出血和血栓性疾病的檢查培訓(xùn)課件

1、出血和血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查2第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders掌握：常用血栓與凝血試驗(yàn)（PT 、APTT 、 TT、 FIB 、 FDP 、D-D ）的參考范圍和臨床意義DIC 的實(shí)驗(yàn)診斷熟悉：常見(jiàn)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略了解：生理止血機(jī)制出血和血栓性疾病的檢查2第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination o3第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders主要內(nèi)容(main

2、content)初期止血檢驗(yàn)(primary hemostasis)凝血因子檢驗(yàn)(coagulation factors)抗凝血功能檢驗(yàn)(anticoagulation function)纖維蛋白溶解檢驗(yàn)(fibrinolysis)血液流變特性的檢驗(yàn)(blood viscosity)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略出血和血栓性疾病的檢查3第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination o4第二章 出血與血栓性疾病的檢查P91出血性疾病-自發(fā)性出血/輕度損傷后過(guò)度出血或出血不止的一類疾病。血友病，血管性血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癲（ITP）,血小板無(wú)力癥血栓性疾病-心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成致

3、機(jī)體局部甚至全身組織/器官缺氧、缺血的一類疾病。 彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）、深靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血栓形成出血和血栓性疾病的檢查4第二章 出血與血栓性疾病的檢查P91出血性疾病-自發(fā)性出血5第二章 出血與血栓性疾病的檢查 正常的止血分為：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多種凝血因子參與的一系列酶促反應(yīng)出血和血栓性疾病的檢查5第二章 出血與血栓性疾病的檢查 正常的止血分為：出血和6血液凝固機(jī)制（一）凝血因子種類、特性： 1凝血因子（主要） I：纖維蛋白原(fibrinoge) II：凝血酶原(prothrombin) ：組織凝血因子(tissue factor) ：鈣離子(calci

4、um) ：抗血友病因子甲 ：抗血友病因子乙 ：抗血友病因子丙 ：接觸因子(contact factor) 出血和血栓性疾病的檢查6血液凝固機(jī)制（一）凝血因子種類、特性：出血和血栓性疾病的檢7 2維生素K依賴因子： 、，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，都需要維生素K參與。3接觸凝血因子： 通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑包括：X、XI、 PK（激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原）、HMWK（高 分量激肽原）。 4對(duì)凝血酶敏感的凝血因子：I、V、V、出血和血栓性疾病的檢查7 2維生素K依賴因子：出血和血栓性疾病的檢查8（二）凝血機(jī)制：瀑布學(xué)說(shuō) 內(nèi)源途徑(intrinsic coagulation pathway)啟動(dòng)因子：因子

5、外源途徑(extrinsic coagulation pathway)啟動(dòng)因子：因子出血和血栓性疾病的檢查8（二）凝血機(jī)制：瀑布學(xué)說(shuō)出血和血栓性疾病的檢查9凝血途徑XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa內(nèi)源性共同途徑外源性出血和血栓性疾病的檢查9凝血途徑XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaI10內(nèi)源外源 X V II I 出血和血栓性疾病的檢查10內(nèi)源外源 出血和血栓性疾病的檢查11凝血因子出血和血栓性疾病的檢查11凝血因子出血和血栓性疾病的檢查12第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能出血時(shí)

6、間血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能出血時(shí)間血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體(autoantibody of platelet)出血和血栓性疾病的檢查12第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 第一13第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 P79血管內(nèi)皮細(xì)胞功能內(nèi)皮細(xì)胞(endothelium)的止凝血功能合成vWF (von Willebrand factor, 血管性血友病因子),促進(jìn)血小板黏附、聚集和血液凝固合成和分泌PAI(p

7、lasminogen activator inhibitor ,纖溶酶原活化劑抑制物),降低纖溶活性,促血凝塊形成出血和血栓性疾病的檢查13第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 P714第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓功能合成和釋放PGI2(前列環(huán)素)合成TM( thrombomodulin, 血栓調(diào)節(jié)蛋白)合成肝素(heparin):增強(qiáng)AT-III滅活凝血酶等活化的凝血因子的作用合成和釋放TFPI( tissue factor pathway inhibitor, 組織因子途徑抑制物)合成和釋放t-PA（tissue pla

8、sminogen activator, 組織纖溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chain urinary type plasminogen activator , 單鏈尿型纖溶酶原激活物）出血和血栓性疾病的檢查14第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 出血15第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 P933. 血小板功能 粘附（platelet adhesion） 聚集(platelet aggregation) 釋放(platelet release reaction):致密顆粒、a顆粒等 促凝作用(procoagulant function): 血小板

