危重癥哮喘診治策教材課件

1、危重癥哮喘診治策略市一醫(yī)院 程曉叁危重癥哮喘診治策略市一醫(yī)院 程曉叁哮喘作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，影響全球3億人的健康!哮喘作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，影響全球3億人的健康!由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬危重癥哮喘診治策教材課件支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥是由嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患表現(xiàn)為:反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，伴可逆性氣流受限，可經(jīng)治療緩解或自行緩解支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥哮喘

2、的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀和體征Global Initiative for Asthma 哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻Global I診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.

3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)4.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng) 至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：一秒鐘用力呼氣 容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增 加絕對(duì)值200ml 最大呼氣流量（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng) 率20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽。 4.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)COPD癥狀吸煙史肺功能AHR (乙酰甲膽堿)運(yùn)動(dòng)后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后具有可逆性陽(yáng)性支氣管收縮

4、Asthma咳嗽 + 痰呼吸困難 (伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽(yáng)性無(wú)支氣管收縮鑒別診斷 : Asthma vs COPDCOPD癥狀吸煙史肺功能AHR (乙酰甲膽堿)運(yùn)動(dòng)后喘息As哮喘的鑒別診斷COPD氣管狹窄中心型肺癌支氣管擴(kuò)張肺間質(zhì)纖維化心功能不全肺栓塞高通氣綜合征哮喘的鑒別診斷COPD診斷哮喘 -肺功能直接評(píng)價(jià)氣流受限 - 支氣管舒張可逆試驗(yàn)(+) - 峰值流速早晚變異率(20%)間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性 - 氣道激發(fā)試驗(yàn)(+) - 運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)Global Initiative for Asthma 診斷哮

5、喘 -肺功能直接評(píng)價(jià)氣流受限 - 哮喘診斷-肺功能的可逆性實(shí)驗(yàn)吸入 2激動(dòng)劑后 (15%)吸入 2 激動(dòng)劑前Volume (L)時(shí)間 (秒)543210012345（或FEV1增加絕對(duì)值200ml）哮喘診斷-肺功能的可逆性實(shí)驗(yàn)吸入 2激動(dòng)劑后 (15%診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清 IgE一般不用來(lái)診斷皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn) 對(duì)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原很有幫助 RAST 痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù) 偶爾用來(lái)診斷哮喘 X光胸片 排除其它疾病 診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不用來(lái)診斷皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)哮喘嚴(yán)重度的分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床特征癥狀夜間癥狀FEV1或PEF 第4級(jí)嚴(yán)重持續(xù)第3級(jí)中度持續(xù)第2級(jí)輕度持續(xù)第1級(jí)

6、間歇發(fā)作癥狀持續(xù)，體力活動(dòng)受限每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠每周1次，但 每天1次每周1次 每月2次 每月2次 30%60 - 80% 預(yù)計(jì)值 變異率 30% 80% 預(yù)計(jì)值變異率 20 - 30% 80% 預(yù)計(jì)值變異率 800 mg/天 皮膚變薄和容易挫傷 口腔鵝口瘡 (2-5%病人)- 同用抗生素時(shí)更嚴(yán)重- 如用儲(chǔ)霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率 聲音嘶啞(80 作用機(jī)理： 舒張氣道平滑肌 增加粘液纖毛清除功能 降低血管通透性 調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放 具體藥物： 特布它林（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇（萬(wàn)托林） 美喘清 用法： 吸入、霧化、口服不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀2

7、、2受體激動(dòng)劑 作用機(jī)理： 舒張氣道平滑肌2、2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理： 舒張支氣管平滑肌 強(qiáng)心利尿 興奮呼吸中樞 增加呼吸肌耐力 低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射.使用技巧：口服0.4+靜脈0.5，一天劑量應(yīng)不超過(guò)1g特點(diǎn): 1.治療窗窄,個(gè)體差異大 2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L 3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物影響其代謝3、茶 堿作用機(jī)理： 舒張支氣管平滑肌3、茶 堿 作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管 具體藥物：溴化異丙托品 溴化泰烏托品(長(zhǎng)效M3) 特點(diǎn): 1. 比2受體激動(dòng)劑作用 2. 起效慢 3. 不易產(chǎn)生耐藥4、抗膽堿藥物 作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張

8、支氣管4、抗膽堿藥物5. 其 它抗炎、抗組織胺藥物： 色甘酸鈉、曲尼司特 、開(kāi)瑞坦、仙特敏2. 白三烯調(diào)節(jié)劑3. 肝素、硫酸鎂、利多卡因、碳酸氫鈉5. 其 它抗炎、抗組織胺藥物：支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式Intensive Care Med ,1998(24):105-117支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式Intensive Care M危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類(lèi)藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）情

9、緒過(guò)分緊張嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重并發(fā)氣胸、縱隔氣腫伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作腎功能衰竭肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）情緒過(guò)分緊張危重哮喘的臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓；昏迷、意識(shí)障礙、典型三凹征、胸廓過(guò)度膨脹、奇脈，極重者哮鳴音消失；輔助檢查包括X線、心電圖、血?dú)狻ＮＶ叵呐R床表現(xiàn)極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓；危重哮喘的一般綜合治療氧療 ；解除支氣管痙攣；給藥方式:霧化吸入；借助儲(chǔ)霧器使用MDI給藥；靜脈；皮下；肌注藥物2受體激動(dòng)劑；抗膽堿藥物；氨茶堿危重哮喘的一般綜合治療氧療 ；可以霧化吸入的藥物2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、萬(wàn)托林溶液)抗膽堿藥物(愛(ài)

