射頻消融治療小兒快速性心律失常課件

1、射頻消融治療小兒快速性心律失常2020年10月2日1射頻消融治療小兒快速性心律失常2020年10月2日1我國開展小兒射頻消融概況（截止至2000年10月）全國已有250家醫(yī)院開展射頻消融手術(shù)；總計完成約45,000例；兒科醫(yī)師總計完成小兒射頻消融術(shù)約450例。2020年10月2日2我國開展小兒射頻消融概況（截止至2000年10月）全國已有我國開展小兒射頻消融概況由兒科醫(yī)師完成射頻消融手術(shù) 目前僅3所醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院 320 例廣東省心血管病研究所 144 例上海市兒童醫(yī)院 9 例2020年10月2日3我國開展小兒射頻消融概況由兒科醫(yī)師完成射頻消融手術(shù)2020年我國開展小兒射頻消融年齡由兒科

2、醫(yī)師完成射頻消融手術(shù)患兒年齡北京大學第一醫(yī)院 4月 16歲廣東省心血管病研究所 3.5歲 15歲上海市兒童醫(yī)院 8歲 14歲2020年10月2日4我國開展小兒射頻消融年齡由兒科醫(yī)師完成射頻消融手術(shù)患兒年齡2小兒快速性心律失常特點房室折返性心動過速房室交界折返性心動過速特發(fā)性室性心動過速與先心病先天相關(guān)的室上性心動過速先心病術(shù)后獲得性快速性心律失常2020年10月2日5小兒快速性心律失常特點房室折返性心動過速2020年10月2日小兒快速性心律失常特點房室折返性心動過速小兒室上性心動過速最常見的類型（約60%）；1歲內(nèi)為心動過速發(fā)病高峰，常呈“無休止性”。1歲后SVT自然消失率約為60-90% ，

3、約1/3在以后,尤其在4-6歲年齡段會再發(fā)作； 典型顯性預(yù)激多見于右側(cè)房室旁路；左側(cè)旁路多為不完全或隱匿性預(yù)激。2020年10月2日6小兒快速性心律失常特點房室折返性心動過速2020年10月2日小兒快速性心律失常特點房室交界折返性心動過速小兒室上性心動過速第二常見的類型（1620%）；AVJRT心動過速出現(xiàn)的高峰時期在1020歲，明顯晚于AVRT；在我院350例小兒快速性心律失常電生理檢查和射頻消融中，AVJRT的最小起病年齡為3.5歲。2020年10月2日7小兒快速性心律失常特點房室交界折返性心動過速2020年10月小兒快速性心律失常特點特發(fā)性室性心動過速好發(fā)于青少年。我院射頻消融31例小兒

4、IVT，平均年齡7.8歲，最小年齡2歲；心室率多在150240bpm；呈窄QRS波，QRS時限多0.12s；常伴有室房分離；激動起源點最多見于左室中后間隔，其次為右室流出道。2020年10月2日8小兒快速性心律失常特點特發(fā)性室性心動過速2020年10月2日先天性心臟病合并快速性心律失常同時患有快速性心律失常和先天性心臟病常見于下述二種情況：先天相關(guān)，如WPW綜合征；外科手術(shù)獲得性相關(guān)，尤其心房修補術(shù)后。 2020年10月2日9先天性心臟病合并快速性心律失常同時患有快速性心律失常和先天性小兒快速性心律失常特點與先心病先天相關(guān)的室上性心動過速心律失常與先心病先天性相關(guān)并不少見。有作者報道 WPW綜

5、合征病人從出生開始隨訪，20%-37%聯(lián)合有先心病，關(guān)系最為密切的是 Ebstein 畸形。在三尖瓣異常的 Ebstein 畸形病人中，26%合并房室旁道，旁道多位于右側(cè)，而且常見多旁道。其它有室間隔缺損、二尖瓣脫垂、三尖瓣閉鎖和糾正性大血管轉(zhuǎn)位等。 2020年10月2日10小兒快速性心律失常特點與先心病先天相關(guān)的室上性心動過速202小兒快速性心律失常特點先心病手術(shù)獲得性心動過速在過去的三十年中，先心病術(shù)后的效果有了很大的提高，一些常見畸形的修補術(shù)如法洛四聯(lián)癥及大動脈轉(zhuǎn)位等早已成為了常規(guī)手術(shù)；Fontan手術(shù)使那些功能性單心室的患者得到很好的治療效果。由于術(shù)后生存率有了很大的提高，目前人們更關(guān)

6、心的是術(shù)后遠期的并發(fā)癥。特別是術(shù)后晚期心律失常，猝死及二者的關(guān)系。 2020年10月2日11小兒快速性心律失常特點先心病手術(shù)獲得性心動過速2020年10小兒快速性心律失常特點先心病術(shù)后常見的心律失常過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯快速性心律失常室性心動過速法洛四聯(lián)癥房撲ASD、心內(nèi)膜墊缺損修補術(shù)后，Mustard、Senning手術(shù)等2020年10月2日12小兒快速性心律失常特點先心病術(shù)后常見的心律失常2020年10法四術(shù)后猝死2020年10月2日13法四術(shù)后猝死2020年10月2日13法四術(shù)后室性心動過速2020年10月2日14法四術(shù)后室性心動過速2020年10月2日14法四術(shù)后室性心