9、被活化，生成血小板因子3，為凝血因子激活提供催化表面 血塊收縮(clot retraction):血凝塊加固出血和血栓性疾病的檢查15第二章 出血與血栓性疾病的檢查第一節(jié) 初期止血檢查 P916第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能 適應(yīng)癥遺傳性/獲得性血小板功能缺陷病的診斷與鑒別診斷血小板功能亢進(jìn)/血栓性疾病檢查抗血小板藥物治療監(jiān)測(cè)出血和血栓性疾病的檢查16第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查出血17第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能 參考范圍血小板粘附試驗(yàn)(PAdT):粘附率21%-42.8% （玻球法）

10、血小板最大聚集率:11.2mol/L ADP:53%-87%血塊收縮率 48%-64%出血和血栓性疾病的檢查17第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查出血18第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能 臨床意義 1. 血小板功能缺陷(defect)遺傳性:血小板無(wú)力癥, 巨血小板綜合征獲得性:尿毒癥,骨髓增生性疾病,肝硬化,藥物（阿斯匹林，潘生丁等）2. 血小板功能亢進(jìn)(excessive)/血栓性疾病:急性心肌梗死,腦血栓出血和血栓性疾病的檢查18第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查出血19 第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體

11、 P96 分為:血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg) 特異性糖蛋白自身抗體藥物相關(guān)自身抗體抗同種血小板自身抗體第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查19 第一節(jié) 初期止血檢查第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血20第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 適應(yīng)癥ITP與繼發(fā)性血小板減少性紫癜診斷與鑒別藥物相關(guān)性血小板減少性紫癜的診斷出血和血栓性疾病的檢查20第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查出血21第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 參考范圍 PAIgG 0-78.8ng/107血小板 PAIg

12、M 0-7ng/107血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板 抗GPIIb-IIIa自身抗體（抗血小板膜糖蛋白自身抗體）陰性 藥物相關(guān)自身抗體:陰性出血和血栓性疾病的檢查21第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查出血22第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 臨床意義PAIg：ITP以PAIgG增多為主（篩查），SLE,慢性活動(dòng)性肝炎，類風(fēng)濕抗血小板膜糖蛋白自身抗體：診斷ITP較高特異性，陽(yáng)性 率30%-50%藥物相關(guān)自身抗體：用藥前查是否存在抗體，抗體陽(yáng)性 應(yīng)避免用藥出血和血栓性疾病的檢查22第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第一節(jié) 初期

13、止血檢查出血23第二章 出血與血栓性疾病的檢查第二節(jié) 凝血因子(coagulation factors)檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn)?zāi)蜃訉?shí)驗(yàn)出血和血栓性疾病的檢查23第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查24 第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn) 凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT) 活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time, APTT) 凝血酶時(shí)間(Thrombin time, TT)第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查24 第二節(jié) 凝血因子檢查 第二章 出血與血栓性疾病的檢查25第二章 出血與

14、血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn) 標(biāo)本采集109mmol/L 的枸櫞酸鈉抗凝血，抗凝劑/血液體積為1:9，空腹抽靜脈血1h內(nèi)送檢，4h內(nèi)檢測(cè)完畢出血和血栓性疾病的檢查25第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 26第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn) 凝血酶原時(shí)間(PT)原理： 在被檢血液中，加入Ca2+和組織因子，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間，它反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。出血和血栓性疾病的檢查26第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 27第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間(PT)適應(yīng)癥

15、篩查外源途徑凝血因子缺陷監(jiān)測(cè)VitK拮抗劑-如香豆素類抗凝劑檢查VitK缺乏癥、肝臟病術(shù)前檢查篩查DIC出血和血栓性疾病的檢查27第二節(jié) 凝血因子檢查 出血和血栓性疾病的檢查28第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實(shí)驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間(PT)參考范圍凝血酶原時(shí)間 PT 10-14s ,3s有意義凝血酶原時(shí)間比值PTR 0.85-1.15凝血酶原活動(dòng)度PTA 70%-130%國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 2.0-3.5(監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo))出血和血栓性疾病的檢查28第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢29第二章 出血與血栓性疾病的檢查第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功

