加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義培訓(xùn)課件

1、加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 案 例患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時(shí)”入院，醫(yī)生急查CK-MB， cTnT， cTnI，結(jié)果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)?；颊撸?，16歲，因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后查血生化血糖16 mmol/L.患者，男，27歲，因“肺結(jié)核”入院，查電解質(zhì)血K7.5mmol/L。 以上幾個(gè)例子中均出現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果與臨床的不符！2加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 案 例患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時(shí) 調(diào)查原因如下 案例一：醫(yī)生對(duì)CK-MB， cTnT， cTnI的臨床意義不了解，不知道這三個(gè)指標(biāo)要在心梗發(fā)生后2-3個(gè)小時(shí)才會(huì)升高。案例二：患者在

2、抽血前喝了一杯可樂，導(dǎo)致血糖結(jié)果異常升高，復(fù)查正常。案例三：由于血管不容易找到，于是護(hù)士直接從正在輸液的留置針中抽血，結(jié)果導(dǎo)致血鉀異常升高，復(fù)查正常。3加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 調(diào)查原因如下 案例一：醫(yī)生對(duì)CK-MB， cTnT， 案 例 某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重患者，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結(jié)果皆為陰性。 因此臨床請(qǐng)求實(shí)驗(yàn)室會(huì)診，實(shí)驗(yàn)室人員經(jīng)過分析，認(rèn)為血培養(yǎng)陰性的原因是： 患者采血時(shí)間不對(duì)； 已經(jīng)使用過抗生素。 4加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義案 例 某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重 案 例 建議：在24h內(nèi)要在不同部位采血3次；如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前10.

3、5h采一次血；因患者使用過抗生素，要適當(dāng)停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結(jié)果發(fā)熱前1h的血標(biāo)本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對(duì)紅霉素敏感，用廉價(jià)的乳糖酸紅霉素進(jìn)行治療，取得了成功。 5加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 案 例 建議：5加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通 何謂溝通？ 溝通簡單來講是指可理解的信息或思想在兩個(gè)或兩個(gè)以上人群中的傳遞與交換的過程，目的是激勵(lì)或影響人的行為。6加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 何謂溝通？ 溝通簡單來講是指可溝通的必要性 長期以來,檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)師之間存在著專業(yè)脫節(jié)、互相溝通少的現(xiàn)象,造成檢驗(yàn)結(jié)果無法有效地利用, 造成資源的浪費(fèi),有時(shí)還造成誤解,臨

4、床醫(yī)師埋怨檢驗(yàn)科結(jié)果不準(zhǔn),而檢驗(yàn)人員認(rèn)為臨床醫(yī)師不會(huì)解釋檢驗(yàn)結(jié)果, 導(dǎo)致互相不信任、不協(xié)調(diào)。直接后果是患者得不到有效的診斷和治療,間接的后果是導(dǎo)致重復(fù)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)資料擱置而浪費(fèi)資源,造成經(jīng)濟(jì)損耗。7加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義溝通的必要性 長期以來,檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)師之間存在著 溝通的必要性 近年來,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)等發(fā)展,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了四化：全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化、試劑多樣化、檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化、床邊檢查快速化。促使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。 面對(duì)這種日新月異的變化形勢,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員自身要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),迎接新知識(shí)、新技術(shù)的挑戰(zhàn),臨床醫(yī)護(hù)人員同樣也需要知識(shí)更新。因此,“檢驗(yàn)”與

5、“臨床”的溝通就顯得十分迫切和必要。 8加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 溝通的 據(jù)調(diào)查有80%的溝通是無效的! 無效溝通的原因：對(duì)話不對(duì)等（包括觀念、知識(shí)水平） 責(zé)任心問題,求知問題, 知識(shí)基礎(chǔ)的探索。溝通技巧生硬，不知靈活應(yīng)變主題意思表達(dá)不明確 溝通所處高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而只停留在低層面上只知索取，而不懂付出9加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 據(jù)調(diào)查有80%的溝通是無效的! 無效溝通的原因 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 一、努力提高基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)水平 檢驗(yàn)是臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的橋梁,檢驗(yàn)的結(jié)果要依基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)和廣泛檢驗(yàn)知識(shí)來解釋.(如血小板減少 ;再如,乙型肝炎患者檢查表面抗原,結(jié)果有時(shí)陽性有時(shí)陰性 )10加

