兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究課件完整版

1、兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究孫輝 背景合并性和單純性合并性 1%11% C型和部分B型骨折單純性 1%11%2背景合并性和單純性2踝穴不穩(wěn) 距骨外旋增加 距骨側(cè)向移位 接觸面積降低 關(guān)節(jié)壓力增加 軟骨發(fā)生退變 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)背景踝穴不穩(wěn)背景手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定4手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定4手術(shù)治療螺釘材料螺釘數(shù)目穿越的皮質(zhì)數(shù)螺釘置入位置螺釘直徑螺釘置入時(shí)踝的體位負(fù)重時(shí)間5手術(shù)治療螺釘材料5內(nèi)固定物材料62005內(nèi)固定

2、物材料62005Meta 分析Meta 分析孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）優(yōu)、良兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究術(shù)中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型可吸收螺釘（n=26）術(shù)中 排除 例術(shù)中 排除 例創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定4、距骨脛骨間隙創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5距骨外旋增加維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)合并性 1%11%研究目的 積累 一定數(shù)量樣本資料

3、評(píng)估 可吸收內(nèi)植物與金屬內(nèi)植物 優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥總結(jié) 可吸收材料螺釘優(yōu)勢(shì) 防范并發(fā)癥提升 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療水平8孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳研究目的 積累8研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究設(shè)計(jì)隨機(jī)入組標(biāo)準(zhǔn) 骨骼系統(tǒng)發(fā)育成熟年滿18周歲并具有完全民事行為能力所有類型的踝關(guān)節(jié)傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）優(yōu)、良 研究人員告知同意填寫書面的知情同意書入組標(biāo)準(zhǔn) 骨骼系統(tǒng)發(fā)育成熟孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料可吸收螺釘組（n=26）維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經(jīng)障礙等）5）一枚螺釘比較患踝與健踝活動(dòng)度差異1度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄5

4、0%）Baird 評(píng)分（分）3）背伸5位踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療水平已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病1）近端12cm處優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差距骨側(cè)向移位優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥4）經(jīng)鋼板孔或單獨(dú)橫穿合并性 1%11%開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折、再骨折開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折不配和治療，不及時(shí)隨訪已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病 （如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經(jīng)障礙等）妊娠濫

5、用藥物、毒品和酒精史參加其他藥物和器械研究受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折臨床資料2007年1月至2008年3月 52例 男性30例 / 女性22例40.6歲（2256歲）前后位、踝穴位、側(cè)位AO 分型/Lange-hansen分型均為閉合性損傷5.4天（39天） 臨床資料2007年1月至2008年3月 52例 分 組金屬螺釘固定組22例可吸收螺釘固定組30例術(shù)前分 組金屬螺釘固定組22例術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué) 分組參數(shù)金屬螺釘組（n=20）可吸收螺釘組（n=26）N=46男/女11/916/1027/19年齡（歲）39.512.14

6、1.78.940.69.3體重（Kg）54.19.359.54.756.87.4身高（cm）164.310.2166.18.6165.29.414損傷類型交通事故4711墜落傷257平地摔傷8412運(yùn)動(dòng)傷61016術(shù)中 排除 例“Hook Test”6人口統(tǒng)計(jì)學(xué) 分組金屬螺釘組（n=20）可吸收螺釘組（n=26骨折類型 組分類金屬螺釘可吸收螺釘總計(jì)B型224160224610C型459306612459旋前外旋 11 1223旋后外旋 61016旋后外展 347骨折類型 組金屬可吸收總計(jì)22402246104596 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 下脛腓螺釘固定要求： 1）近端12cm處 2）平踝穴

7、上23 cm 3）背伸5位 4）經(jīng)鋼板孔或單獨(dú)橫穿 5）一枚螺釘 6）后外向前內(nèi)傾斜2530 7）3層皮質(zhì)手術(shù)要求16 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要求16內(nèi)固定材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料鈦合金材料 全螺紋皮質(zhì)骨螺釘3.5/4.0內(nèi)固定材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料全螺紋皮質(zhì)骨螺釘3.5術(shù)后康復(fù)石膏托固定2-3天不負(fù)重主動(dòng)屈伸活動(dòng)4-6周術(shù)后6周開始部分負(fù)重活動(dòng) 2-5公斤左右術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重術(shù)后12周之前不建議完全負(fù)重可吸收螺釘石膏托保護(hù)時(shí)間稍微延長(zhǎng)金屬螺釘一般于術(shù)后8-12周取出螺釘術(shù)后康復(fù)石膏托固定2-3天隨訪計(jì)劃 必要評(píng)估/影像檢查受傷/開始治療術(shù)后2周術(shù)后3月術(shù)后6