10、全樂(lè)溶液)糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)地塞米松霧化吸入無(wú)效超聲霧化不能用于激素和蛋白質(zhì)制劑祛痰藥(沐舒坦針劑或N-乙酰半胱氨酸)可以霧化吸入的藥物2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、萬(wàn)托林溶液)危重哮喘的一般綜合治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用快速短效類(lèi)如甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松糾正脫水氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂危重哮喘的一般綜合治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用靜脈點(diǎn)滴或靜脈推注注意心率、血壓吸入NO10ppm，劑量不宜過(guò)大最好在建立人工氣道機(jī)械通氣時(shí)使用，以減少浪費(fèi)吸入He-O2混合氣一般He/O2 20/80%針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行

11、預(yù)防及處理危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)證心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)證極度呼吸困難，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者 在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)證機(jī)械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡(jiǎn)易呼吸囊，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP，PSV）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的問(wèn)題：耐受性？人機(jī)協(xié)調(diào)？氣道分泌物？氣道給藥？不宜進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的情況：低血壓，意識(shí)不清，危及生命的低氧血癥機(jī)械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：指征，插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短盡可能用粗管，以利分

12、泌物引流呼吸器參數(shù)起始設(shè)置潮氣量8-10 ml/kg，每分鐘通氣量115 ml/kg （8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0 kPa，吸呼比1:3吸氣流速？一般用高流速機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：機(jī)械通氣的方式模式一般主張用定容模式定壓模式調(diào)節(jié)不及時(shí)易出現(xiàn)意外因?yàn)橄∪思毙云跉獾雷枇Ω撸缙谒栩?qū)動(dòng)壓力高隨著氣道痙攣的緩解，氣道阻力迅速下降關(guān)于PHC（容許高碳酸血癥） ：不得已而為之，保證理想氧合為前提，不必過(guò)分追求通氣量機(jī)械通氣的方式模式流速相對(duì)高的流速獲得平臺(tái)可以保證氣體分布，避免DHI流速相對(duì)高的流速獲得平臺(tái)可以保證氣體分布，避免DHI內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)

13、的產(chǎn)生:Intensive Care Med ,1998(24):105-117動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI）是指呼吸末肺泡與氣道口之間的壓力差，與氣道阻力增高、小氣道萎陷、呼氣時(shí)間短、潮氣量過(guò)大等有關(guān)，綜增加呼吸功、影響心肺功能、降低通氣效果。 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:Intensive C外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭(zhēng)議哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制與COPD有所不同且哮喘病人多沒(méi)有氧合障礙對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重！外源性呼氣末正壓(PEEP

14、)的應(yīng)用對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目危重哮喘機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量（VE）的需要?dú)獾婪鍓海≒IP）的限制：50cmH2O吸氣平臺(tái)壓（Pplat）的監(jiān)測(cè)：30cmH2O吸氣末肺容積（VEI）：20ml/kg病人充分鎮(zhèn)靜和肌松條件下，吸氣末將人工氣道接于“無(wú)”阻力氣囊，充分呼氣，觀察氣量。DHI的最直接指標(biāo)決定DHI水平的三個(gè)主要因素是吸氣量(VT)、呼氣時(shí)間 (te)和氣流阻塞的嚴(yán)重程度，因此必須通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)來(lái)控制DHI，與低血壓和氣壓傷的發(fā)生密切相關(guān)危重哮喘機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量（VE）的需要鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用應(yīng)選用快速和相對(duì)短效的藥物咪唑安定負(fù)荷量 0.0250.05mg/kg，

15、1.02.0g/kg/min維持異丙酚(50 g/kg/min)；慎用肌松劑以免產(chǎn)生甾類(lèi)肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難必要時(shí)以非去極肌松劑為優(yōu)先選用哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用應(yīng)選用快速和相對(duì)短效的藥物危重哮喘機(jī)械通氣的并發(fā)癥與DHI相關(guān)肺氣壓傷低血壓電機(jī)械分離上消化道出血應(yīng)急、激素等原因心律失常VAP危重哮喘機(jī)械通氣的并發(fā)癥與DHI相關(guān)關(guān)于機(jī)械通氣的撤離一旦氣道阻力開(kāi)始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌松劑已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機(jī)。機(jī)械通氣的預(yù)后關(guān)于機(jī)械通氣的撤離一旦氣道阻力開(kāi)始下降以及PaCO2恢復(fù)正常危重哮喘機(jī)械通氣病人文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率60年代18/125 14.4

16、%70年代31/183 16.9%80年代46/382 12.0%90年代61/571 10.7% 合計(jì)156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189危重哮喘機(jī)械通氣病人文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率60年代18/1危重哮喘機(jī)械通氣的死因和發(fā)生率腦缺氧性損傷或腦血管意外 36/93 39%低血壓或循環(huán)衰竭 15/93 16%肺炎和或敗血癥 10/93 11%呼吸機(jī)及管道技術(shù)問(wèn)題 6/93 6%氣胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃腸并發(fā)癥 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Ev