6、強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 一、努力提高基礎(chǔ) 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 二、主動(dòng)參與對(duì)話,是自信心和責(zé)任心的體現(xiàn) 要“主動(dòng)”參與對(duì)話。作為檢驗(yàn)人員,應(yīng)是檢驗(yàn)結(jié)果的主導(dǎo)者,應(yīng)能判斷這個(gè)結(jié)果是陽性或陰性、有價(jià)值或無價(jià)值、是否要重做或繼續(xù)觀察。當(dāng)然,臨床醫(yī)師也有不懂得新的檢測項(xiàng)目或者少用的生澀項(xiàng)目,這些都有需要主動(dòng)與臨床聯(lián)系,向他們說明這一檢驗(yàn)結(jié)果的價(jià)值和意義。主動(dòng)解釋,也是自信心的表現(xiàn),當(dāng)然,自信心必須建立在堅(jiān)實(shí)的知識(shí)面的基礎(chǔ)上。11加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 二、主動(dòng)參與對(duì)話, 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 從另一角度講,主動(dòng)與臨床聯(lián)系，

7、主動(dòng)參與對(duì)話,主動(dòng)參與診治, 檢驗(yàn)醫(yī)師主動(dòng)參與臨床會(huì)診和臨床病歷討論,這不但把我們的結(jié)果拿到會(huì)上討論,充實(shí)了討論內(nèi)容,也使我們?cè)黾釉S多臨床知識(shí)和了解臨床醫(yī)師的思維方法。12加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 從另一角度 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 三、實(shí)力是對(duì)話基礎(chǔ) 為了更好地對(duì)話必須懂得基礎(chǔ)和臨床。懂,只是第一步,參加討論并讓對(duì)話者承認(rèn)你、認(rèn)可你、信任你,才是最終目的,否則有再良好的主觀愿望,也不一定能達(dá)到預(yù)期效果。 什么叫“實(shí)力”,實(shí)力包涵著有實(shí)力的人物,有過硬的成果和有現(xiàn)代的設(shè)施(物質(zhì)基礎(chǔ)) ,13加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 三、實(shí)力是對(duì)

8、話基 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 1、有實(shí)力的專家:這是最根本的, 有了他們,我們發(fā)言才有力度,才能服人。2、有過硬的成果:成果是體現(xiàn)我們能力的最明顯的標(biāo)志,也表明我們實(shí)驗(yàn)室的實(shí)力,也證明我們知識(shí)的深度。有了過硬的成果,也讓對(duì)話者知道,我們是有較高知識(shí)深度的。3、有現(xiàn)代的設(shè)施:完善實(shí)驗(yàn)基地或者是現(xiàn)代研究技術(shù)平臺(tái),有各種先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和強(qiáng)有力的技術(shù)指導(dǎo),是檢測結(jié)果可靠的基礎(chǔ)。擁有先進(jìn)的設(shè)備,表明檢測結(jié)果可靠性有了保障,數(shù)據(jù)可信度和準(zhǔn)確度皆可令臨床醫(yī)師放心。 14加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 檢驗(yàn)人員如何更好地與臨床對(duì)話 1、有實(shí)力的專家:這加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系有利于高質(zhì)量檢測標(biāo)本的獲得，保證分析前

9、質(zhì)量控制；有利于從臨床醫(yī)生獲得待檢標(biāo)本的臨床資料，便于分析后質(zhì)量控制；有利于檢驗(yàn)結(jié)果的正確解釋和應(yīng)用；有利于對(duì)臨床項(xiàng)目意義的深入理解和再評(píng)價(jià);有利于正確制定疾病診斷指標(biāo)的組合；有利于治療藥物的正確選擇；并有利于聽取臨床反饋意見并改進(jìn)工作。 15加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系有利于高質(zhì)量檢測標(biāo)本的獲得，保證分析前質(zhì)積極宣傳加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系的意義 要向醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員作廣泛宣傳，闡明加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系的意義，讓醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員理解并主動(dòng)支持這項(xiàng)工作。只有將臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院管理者和臨床科室?guī)讉€(gè)方面的積極性都調(diào)動(dòng)起來了，這項(xiàng)工作才能做好。16加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義積極宣傳

