危重癥病情判斷課件

1、危重癥病情判斷危重癥病情判斷危重癥病情判斷危重癥病情判斷本講內(nèi)容概念評(píng)判性思維的應(yīng)用危重癥病情監(jiān)測(cè)危重患者的評(píng)估與觀察記錄10/5/20222本講內(nèi)容概念10/2/20222一、概 念10/5/20223一、概 念10/2/20223危重癥：一般是指?。▊┣閲?yán)重、短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病癥一個(gè)或多個(gè)器官（特別是呼吸和心血管系統(tǒng) ）功能不全或衰竭10/5/20224危重癥：10/2/20224潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱

2、之為“潛在危重病”。10/5/20225潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensive critical Care) :英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。10/5/20226全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensive critical 二、評(píng)判性思維的應(yīng)用10/5/20227二、評(píng)判性思維的應(yīng)用10/2/20227評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維（Critical

3、 Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國護(hù)理聯(lián)明（the national League for Nursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。10/5/20228評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維（Critical Thinkin評(píng)判性

4、思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的 判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性 等方面 反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸 納的能力 決策：“相信什么”和“做什么”10/5/20229評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。10/5/202210為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)

5、層出不窮，護(hù)理要提高護(hù)士的評(píng)判性思維提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會(huì)問“為什么”10/5/202211提高護(hù)士的評(píng)判性思維提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng)： 評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽候指示，而是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。10/5/202212提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng)：10/2/20221提高護(hù)士的評(píng)判性思維2

6、.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。 10/5/202213提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程10/2/3.審慎開放，博采眾長： 對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。 4.具有創(chuàng)造性思維的特性： 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解。提高護(hù)

7、士的評(píng)判性思維10/5/2022143.審慎開放，博采眾長：提高護(hù)士的評(píng)判性思維10/2/202三、危重癥病情監(jiān)測(cè)10/5/202215三、危重癥病情監(jiān)測(cè)10/2/202215危重病人共同特征生命體征及病情變化快病情重、身體虛弱、臥床時(shí)間長因食欲不振或不能進(jìn)食、多有營養(yǎng)不良多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)10/5/202216危重病人共同特征生命體征及病情變化快10/2/202216瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（6次和45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓危重病情的癥狀10/

8、5/202217危重病情的癥狀10/2/202217氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大固定對(duì)光消失80%即刻致命指征10/5/202218氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則0/040擴(kuò)大40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分；不能說話10/2/病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。10/5/202220病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)

9、為這種惡化是突然的不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬霾簧俨∏橥蛔冊(cè)从谖覀兊氖韬鲆欢ㄒ孀屑?xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評(píng)判性思維病情突變10/5/202221病情突變10/2/202221不少人和單位等待事故的發(fā)生少見事件似乎沒有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是 依然 你做的怎么樣？病情突變10/5/202222不少人和單位等待事故的發(fā)生少見事件病情突變10/2/202一些事件的組合引起了事故病情突變10/5/202223一些事件的組合引起了事故病

10、情突變10/2/202223追本溯源-可能存在的問題觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”病情突變10/5/202224追本溯源-可能存在的問題病情突變10/2/202224從日常工作中梳理出10/5/202225從日常工作中梳理出10/2/202225警惕以下患者-高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全10/5/202226警惕以下患者-高?；颊呒?/p>

11、診入院（信息受限）10/2/20處理原則先救命后治病確保ABC遵循危重輕原則危而不顯隨時(shí)觀察及時(shí)救治10/5/202227處理原則先救命后治病確保ABC10/2/202227觀察項(xiàng)目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等10/5/202228觀察項(xiàng)目10/2/202228生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)喪失及清楚程度瞳孔散大不等大，有無光反射，直徑R率 律 強(qiáng)度P率 律 強(qiáng)弱BP平均壓 音調(diào)強(qiáng)弱T 高熱39-41 亞低溫 32-34 SPO2第五大生命體征10/5/202229生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)喪失及清楚程度10/2/202229生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，

12、其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。觀察項(xiàng)目-生命體征10/5/202230生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢體溫（body temperature）正常范圍體溫低于35或突然升高達(dá)40以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時(shí)候需要處理？過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切 觀察循環(huán)功能 觀察項(xiàng)目-生命體征10/5/202231體溫（body temperature）觀察項(xiàng)目-生命脈搏（pulse） 脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間