7、動過速病因心室切口處、室間隔和右室流出道的纖維化組織成為導(dǎo)致致死性室性心律失常的折返環(huán)路。術(shù)后室性心律失常及猝死的高危因素持續(xù)性右心室高壓；心室功能受損；多次手術(shù)的病人。2020年10月2日15法四術(shù)后室性心動過速病因2020年10月2日15Mustard或Senning術(shù)后心律失常和猝死2020年10月2日16Mustard或Senning術(shù)后心律失常和猝死2020年Fontan術(shù)后房撲2:1下傳2020年10月2日17Fontan術(shù)后房撲2:1下傳2020年10月2日17房、室間隔缺損修補術(shù)后腺苷阻斷AVN傳導(dǎo)2020年10月2日18房、室間隔缺損修補術(shù)后腺苷阻斷2020年10月2日18外

8、科手術(shù)獲得性房性心律失常為心房內(nèi)折返性心動過速（IART），常歸類于房撲，亦稱“切口”折返性房性心動過速，是多種類型先心病術(shù)后常見的心律失常，抗心律失常藥物常無效，是導(dǎo)致術(shù)后晚期發(fā)病和死亡的最常見原因。同為心房內(nèi)折返，由于心房切口所致折返所經(jīng)峽部位置有所變異，使用常規(guī)的普通房撲標測方法標測非常困難，很難找到折返環(huán)的確切位置，或不能找到關(guān)鍵薄弱部位。2020年10月2日19外科手術(shù)獲得性房性心律失常為心房內(nèi)折返性心動過速（IART）外科手術(shù)獲得性房性心律失常誘發(fā)IART的因素較為復(fù)雜，可能有： 心房切口瘢痕，長縫合傷口或心包炎； 心腔擴張和壓力增高，導(dǎo)致心房壁張力增大； 伴隨潛在先天損害的心房結(jié)

9、構(gòu)異常； 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，竇房結(jié)功能不良伴心動過緩。 2020年10月2日20外科手術(shù)獲得性房性心律失常誘發(fā)IART的因素較為復(fù)雜，可能有先心病術(shù)后“切口”折返性心動過速A.心臟結(jié)構(gòu)正 常的房撲B.VSD修補術(shù) 后IARTC.TOF 術(shù)后IARTD.E.F. Fontan 術(shù)后IART2020年10月2日21先心病術(shù)后“切口”折返性心動過速A.心臟結(jié)構(gòu)正2020年10“切口”折返性心動過速消融靶點2020年10月2日22“切口”折返性心動過速消融靶點2020年10月2日22先心病術(shù)后竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致房撲2020年10月2日23先心病術(shù)后竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致房撲2020年10月2日23小兒射頻

10、消融適應(yīng)癥I類適應(yīng)癥無休止性心動過速EF,4歲；陣發(fā)性心動過速，所有抗心律失常藥物均無效；WPW，暈厥，旁路不應(yīng)期短，4歲。2020年10月2日24小兒射頻消融適應(yīng)癥I類適應(yīng)癥2020年10月2日24小兒射頻消融適應(yīng)癥II類適應(yīng)癥無休止性心動過速EF，4歲；EF正常,4歲；陣發(fā)性心動過速4歲；4歲2020年10月2日25小兒射頻消融適應(yīng)癥II類適應(yīng)癥2020年10月2日25小兒射頻消融適應(yīng)癥III類適應(yīng)癥4歲無休止性心動過速，非陣發(fā)性交界性心動過速,有癥狀的陣發(fā)性心動過速, EF正常,胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物有效；陣發(fā)性心動過速，耐受性良好，臨床無癥狀；2020年10月2日26小兒射頻消

11、融適應(yīng)癥III類適應(yīng)癥2020年10月2日26應(yīng)嚴格掌握的適應(yīng)癥右前/中間隔房室旁路；7歲的ANJRT；4歲的左側(cè)房室旁路。2020年10月2日27應(yīng)嚴格掌握的適應(yīng)癥右前/中間隔房室旁路；2020年10月2日小兒射頻消融特點麻醉對于9歲精神緊張不能充分合作的患兒，術(shù)中予以靜脈麻醉，手術(shù)要在麻醉醫(yī)師配合下進行。 選擇對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響的麻醉用藥。導(dǎo)管室應(yīng)配備經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀、麻醉機等監(jiān)護、搶救設(shè)備。2020年10月2日28小兒射頻消融特點麻醉2020年10月2日28小兒射頻消融特點抗凝如涉及左心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素。放入動脈鞘管后即靜脈給予肝素50U / kg（最大量2000U），之后操作每延