10、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)系的意義 要向醫(yī)努力使聯(lián)系臨床的工作制度化 要把聯(lián)系臨床的工作做為一件大事進(jìn)行考慮、研究、部署和執(zhí)行。要定期對(duì)這項(xiàng)工作的情況進(jìn)行分析總結(jié)，努力建立一些聯(lián)系臨床的好形式，使聯(lián)系臨床的工作制度化。如有些醫(yī)院建立了定期的實(shí)驗(yàn)室臨床碰頭會(huì)，回顧一段時(shí)間來醫(yī)療工作中存在的各種問題，提出解決問題的辦法和措施，交流新知識(shí)新進(jìn)展，討論如何進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，等等。17加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義努力使聯(lián)系臨床的工作制度化 要把聯(lián)系臨 要與臨床科室共同制定危急值的處理、報(bào)告制度 首先確定哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目要設(shè)警告、危急值，如血清鉀測定，過高或過低的血清鉀都會(huì)危及生命，因此應(yīng)設(shè)危急值。然后要確定危急值

11、是多少，如血清鉀可以設(shè)定6.5mmol/L和2.8mmol/L作為危急值，當(dāng)血清鉀的測定結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，如不采取搶救措施，患者將有生命危險(xiǎn)。再就是確定測定結(jié)果達(dá)到警告/危急值時(shí)的處理和報(bào)告方法，如：血清鉀定值達(dá)到危急值時(shí)，應(yīng)檢查標(biāo)本是否溶血（包括隱性溶血），了解臨床采血時(shí)患者是否在補(bǔ)鉀，詢問患者有否高鉀或低鉀的跡象等。18加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 要與臨床科室共同制定危急值的處理要與臨床科室共同制定標(biāo)本的采集程序 標(biāo)本的采集常常由臨床醫(yī)師或護(hù)士來完成，實(shí)驗(yàn)室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)與臨床的交流，說明標(biāo)本采集對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護(hù)人員一道共同制定標(biāo)本采集的規(guī)范。19加強(qiáng)檢

12、驗(yàn)與臨床的溝通講義要與臨床科室共同制定標(biāo)本的采集程序 要與臨床科室共同設(shè)計(jì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單格式， 提出申請(qǐng)單的填寫要求 臨床檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前必須審核，審核時(shí)要結(jié)合臨床信息進(jìn)行分析，因此，檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)該有一些必須的臨床信息。另外，對(duì)于不同的標(biāo)本，常常有一些常規(guī)的檢測要求。例如：一般來講，痰液標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)通常不做厭氧培養(yǎng)，而深部膿腫標(biāo)本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項(xiàng)目申請(qǐng)?zhí)攸c(diǎn)，可在申請(qǐng)單上反映出來，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。因微生物標(biāo)本的采集時(shí)間和送檢時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響很大，故在微生物檢驗(yàn)申請(qǐng)單上不僅要有送檢時(shí)間，而且還要有采樣時(shí)間。諸如此類的一些與申請(qǐng)單格式和內(nèi)容有關(guān)的問題，都應(yīng)由臨床實(shí)驗(yàn)室與臨

13、床醫(yī)師通過溝通和研討而確定。20加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義要與臨床科室共同設(shè)計(jì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單格式， 提出項(xiàng)目臨床意義的宣傳和再評(píng)價(jià) 臨床實(shí)驗(yàn)室要關(guān)注檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義及其價(jià)值，要和臨床醫(yī)師一道采用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行再評(píng)價(jià)，選用價(jià)值大的項(xiàng)目，發(fā)展新的有價(jià)值的項(xiàng)目，建立有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目組合，更好地為臨床服務(wù)。21加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義項(xiàng)目臨床意義的宣傳和再評(píng)價(jià) 臨床實(shí)驗(yàn)室要關(guān)參與臨床會(huì)診和病例討論 臨床實(shí)驗(yàn)室要積極參與臨床會(huì)診和病例（特別是死亡病例）討論，這是學(xué)習(xí)臨床、參與臨床、在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機(jī)制研究作用的好機(jī)會(huì)，也是提高臨床實(shí)驗(yàn)室地位和影響力的好場合。22加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的