8、月術(shù)后12月基本信息告知同意Mazur評(píng)分骨折分類傷口愈合 骨折愈合 影像學(xué)檢查 體格檢查 Baird評(píng)分 19隨訪計(jì)劃 必要評(píng)估/受傷/術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后基本信息告知同意術(shù)后評(píng)估Baird評(píng)分 優(yōu)：96100分；良：9195分；可：8091分；差：080分比較患踝與健踝活動(dòng)度差異創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度： 無骨性關(guān)節(jié)炎 1度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄50%） 2度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄50%） 3度（脛距關(guān)節(jié)骨與骨接觸） 4度（骨性丟失）術(shù)后評(píng)估Baird評(píng)分結(jié) 果分組指標(biāo)金屬螺釘（n=20）可吸收螺釘（n=26）總計(jì)隨訪時(shí)間（月）13.51.415.31.714.4完成隨訪病例數(shù)（例）192645隨訪率（%

9、）9510097.8%45.347.224.326.4P0.05結(jié) 果分組金屬螺釘（n=20）可吸收螺釘（n=26）總2度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄50%）術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：不配和治療，不及時(shí)隨訪踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療水平AO 分型/Lange-hansen分型（2）韌帶愈合前可起到穩(wěn)定作用踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)可吸收內(nèi)植物與金屬內(nèi)植物不負(fù)重主動(dòng)屈伸活動(dòng)4-6周受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)術(shù)中 排除 例術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重合并性 1%11%創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：受傷前踝關(guān)節(jié)功

10、能（Mazur評(píng)分）：中、差可吸收螺釘（n=25）術(shù)中 排除 例2007年1月至2008年3月 52例82.4%Baird評(píng)分分組指標(biāo)金屬螺釘（n=17）可吸收螺釘（n=25）總計(jì)（n=42）Baird 評(píng)分（分）疼痛 93.00.598.00.395.40.4穩(wěn)定性 行走能力 奔跑能力 工作能力 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 放射學(xué)結(jié)果 Baird等級(jí)（例）優(yōu) 101828良 459中 325差 000 3例未滿1年92%P0.012度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄50%）82.4%Baird評(píng)分分組金患健側(cè)踝關(guān)節(jié)功能比較 患踝（Xs） 健踝（Xs） P金屬螺釘背屈24.312.430.7 9.5P0.01跖屈45.3 6

11、.449.4 5.7P0.05可吸收螺釘背屈26.4 8.629.3 4.3P0.05跖屈47.2 2.547.7 7.4P0.05患健側(cè)踝關(guān)節(jié)功能比較 患踝（Xs） 健踝（Xs） P金屬24術(shù) 前固定病例24術(shù) 前固定病例25術(shù)中置入螺釘25術(shù)中置入螺釘26術(shù) 后26術(shù) 后ABCDEF不良異物反應(yīng)271 例ABCDEF不良異物反應(yīng)271 例術(shù)后1年去除內(nèi)固定手術(shù)切除肉芽組織術(shù)后1年去除內(nèi)固定殘留釘尾組織病理術(shù)后1年去除內(nèi)固定術(shù)后1年去除內(nèi)固定組織病理并發(fā)癥1 例并發(fā)癥1 例術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后1年骨橋形成術(shù)后1年骨橋形成討 論討 論解 剖滑膜關(guān)節(jié)33韌帶纖維性連接解 剖滑膜關(guān)

12、節(jié)33韌帶纖維性連接踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定合并性 1%11%上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經(jīng)障礙等）術(shù)后12周之前不建議完全負(fù)重AO 分型/Lange-hansen分型術(shù)中 排除 例年滿18周歲并具有完全民事行為能力患健側(cè)踝關(guān)節(jié)功能比較上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科7）3層皮質(zhì)優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病年滿1