16、能實(shí)驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間(PT) 臨床意義PT延長(zhǎng)：遺傳性外源性凝血因子缺乏（F、F、F、F、F）肝臟疾病-評(píng)價(jià)肝蛋白合成功能的指標(biāo)（F、F、F、F、F）Vit K缺乏癥-Vit K依賴因子（F、F、 F 、 F）纖溶亢進(jìn)- DIC中晚期，凝血因子大量消耗 PT縮短：血栓、血栓前狀態(tài)、MM。(溶血、脂血標(biāo)本可出現(xiàn)假性PT縮短).口服抗凝劑監(jiān)測(cè)術(shù)前篩查出血和血栓性疾病的檢查29第二章 出血與血栓性疾病的檢查第二節(jié) 凝血因子檢查 出30第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)原理 測(cè)定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII啟動(dòng)內(nèi)

17、源性凝血途徑,觀察其凝固時(shí)間.本實(shí)驗(yàn)是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。出血和血栓性疾病的檢查30第二節(jié) 凝血因子檢查出血和血栓性疾病的檢查31第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 適應(yīng)癥篩查內(nèi)源途徑凝血因子缺陷篩查血管性血友病(vWD)術(shù)前檢查監(jiān)測(cè)肝素治療篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物出血和血栓性疾病的檢查31第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢32第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)p87 參考范圍26-36s對(duì)照10s有意義出血和血栓性疾

18、病的檢查32第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查出33第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 臨床意義延長(zhǎng):縮短:1.血友病血栓前狀態(tài)、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD) 3.遺傳性纖維蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.術(shù)前檢查：內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷5.監(jiān)測(cè)肝素治療6.篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物7.纖溶亢進(jìn):原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)出血和血栓性疾病的檢查33第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查34第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 凝血酶時(shí)間(TT)

19、 p101 適應(yīng)癥檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥診斷DIC監(jiān)測(cè)肝素治療,溶栓治療鑒別異?？鼓镌龆喑鲅脱ㄐ约膊〉臋z查34第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查出35第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn) 凝血酶時(shí)間(TT) 參考范圍16-18s,3s有意義 臨床意義TT延長(zhǎng)1.檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥2.診斷纖溶亢進(jìn):DIC（FDP50mg/L,TT顯著延長(zhǎng)）3.鑒別異常抗凝物增多（肝素）-嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、 SLE、過(guò)敏性休克4.監(jiān)測(cè)肝素治療5.溶栓治療（FDP增高，F(xiàn)ib減低，TT延長(zhǎng)）出血和血栓性疾病的檢查35第二章

20、 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查出36第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析血漿纖維蛋白原單個(gè)凝血因子分析凝血活化分子標(biāo)志物測(cè)定出血和血栓性疾病的檢查36第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 37第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析血漿纖維蛋白原(fibrinogen) 適應(yīng)癥遺傳性/獲得性無(wú)纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥,異常纖維蛋白原血癥篩查DIC評(píng)估動(dòng)脈血管性疾病風(fēng)險(xiǎn):急性心機(jī)梗死(acute myocardial infarction, AMI),中風(fēng)（stroke）監(jiān)測(cè)溶栓治療(

21、monitoring of thrombolytic therapy)出血和血栓性疾病的檢查37第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 38第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析血漿纖維蛋白原 參考范圍2.00-4.00g/L出血和血栓性疾病的檢查38第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 39第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析血漿纖維蛋白原 p102 臨床意義 增高：DM、AMI、急性感染、腎炎、大手術(shù)后、惡 性腫瘤、血栓前狀態(tài) 減低：DIC、溶栓、肝硬化出血和血栓性疾病的檢查39第二章

22、出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查40第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析單個(gè)凝血因子定量分析 適應(yīng)癥診斷遺傳性/獲得性凝血因子缺陷病診斷亞臨床型/輕型凝血因子缺陷病監(jiān)測(cè)用濃縮因子制劑出血和血栓性疾病的檢查40第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 41第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析單個(gè)凝血因子定量分析 參考范圍FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C 70-120% FVIII:C,FXII:C 70-150%出血和血栓性疾病的檢查41第二章 出血與血栓性疾病

23、的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 42第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析單個(gè)凝血因子定量分析 臨床意義凝血因子缺陷的確診增高：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、靜脈血栓形成、妊娠晚期減少：肝病、血友病、DIC出血和血栓性疾病的檢查42第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第二節(jié) 凝血因子檢查 43第二節(jié) 凝血因子檢查 3.凝血活化分子標(biāo)志物F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶轉(zhuǎn)化為凝血酶時(shí)，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸與274位蘇氨酸之間肽鍵和322位精氨酸與323位異亮氨酸之間肽鍵被裂解，釋放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白單體（FM）并釋放出纖