14、溝通講義參與臨床會(huì)診和病例討論 臨床實(shí)驗(yàn)室要積極參 真正的與臨床融合、溝通不在于形式,而在于實(shí)際;不在于主觀愿望,而在于去實(shí)踐! 提高自己的素質(zhì),主動(dòng)與臨床溝通是提高我們檢驗(yàn)水平的必由之路。23加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 真正的與臨床融合、溝通不在于形式,而在于衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673號(hào) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法24加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673號(hào) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)臨床實(shí)25加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義25加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法質(zhì)量基本要求安全基本要求26加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法質(zhì)量基本要求26加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 辦法主要涉及臨床實(shí)驗(yàn)室面臨的十

15、個(gè)主要問題 明確分析前質(zhì)量保證要求，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施 分析前質(zhì)量保證主要是指項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)輸?shù)冗^程. 我國分析前質(zhì)量保證問題較多，檢驗(yàn)科或臨床實(shí)驗(yàn)室沒有能力實(shí)行統(tǒng)一的管理.為了保證分析前質(zhì)量，本條目特別提出分析前質(zhì)量保證應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施.27加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 辦法主要涉及臨床實(shí)驗(yàn)室面臨的十個(gè)主實(shí)驗(yàn)室分析前、后的質(zhì)量管理 分析前階段（Pre-examination Process)指的是從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑，提出檢驗(yàn)申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，原始標(biāo)本采集，運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳送，至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)。28加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義實(shí)驗(yàn)室分析前、后的質(zhì)

16、量管理 分析前階段（Pre-exa患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要 所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)范采集標(biāo)本前患者的一切行為。采集檢驗(yàn)標(biāo)本之前,患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施等對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量均至關(guān)重要。 例如,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后,甘油三酯可升高50%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可升高20%,膽紅素、無機(jī)磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。29加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要 所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)范采集標(biāo)本前患者 患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要 運(yùn)動(dòng)使人體處于與靜止時(shí)不同的狀態(tài)。舉一個(gè)極端的例子,比較馬拉松運(yùn)動(dòng)員跑完馬拉松全程45分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會(huì)發(fā)現(xiàn),鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機(jī)磷、

17、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。30加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要 運(yùn)動(dòng)使人體處于與靜止時(shí)不同的狀態(tài)。 患者準(zhǔn)備至關(guān)重要運(yùn)動(dòng) 例：激動(dòng)、興奮、恐懼時(shí)：Hb WBC 運(yùn)動(dòng)后：ALT AST LDH CK Hb K Ca BUN 勞累、冷熱刺激：WBC 因此,為了避免檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差,應(yīng)將避免劇烈活動(dòng)、禁食12h后采血作為常規(guī)采血標(biāo)準(zhǔn)。31加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備至關(guān)重要運(yùn)動(dòng)31加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備- 藥物影響32加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備- 藥物影響32加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨 表1.幾種常用抗生素對(duì)部分檢

18、驗(yàn)項(xiàng)目檢測結(jié)果的影響33加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 表1.幾種常用抗生素對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測結(jié)果的影響33加強(qiáng) 患者準(zhǔn)備- 刺激物和成癮性藥物可通過各種復(fù)雜機(jī)制對(duì)人體產(chǎn)生多種影響,因此,醫(yī)師應(yīng)囑咐病人采血前4h內(nèi)勿喝茶或咖啡,勿吸煙、飲酒。還應(yīng)盡量了解病人對(duì)刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史,供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考。34加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備- 刺 患者準(zhǔn)備-生理節(jié)律影響 如血鉀: 峰值期比低值期增加5%-10%,Hb增加 8%-15%,TSH增加%-15%.體位影響 立位臥位: Hb4% ALT4% AST7% Ca4% Ch9%35加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備-生理

