)變化I4 定時翻身拍背，按需吸痰，促進痰液排出I5 每天2次口腔護理，床上擦浴，做好基礎護理O2015.12.30 17:00 患者肺部有所改善。2015.12.30 9：00 P5肺部感染2015.12.27 12:00 P6有管路滑脫的危險 與患者舒適度改變有關I1、氣管插管妥善固定，及時更換襯帶I2、四肢保護性約束中，I3、尿管妥善固定，會陰擦洗bid,I4、保持各管路通暢，防止扭曲受壓I5、告知患者各管路的重要性，防止患者拔出O 2015.12.30 17:00 患者各管路在位暢2015.12.27 12:00 P6有管路滑脫的危險

21、 與2015.12.30 16：00 P7，知識缺乏：與缺乏疾病，藥物，呼吸機相關知識及文化程度有關 I1、 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。 I2 、指導病人如何預防和促使疾病早日康復，進行肺功能鍛煉等。 I3 、教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等 I4、 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導。 I5 、指導病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧。 I6 、操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項 O2015.12.30 17：00 患者對知識有所了解2015.12.30 16：00 P7，知識缺乏：與缺 元

22、旦快樂！謝謝 規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)

23、以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等

24、目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查

25、閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況

26、進行調(diào)整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進