24、維蛋白肽A（FPA）,二者反應(yīng)凝血酶的形成和活性，對(duì)血液高凝狀態(tài)檢查有重要意義出血和血栓性疾病的檢查43第二節(jié) 凝血因子檢查 出血和血栓性疾病的檢查44第二節(jié) 凝血因子檢查 3.凝血活化分子標(biāo)志物臨床意義F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓癥、口服避孕藥、雌激素等抗凝治療監(jiān)測(cè)出血和血栓性疾病的檢查44第二節(jié) 凝血因子檢查 出血和血栓性疾病的檢查45第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能(anticoagulation function)檢查p92 一、抗凝血功能試驗(yàn)(tests of anticoagulation function) 蛋白C活性依賴凝固時(shí)間測(cè)定（PCAT） 活

25、化蛋白C抵抗實(shí)驗(yàn)(activated protein C resistance, APC-R) 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定(determine of anticoagulation materials) 抗凝血酶(AT)測(cè)定 蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測(cè)定 血漿肝素定量測(cè)定 血漿狼瘡抗凝物測(cè)定出血和血栓性疾病的檢查45第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能(a46凝血途徑抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa ATIIIPSAPC ATIII出血和血栓性疾病的檢查46凝血途徑抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIX

26、47第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定 抗凝血酶(AT)測(cè)定(antithrombin ) p107 適應(yīng)證:診斷和監(jiān)測(cè)遺傳性靜脈血栓形成、獲得性AT缺 陷、DIC 參考范圍: AT活性80%-120%, AT含量0.19-0.31 g/L 臨床意義:減低見(jiàn)于 遺傳性AT缺陷 獲得性AT缺陷:肝損傷,腎病綜合征, DIC等 新生兒-止血功能不成熟 藥物:抗凝藥如肝素治療初期活性減低出血和血栓性疾病的檢查47第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查48第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定 蛋白C (PC)與蛋

27、白S(PS)測(cè)定 p107 PC系統(tǒng)包括PC和PS，在肝臟合成且屬于VitK依賴的抗凝蛋白。 PS只有40%呈游離狀態(tài)，只有游離的PS才能作為PC輔因子具有抗凝功能。出血和血栓性疾病的檢查48第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查49第二章 出血與血栓性疾病的檢查第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定 蛋白C (PC)與蛋白S(PS)測(cè)定 適應(yīng)證:檢查復(fù)發(fā)性血栓栓塞或深靜脈血栓形成 參考范圍: PC:A 70%-140%, PC含量 70%-140% PS:A 65%-140%, FPS含量 70%-140%, TPS含量 70%-140% 臨床意義:遺傳性PC缺陷 遺傳性P

28、S缺陷 其他疾病:肝臟疾病,外傷或膿毒血癥致急性呼吸窘 迫綜合征時(shí)兩項(xiàng)均; DIC時(shí)PC 藥物:口服香豆素類抗凝藥治療初期PC 出血和血栓性疾病的檢查49第二章 出血與血栓性疾病的檢查第三節(jié) 抗凝血功能檢查出50第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定 血漿肝素（heparin）定量測(cè)定 適應(yīng)證:監(jiān)測(cè)肝素治療的用量(防治血栓性疾病、血液透析、體外循環(huán)等) 參考范圍:血漿肝素 0.001-0.009 IU/L 臨床意義:監(jiān)測(cè)普通肝素治療的用量0.3-0.7IU/ml 肝素樣抗凝物質(zhì)(某些腫瘤細(xì)胞分泌肝素樣物質(zhì);肝臟嚴(yán)重?fù)p傷使肝素降解作用減弱等)出血和血栓性疾病的檢

29、查50第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查51第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定狼瘡抗凝物( lupus anticoagulant , LAC)測(cè)定適應(yīng)證:血栓性疾病檢查 (尤為APTT延長(zhǎng)而凝血因子正常) 自身免疫性疾病(SLE,風(fēng)濕病等) 參考范圍:血漿LAC 陰性 臨床意義:血漿LAC 陽(yáng)性易發(fā)生血栓形成出血和血栓性疾病的檢查51第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢52第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定血漿凝血因子抑制物( factor inhibitor, FI)測(cè)定 參考范圍:

30、 FI 陰性 臨床意義:常見(jiàn)F抑制物，反復(fù)輸血者易見(jiàn)。也見(jiàn)于一些自身免疫性疾病和妊娠期出血和血栓性疾病的檢查52第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查53第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin antithrombin complex,TATI)測(cè)定 參考范圍:血漿1.0-4.1ug/L 臨床意義:TAT增高常見(jiàn)DIC,用于早期診斷出血和血栓性疾病的檢查53第二章 出血與血栓性疾病的檢查出血和血栓性疾病的檢查54第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查 p109一

31、、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定二、纖維蛋白單體測(cè)定三 、纖溶酶與抗纖溶酶測(cè)定四、血漿纖溶酶原及其激活物與抑制物測(cè)定出血和血栓性疾病的檢查54第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白55第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查一、纖溶功能試驗(yàn) 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin or fibrinogen degradation products, FDP)測(cè)定 FDP-不同分子量的纖維蛋白(原)降解碎片的總稱,包括DD(D-Dimer) 血漿FDP增加-體內(nèi)纖溶亢進(jìn)(hyperfibrinolysis) DD-是凝血和纖溶活化的分子標(biāo)志物（體內(nèi)

32、活動(dòng)性血栓形成）出血和血栓性疾病的檢查55第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白溶56第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查一、纖溶功能試驗(yàn) 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定 適應(yīng)癥 纖溶亢進(jìn):原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)檢查血栓性疾病:深靜脈血栓形成,肺梗死,動(dòng)脈血栓監(jiān)測(cè)溶栓治療出血和血栓性疾病的檢查56第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第四節(jié) 纖維57第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定參考范圍血漿FDP5mg/L， FDP10mg/L有臨床意義血漿DD 0.5mg/L,一般0.2-0.47mg/L， 0.5mg/L有臨床意

33、義出血和血栓性疾病的檢查57第二章 出血與血栓性疾病的檢查第四節(jié) 纖維蛋白58第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查 四 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定 臨床意義1. 原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC) 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)-體外循環(huán),僅FDP增高 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)-由原發(fā)病致局部/彌散性DIC, 二項(xiàng)均顯著增高 2. 檢查血栓性疾病:深靜脈血栓形成,肺梗死,二項(xiàng)均顯著增高 動(dòng)脈血栓疾病(冠心病):DD增高兩種凝血因子缺乏 獲得性凝血因子異常-肝病，VitK缺乏4.病理性抗凝物增多 獲得性FVIII抑制物-血友病A反復(fù)輸FVIII后 獲得性FIX,FXI,FXII抑制物增多出血

34、和血栓性疾病的檢查72第二章 出血與血栓性疾病的檢查第六節(jié) 出血與血栓性73第二章 出血與血栓性疾病的檢查第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類5.纖溶亢進(jìn) 遺傳性纖溶亢進(jìn) 獲得性纖溶亢進(jìn)6.復(fù)合因素 肝病性出血-重癥肝病凝血因子合成減少，PLT 減少,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血和血栓性疾病的檢查73第二章 出血與血栓性疾病的檢查第六節(jié) 出血與血栓性74第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病 p1191.ITP:由抗PLT抗體介導(dǎo)的出血性疾病PLT明顯少,形態(tài)明顯異常-大,畸形;MPV大BT延長(zhǎng),PLT壽命短PLT自身抗體:

35、 90%PAIgG增高,PAIgA/PAIgM增高,慢性者 PAC3,PAC4增高 血小板膜糖蛋白的特異性抗體(GPIIb-IIIa)有診斷意義骨髓:巨核細(xì)胞增多/正常,急性-幼稚型為主;慢性-顆粒型為主出血和血栓性疾病的檢查74第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出75第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病2.血小板無(wú)力癥PLT數(shù)正常,涂片PLT散在PLT功能缺陷:BT延長(zhǎng),誘導(dǎo)劑無(wú)效血小板膜糖蛋白:確診試驗(yàn)GPIIb-IIIa將此病分三型I型: GPIIb-IIIa陽(yáng)性PLT5%,PLT膜表面50%, 500000出血和血栓性疾病的檢查75

36、第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出76第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病3.血管性血友病(vWD)篩查試驗(yàn):BT,APTT延長(zhǎng)/正常,PTL,PT,TT正常診斷試驗(yàn):vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/質(zhì)異常4.血友病:篩查試驗(yàn):APTT明顯延長(zhǎng), BT,PTL,PT,TT，F(xiàn)IB正常確診試驗(yàn)與分型: FVIII:C,FIX:C少/無(wú),診斷A/B型 vWF 分析:正?；蚍治龀鲅脱ㄐ约膊〉臋z查76第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出77第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病5