19、節(jié)律影響35加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨 患者準(zhǔn)備-對(duì)于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來說, 坐、立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加,一部分體液從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)中。正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位時(shí)減少12%左右。靜脈壓的改變又進(jìn)一步導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放,直立位時(shí),醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%70%的升高。36加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 患者準(zhǔn)備-對(duì)于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來說, 坐、立位與臥位 采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素包括采集時(shí)間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用、防溶血、防污染，有時(shí)尚需防止接觸空氣，防

20、過失性采樣等。采集標(biāo)本的時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽性率密切相關(guān)。許多激素在全天24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌峰值期在610時(shí),低值期在04時(shí),波動(dòng)幅度為150%200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,峰值期在220時(shí),低值期在713時(shí),波動(dòng)幅度僅為5%15%。 37加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)變化。文獻(xiàn)表明：使用止血帶1分鐘以內(nèi),血樣中各檢驗(yàn)指標(biāo)(包括凝血因子)沒有明顯改變。當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí),醫(yī)護(hù)人員往往鼓勵(lì)患者反復(fù)握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態(tài)采血

21、,這種運(yùn)動(dòng)會(huì)使某些物質(zhì)的閾值上升。止血帶壓力過大或加壓時(shí)間過長,可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-PA),致纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。因此,采血時(shí),應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢,盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血,看到回血馬上松開止血帶,當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí),應(yīng)改用對(duì)側(cè)上臂。38加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo) 標(biāo)本采集過程是標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 最具代表性時(shí)間：一般晨起空腹采集血標(biāo)本（原因：減少生理節(jié)律的影響；前后結(jié)果具可比性；患者處平靜狀態(tài)；減少飲食影響；易于與正常參考范圍比較；便于組織工作。但細(xì)菌培

22、養(yǎng)、急診等情況例外）； 采集最具代表性的標(biāo)本；39加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 標(biāo)本采集過程是標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 最分析前階段所占時(shí)間長環(huán)節(jié)多，是檢驗(yàn)質(zhì)量管理鏈中最脆弱的一環(huán)如何做好分析前的質(zhì)量管理建立實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理文件加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士、受檢者的溝通通過Lis-His網(wǎng)絡(luò)化管理 實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量管理的特點(diǎn)40加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義分析前階段所占時(shí)間長 實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量管理的特點(diǎn)40 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 臨床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)師需對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾

23、實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗(yàn)師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。 41加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 臨床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng) 案 例例如診斷心肌梗死時(shí)有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項(xiàng)實(shí)驗(yàn),但實(shí)際上這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在不同病程中所得結(jié)果是不同的。同樣,“三P”試驗(yàn)在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽性,而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實(shí)驗(yàn)窗口期的情況下選擇實(shí)驗(yàn),不但給患者造成不必要的負(fù)擔(dān),還會(huì)做出錯(cuò)誤判斷。42加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 案 例例如診斷心肌梗死時(shí)有 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 與臨床醫(yī)師溝通的第二個(gè)問題是提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值和危及生

24、命值,及如何準(zhǔn)確判斷分析化驗(yàn)結(jié)果。目前國內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展了許多新項(xiàng)目,但無自己實(shí)驗(yàn)室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的,再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的,而非中國人的。眾所周知,參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無診斷意義的標(biāo)準(zhǔn),不同檢測系統(tǒng),不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。 43加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 與臨床醫(yī)師溝通的 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題多種血液學(xué)和生化指標(biāo)都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高,所以與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高;而女性比男性高的常見指標(biāo)有:高密度脂蛋白-膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等。 圍產(chǎn)期的孕婦許多指標(biāo)會(huì)發(fā)生生理性

25、的變化。正常女性纖維蛋白原含量不超過0.4g/L,而產(chǎn)前孕婦達(dá)到0.8 g/L仍屬正常之列。因此實(shí)驗(yàn)室參考值的建立及合理應(yīng)用也是與臨床醫(yī)師交流的主要內(nèi)容。44加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題多種血液學(xué)和生化指標(biāo)都有 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 與臨床醫(yī)師溝通的第三個(gè)問題是需要醫(yī)師認(rèn)真、完整地填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單,特別是患者存在有可能干擾檢查結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗(yàn)有關(guān)的既往史,以及留取標(biāo)本和送檢標(biāo)本的時(shí)間等。45加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問題 與臨床醫(yī)師溝通的 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題由于血藥濃度依一定曲線規(guī)律衰減,采血進(jìn)行藥物監(jiān)測時(shí),應(yīng)遵循以下兩條原