13、相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min 觀察項(xiàng)目-生命體征10/5/202232脈搏（pulse） 觀察項(xiàng)目-生命體征10/2/202呼吸（respiration） 觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置。觀察項(xiàng)目-生命體征10/5/202233呼吸（respiration） 觀察項(xiàng)目-生命體征10血壓（Blood pressure）血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。 觀察項(xiàng)目-生命體征10/5/202234血壓（Blood pressure）觀察項(xiàng)目-生命體征休克指

14、數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%休克指數(shù)10/5/202235休克指數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常休克指數(shù)多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度10/5/202236多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測(cè)10/2/202236心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性心電監(jiān)測(cè) 10/5/202237心電監(jiān)測(cè) 10/2/202237 持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是

15、致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能心電監(jiān)測(cè) -意義10/5/202238 持續(xù)顯示心電活動(dòng)心電監(jiān)測(cè) -意義10/2/20223心電監(jiān)護(hù)：起源、節(jié)律、頻率、 P-R間期、P波與R波關(guān)系、 QRS波形態(tài)、ST段、T波 心電監(jiān)測(cè) -觀察要點(diǎn)10/5/202239心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè) -觀察要點(diǎn)10/2/202239常見心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩早搏（房性、室性、結(jié)性）心房顫動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 心室停搏 房室傳導(dǎo)阻滯心電監(jiān)測(cè) -觀察要點(diǎn)10/5/202240常見心律失常竇性心動(dòng)過速 室性心

16、動(dòng)過速心電監(jiān)測(cè) -觀察竇性心律竇性P波：、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60100次/分P-R間期：0.12-0.20秒10/5/202241竇性心律竇性P波：、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置10竇性心動(dòng)過速竇性P波心率100次/分P-R間期0.12秒10/5/202242竇性心動(dòng)過速竇性P波10/2/202242竇性心動(dòng)過緩竇性P波心率60次/分P-R間期0.12秒常伴竇性心律不齊10/5/202243竇性心動(dòng)過緩竇性P波10/2/202243成對(duì)室早10/5/202244成對(duì)室早10/2/202244心房顫動(dòng) 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間 距不規(guī)則的f波 QRS波：RR

17、間距不等、QRS波幅變化較大 f波的頻率一般在350600次/分之間10/5/202245心房顫動(dòng) 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間 10/室顫10/5/202246室顫10/2/202246監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)10/5/202247監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)10心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)電極安放時(shí)：避開聽診和除顫及做心電圖的位置； 避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒?dòng)的部位；一旦定好位 置，不要隨意變動(dòng)。保證電極與皮膚、各種接頭

18、接觸良好肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線不穩(wěn)只用于監(jiān)測(cè)，不能診斷10/5/202248心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)10/2/202248心電監(jiān)護(hù)的意義 持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能10/5/202249心電監(jiān)護(hù)的意義 持續(xù)顯示心電活動(dòng)10/2/202249神志 正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷

19、（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。神志10/5/202250神志 正常神志清楚、對(duì)答如流神志10/2/202250瞳孔正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔10/5/202251瞳孔正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量10/5/202252尿量正常 30ml/h；尿量10/2/202252皮膚蒼白、四肢濕冷提示休

20、克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜10/5/202253皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚黏膜10/2/202253常見癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁恐懼常見癥狀10/5/202254常見癥狀出血常見癥狀10/2/202254常見癥狀出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害10/5/202255常見癥狀出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。心、腦

21、等重要臟器。肺呼吸困難，猝死。腸道腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)常見癥狀缺血性疾患10/5/202256心、腦等重要臟器。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床常見癥狀常見癥狀發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。10/5/202257常見癥狀發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。10低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍1000.32年齡5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95

22、輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥 40 7510/5/202258低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測(cè)常見癥狀少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿補(bǔ)還是利？10/5/202259常見癥狀少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。10/2/20常見癥狀疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用10/5/202260常見癥狀疼痛性質(zhì)10/2/202260常見臨床表現(xiàn)煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎10/5/202261常見臨床表現(xiàn)煩躁不安病情變化前的

23、表現(xiàn)之一。10/2/202四、危重患者的評(píng)估與觀察記錄10/5/202262四、危重患者的評(píng)估與觀察記錄10/2/20226210/5/20226310/2/20226310/5/20226410/2/202264危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰 是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。10/5/202265危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄

24、每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。10/5/202266及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)