37、.肝病出血篩查試驗(yàn):PTL少, BT,PT,TT, APTT明顯延長(zhǎng)凝血因子: Fib,F,F,F,F,F含量與活性均少抗凝蛋白:AT-,PS,PC含量與活性均少。F:C增高，若減低提示并發(fā)DIC纖溶活性:血漿PLG（纖溶酶原）,a2-AP （a2抗纖溶酶）,PAI-1 （纖溶酶原活 化劑抑制物）均少,t-PA （組織型纖溶酶原激活物）,FDP高出血和血栓性疾病的檢查77第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略一 、 出78第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病 P121血栓形成是一類多因子疾病，上世紀(jì)Virchow提出的血栓形成三個(gè)基本要素是目前公認(rèn)的血栓形成的基本病理基礎(chǔ)血

38、液成份變化（change of blood elements ）血液流動(dòng)緩慢（slow of blood stream）血管壁改變（change of vascular wall）出血和血栓性疾病的檢查78第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性出血和血栓性疾病的檢查培訓(xùn)課件80第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病(一)分類血管壁損傷血液成分改變:血漿成分-凝血因子,抗凝物質(zhì),纖溶活性 血細(xì)胞-RBC,WBC,PLT血流狀態(tài)異常:流速慢/停滯,局部渦流,血粘度高1.易栓癥2.血栓前狀態(tài)3.血栓栓塞性疾病4.彌散性血管內(nèi)凝血出血和血栓性疾病的檢查80第六節(jié) 出血與

39、血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓81第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病(一)分類1.易栓癥(thrombophilia):p108 有分子遺傳缺陷(凝血、抗凝血、纖溶)患者未發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓形成前,呈現(xiàn)的一種易發(fā)生血栓形成的高凝狀態(tài)凝血因子缺陷抗凝物質(zhì)缺陷癥纖溶成分缺陷出血和血栓性疾病的檢查81第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓82第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略易栓癥分類凝血因子缺陷 異常纖維蛋白原血癥(基因缺陷使合成纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常) 凝血酶原基因突變(基因突變使凝血酶原活性) 活化蛋白C抵抗(APC-R) F缺陷癥(F:C缺陷使纖溶酶原激

40、活障礙)抗凝物質(zhì)缺陷癥纖溶成分缺陷出血和血栓性疾病的檢查82第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略易栓癥分類出83第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略易栓癥分類抗凝物質(zhì)缺陷癥 遺傳性抗凝血酶缺陷癥(常染色體顯性遺傳) 遺傳性蛋白C缺陷癥 遺傳性蛋白S缺陷癥(游離的PS含量和活性.滅活Fa和Fa功能障礙) 遺傳性活化蛋白C抵抗(APC-R)出血和血栓性疾病的檢查83第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略易栓癥分類出血84第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病1.易栓癥分類:纖溶成分缺陷 異常纖溶酶原血癥 (常染色體顯性遺傳) 纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)增多(常染色體顯性遺

41、傳)出血和血栓性疾病的檢查84第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性85第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病(一)分類2.血栓前狀態(tài)(prethrombotic state, PTS) p123 由多種因素引起的血液極易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài),在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞或血漿成分發(fā)生了某些有利于促進(jìn)血栓形成的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化,實(shí)驗(yàn)室檢查可有證實(shí)出血和血栓性疾病的檢查85第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性86第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病(一)分類2.血栓前狀態(tài)( PTS)的實(shí)驗(yàn)診斷 p124血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：血

42、漿vWF血小板功能亢進(jìn)或活化：活化血小板膜糖蛋白-首選指標(biāo)凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：F:C,F:C增高纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：DD血流變學(xué)異常：血液粘度增高、紅細(xì)胞變形性降低或聚集性增高出血和血栓性疾病的檢查86第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性87第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性疾病(一)分類3.血栓栓塞性疾病(thrombotic disorders):在心血管內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈、靜脈或微血管內(nèi)血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病 由于遺傳或獲得性血栓與止血因素異常,同時(shí)有其他病理變化(如動(dòng)脈硬化癥、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥)和疾病(如糖尿病、高血壓病 感染、外傷)一些生理變化(如情緒異常)與環(huán)境因素(如氣候、海拔變化)等綜合因素影響出血和血栓性疾病的檢查87第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二 、 血栓性88第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略3.血栓栓塞性疾病臨床表現(xiàn) 因血栓形成的血管類型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成而異。 一、靜脈血栓形成( 最為多見(jiàn))二、動(dòng)脈血栓形成 三