26、則:要了解藥物的長期效應(yīng),在藥物的穩(wěn)定期采血(通常在藥物的第5個(gè)半衰期左右);要了解藥物的峰值效應(yīng),通常在藥物輸液結(jié)束后12時(shí)后采血(地高辛和毛地黃毒苷要68時(shí)后)。46加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題由于血藥濃度依一定曲線 用于血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,因?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h。但無論何時(shí)采集,血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗菌素之前進(jìn)行。需檢測尿蛋白的腎炎患者,多使用青霉素治療,輸入的青霉素90%以上隨尿液排泄,而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測(干化學(xué)法出現(xiàn)假陰性、磺柳酸法出現(xiàn)假陽性)。研究表明,靜脈分別注射240萬單位、320萬單位、480萬單位青霉

27、素的患者,只有在給藥2h、3h、5h后尿中青霉素的濃度才無干擾。一次靜脈推入2g維生素C后6h內(nèi),或口服維生素C 100mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿內(nèi)排出的維生素C均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明合理選擇采集標(biāo)本的時(shí)間非常重要。47加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 用于血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,因?yàn)榧?xì)避免標(biāo)本溶血是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時(shí)的一些不良習(xí)慣和劣質(zhì)采血器具均易造成溶血,如將血從注射器中推到試管中,血細(xì)胞會(huì)因受外力而溶血;采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn),針尖在靜脈中探來探去均會(huì)造成血腫和溶血?；靹蚝砑觿┑脑嚬軙r(shí)用力過猛,或運(yùn)輸

28、時(shí)動(dòng)作過大,均可導(dǎo)致溶血;從已有血腫的靜脈采血,血樣可能含有已溶血的細(xì)胞;如果相對(duì)試管中的添加劑來說采血量不足,由于滲透壓的改變會(huì)發(fā)生溶血;穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連接不緊、采血時(shí)有空氣進(jìn)入或產(chǎn)生泡沫等均會(huì)導(dǎo)致溶血。48加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義避免標(biāo)本溶血是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時(shí)的一些不良習(xí)慣和 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)顯性溶血標(biāo)本后,應(yīng)區(qū)分是病理性溶血(血管內(nèi)溶血)還是技術(shù)性溶血(由于操作技術(shù)或采血器具造成的體外溶血),結(jié)合臨床情況和(或)對(duì)觸珠蛋白等敏感標(biāo)記物的檢測。如果排除了體內(nèi)溶血,應(yīng)棄置并記錄溶血標(biāo)本,并建議重新采血。如果不可能重新采血,應(yīng)在檢

29、驗(yàn)報(bào)告中注明“標(biāo)本發(fā)生溶血”,以及溶血對(duì)此項(xiàng)檢驗(yàn)可能產(chǎn)生的影響。當(dāng)肉眼未見溶血,但乳酸脫氫酶、血紅素、轉(zhuǎn)氨酶或血鉀等值異常增高時(shí),應(yīng)警惕是否發(fā)生了非顯性溶血。49加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)顯性溶血標(biāo)本后,應(yīng) 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)采血量的要求很嚴(yán)格,特別是進(jìn)行凝血因子檢查時(shí)。需抗凝的血樣中,血液比例過高時(shí),由于抗凝劑相對(duì)不足,血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器,影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。標(biāo)本中血液比例過低,抗凝劑相對(duì)過剩會(huì)對(duì)很多檢驗(yàn)造成嚴(yán)重影響。 50加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)采血量的要 對(duì)于