12、長1小時，追加肝素首次量的半量。嬰幼兒即使右心導(dǎo)管操作，術(shù)中亦需予以肝素防止發(fā)生靜脈栓塞。術(shù)后口服腸溶阿司匹林2mg / kg / 次 ，每日1次，連服23個月。2020年10月2日29小兒射頻消融特點抗凝2020年10月2日29小兒射頻消融特點放射線防護兒童正處于生長發(fā)育階段，較成人具有更高的放射線危險性。術(shù)中應(yīng)在患兒身體下方（視機器球管設(shè)置部位）放置甲狀腺防護脖套和鉛衣以加強對甲狀腺和性腺的保護。X線曝光時間嚴格掌握在60分鐘以內(nèi)，一般不應(yīng)超過40分鐘。2020年10月2日30小兒射頻消融特點放射線防護2020年10月2日30小兒射頻消融特點放置導(dǎo)管依據(jù)心動過速類型，盡量減少放置導(dǎo)管數(shù)量。

13、可采用電極導(dǎo)管移動法完成電生理檢查。鎖骨下靜脈穿刺失敗或冠狀竇導(dǎo)管不能到位，可以試用下述幾種方法：自下腔靜脈插入頂端可調(diào)彎度電極導(dǎo)管，較普通電極導(dǎo)管容易插入冠狀靜脈竇；當存在卵圓孔未閉或房間隔缺損時，電極導(dǎo)管經(jīng)房間隔插入左房至二尖瓣環(huán)；將電極導(dǎo)管置于主肺動脈接近右肺動脈處，記錄左房電位。2020年10月2日31小兒射頻消融特點放置導(dǎo)管2020年10月2日31小兒射頻消融并發(fā)癥兒童期射頻消融的危險性類似于成人。美國兒科電生理學會基于射頻消融注冊資料報告的嚴重并發(fā)癥為2.9%；我院350例小兒射頻消融嚴重并發(fā)癥1.4%，包括III度AVB、動脈栓塞。經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可明顯減少嚴重并發(fā)癥。2020年1

14、0月2日32小兒射頻消融并發(fā)癥兒童期射頻消融的危險性類似于成人。美國兒科小兒射頻消融并發(fā)癥房室阻滯Schaffer等報道1964例消融發(fā)生23例AVB（1.2%），包括14例完全AVB和9例二度AVB。產(chǎn)生AVB的危險與消融部位有關(guān)：2%前間隔旁路，10%中間隔旁路，1%右后間隔旁路以及1.6%房室結(jié)折返性心動過速消融。2020年10月2日33小兒射頻消融并發(fā)癥房室阻滯2020年10月2日33小兒射頻消融并發(fā)癥栓塞有報道血栓栓塞總的發(fā)生率在0.6%-1.3%，在左側(cè)旁路和ILVT消融時這種危險增加。術(shù)中與術(shù)后應(yīng)用抗凝劑可以避免栓塞的發(fā)生。 年齡越小，血管越細，越易引起血管并發(fā)癥。2020年10

15、月2日34小兒射頻消融并發(fā)癥栓塞2020年10月2日34小兒射頻消融并發(fā)癥心肌損傷有幾項動物實驗了解射頻能量對尚未發(fā)育成熟心肌的影響。研究顯示射頻能量在幼體造成的損害深于在成年動物相應(yīng)損害，隨著動物的生長，損傷的面積增加。2020年10月2日35小兒射頻消融并發(fā)癥心肌損傷2020年10月2日35小兒射頻消融并發(fā)癥冠狀動脈受累Paul等在幼豬施行射頻消融，結(jié)果顯示在三尖瓣環(huán)的心房側(cè)消融，頭豬中頭出現(xiàn)右冠狀動脈擴張，兩頭豬因冠狀動脈腔內(nèi)壁增厚而出現(xiàn)25%-40%的狹窄。有報道成人和兒童消融左側(cè)和右后間隔旁路后引起冠狀動脈閉塞。 2020年10月2日36小兒射頻消融并發(fā)癥冠狀動脈受累2020年10月2日36小兒射頻消融并發(fā)癥X線照射作用年齡越小，放射危險性越大。術(shù)中需加強對甲狀腺和性腺的保護，控制X線照射時間在40分鐘以內(nèi)。2Sv是受到輻射引起皮膚損害出現(xiàn)早期癥狀的閾劑量。 2020年10月2日37小兒射頻消融并發(fā)癥X線照射作用2020年10月2日37結(jié) 論射頻消融可相對安全、有效地用于兒童。其安全性取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和一組人的默契合作。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。在惡性心律失常或心律失常導(dǎo)致心肌病而藥物治療無效時，射頻消融是必要的。有必要了解這一療法的危險性及其一些尚未明了的長期影響。2020年10月2日38結(jié) 論射頻消融可相對安全、有效地用于兒童。其