13、8周歲并具有完全民事行為能力4、距骨脛骨間隙解 剖下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體前韌帶（ATFL）后韌帶（PTFL）骨間韌帶（ITFL）橫韌帶（ITL）骨間膜的遠(yuǎn)端部分（IM）34踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定解 剖下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體34損傷機(jī)制 外旋應(yīng)力35損傷機(jī)制 外旋應(yīng)力35X線精確評(píng)估 1、脛腓骨間隙 2、脛腓骨重疊陰影 3、距骨內(nèi)踝間隙 4、距骨脛骨間隙36X線精確評(píng)估36術(shù)中診斷“拉鉤試驗(yàn)”“矢狀位移試驗(yàn)” 外旋應(yīng)力X線透視檢查37術(shù)中診斷“拉鉤試驗(yàn)”372008文獻(xiàn)回顧2008文獻(xiàn)回顧生物可吸收材料 優(yōu)勢(shì)： （1）無需取出（2）韌帶愈合前可起到穩(wěn)定作用（3）生物力學(xué)模式接近或等同金屬螺釘（4）

14、避免了二次手術(shù)39生物可吸收材料 優(yōu)勢(shì)： （1）無需取出39可吸收材料劣勢(shì)：無菌性炎癥內(nèi)固定不確切 (螺釘松動(dòng)斷裂)骨質(zhì)溶解過早吸收無菌性骨囊腫等40可吸收材料劣勢(shì)：40下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5可吸收螺釘組（n=26）4）經(jīng)鋼板孔或單獨(dú)橫穿年滿18周歲并具有完全民事行為能力孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）優(yōu)、良男性30例 /

15、女性22例術(shù)后6周開始部分負(fù)重活動(dòng) 2-5公斤左右C型和部分B型骨折2度（脛距關(guān)節(jié)面狹窄50%）接觸面積降低不配和治療，不及時(shí)隨訪聚左旋丙交酯生物吸收性材料（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經(jīng)障礙等）濫用藥物、毒品和酒精史降解吸收緩慢、不完全螺釘釘尾殘留仔細(xì)測(cè)量螺釘長(zhǎng)度做好埋頭準(zhǔn)備切除殘留釘尾 下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定降解吸收緩慢、不完全異位骨化異位骨化兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究課件完整版兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究課件完整版經(jīng)下脛腓固定經(jīng)下脛腓固定下脛腓近側(cè)固定下脛腓近側(cè)固定結(jié) 論可吸收螺釘較金屬螺釘存在明顯優(yōu)勢(shì)并發(fā)癥不容忽視有意識(shí)地規(guī)避并發(fā)癥結(jié) 論

16、可吸收螺釘較金屬螺釘存在明顯優(yōu)勢(shì)優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC54、距骨脛骨間隙不負(fù)重主動(dòng)屈伸活動(dòng)4-6周多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折可吸收螺釘（n=26）4度（骨性丟失）可吸收螺釘（n=26）合并性 1%11%3）背伸5位不負(fù)重主動(dòng)屈伸活動(dòng)4-6周創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：男性30例 / 女性22例距骨側(cè)向移位（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經(jīng)障礙等）患健側(cè)踝關(guān)節(jié)功能比較上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科術(shù)后12周之前不建議完全負(fù)重接觸面積降低優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥Baird 評(píng)分（分）傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）優(yōu)、良維持踝關(guān)

17、節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥3）背伸5位上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科術(shù)中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：可吸收螺釘固定組30例受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病AO 分型/Lange-hansen分型孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：7）3層皮質(zhì)受傷前踝關(guān)節(jié)功能（Mazur評(píng)分）：中、差男性30例 / 女性22例優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥可吸收材料螺釘優(yōu)勢(shì)男性30例 / 女性22例金屬螺釘組（n=20）術(shù)中 排除 例關(guān)

18、節(jié)壓力增加維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定(螺釘松動(dòng)斷裂)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)可吸收螺釘（n=26）踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)2）平踝穴上23 cm開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC51）近端12cm處孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳年滿18周歲并具有完全民事行為能力術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病5）一枚螺釘術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：Baird 評(píng)分（分）多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折已經(jīng)存在影響骨折愈合的其他疾病濫用藥物、毒品和酒精史維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療水平1）近端12cm處維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5距骨外旋增加孫輝 羅從風(fēng) 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度：不負(fù)重主動(dòng)屈伸活動(dòng)4-6周術(shù)后12周之前不建議完全負(fù)重術(shù)后6周開始部分負(fù)重活動(dòng) 2-5公斤左右Baird 評(píng)分（分）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎優(yōu)劣、功能恢復(fù)影響、并發(fā)癥可吸收螺釘（n=26）上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科術(shù)后12周之前不建議完全負(fù)重術(shù)后8周時(shí)開始逐步拄拐部分負(fù)重術(shù)中 排除 例5）一枚螺釘4度（骨性丟失）兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