30、血液凝固實(shí)驗(yàn)來說,當(dāng)血液和0.129M（或0.105M）枸櫞酸鈉的比例由9:1降至7:1時(shí),APTT試驗(yàn)結(jié)果就會(huì)顯著延長;降至4.5:1時(shí),PT試驗(yàn)結(jié)果就會(huì)有顯著改變。 這里特別要指出的所謂91是指9份紅細(xì)胞比積正常的血液中的血漿對(duì)1份抗凝劑。因此,當(dāng)紅細(xì)胞比積過高(大于70%)或過低(小于20%)時(shí),要調(diào)整抗凝劑的濃度,否則就會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果。 研究結(jié)果證實(shí),一個(gè)紅細(xì)胞比積為47%的正常人血漿凝血酶原時(shí)間(PT)為11s,APTT為33s。如果此人紅細(xì)胞比積變?yōu)?0%,仍按91比例,則PT為10s,APTT為28s;如果比積為70%以上,則PT為15秒,APTT為38s。51加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的

31、溝通講義 對(duì)于血液凝固實(shí)驗(yàn)來說,當(dāng)血液和0.129M（或0.105 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題用含有EDTA的試管采血后,血細(xì)胞的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變,這種改變與EDTA濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度是1.5mg/ml,如果血少,EDTA的濃度達(dá)到2.5mg/ml時(shí)便會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞腫脹、分葉核消失,血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片,這些改變都會(huì)使血常規(guī)檢驗(yàn)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。這一點(diǎn)在用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀時(shí)尤為重要。52加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題用含有EDTA的試管采血加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義培訓(xùn)課件 歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因醫(yī)生：對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義，敏感性，

32、特異性不了解。主觀臆斷，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與自己的預(yù)期不符即懷疑檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。不重視檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用。54加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因醫(yī)生：54加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因患者：不能按醫(yī)囑去進(jìn)行準(zhǔn)備。護(hù)士：采血不規(guī)范混用標(biāo)本管。貼錯(cuò)標(biāo)簽。不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。不能及時(shí)送標(biāo)本。對(duì)某些標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)不了解。55加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因患者：不能按醫(yī)囑去進(jìn)行準(zhǔn)備。55歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因檢驗(yàn)科：與水平、責(zé)任心有一定的關(guān)系 不能及時(shí)處理標(biāo)本 不能嚴(yán)格按SOP文件進(jìn)行操作 檢驗(yàn)人員責(zé)任心不強(qiáng)，錯(cuò)報(bào)結(jié)果。 檢驗(yàn)人員專業(yè)能力不

33、強(qiáng)。 儀器故障，試劑過期。56加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因檢驗(yàn)科：與水平、責(zé)任心有一定的關(guān) 采 取 措 施檢驗(yàn)在很多醫(yī)務(wù)工作者的印象中非常的簡單。檢驗(yàn)涉及：從臨床醫(yī)生開出申請(qǐng)單到檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用的一系列過程。分析前，分析中，分析后三個(gè)階段。應(yīng)該做好檢驗(yàn)的全程質(zhì)量控制。57加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 采 取 措 施檢驗(yàn)在很多醫(yī)務(wù)工作者的印象 分析前階段項(xiàng)目申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收等。此階段質(zhì)量控制難度大。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符約70%由此階段所引起。分析前階段應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：58加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 分析前階段項(xiàng)目申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、運(yùn)送、 醫(yī) 生在選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的時(shí)候應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題： 1. 針對(duì)性：根據(jù)實(shí)際情況來確定需要選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 2. 有效性：要考慮檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)某種疾病診斷的敏感性和特異性。 3.時(shí)效性：即報(bào)告結(jié)果的及時(shí)性。 4.經(jīng)濟(jì)性：減少不必要的檢查費(fèi)用。 5 .在申請(qǐng)單上簡單描述患者的情況以及用藥。59加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通講義 醫(yī) 生在選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的時(shí)候應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題 患 者患者的準(zhǔn)備是保證送檢標(biāo)本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前提條件?；颊叩那榫w，運(yùn)動(dòng)，飲食等都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，所以患者在采集標(biāo)本前應(yīng)盡可能避免以上情況的發(fā)生。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)該向患者解釋檢查的目的及注意事項(xiàng)，讓患者主動(dòng)的參與到醫(yī)療過程中。60加