復(fù)合傷的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、復(fù)合傷的護(hù)理查房復(fù)合傷的護(hù)理查房課程安排1、病史匯報(bào)2、護(hù)理問題3、護(hù)理措施2復(fù)合傷的護(hù)理查房課程安排2復(fù)合傷的護(hù)理查房查房目標(biāo)1、熟悉臨床表現(xiàn)與治療2、熟悉管道的護(hù)理3、了解病因4、了解疾病相關(guān)檢查3復(fù)合傷的護(hù)理查房查房目標(biāo)3復(fù)合傷的護(hù)理查房入院診斷1、雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?、急性失血性休克3、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折4、廣泛性腦挫裂傷5、左顳部硬膜外血腫6、右肱骨骨折7、右髖關(guān)節(jié)后脫落8、右尺骨骨折4復(fù)合傷的護(hù)理查房入院診斷1、雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?復(fù)合傷的護(hù)理查房診療計(jì)劃1、立即向患者家屬告病危；2、繼續(xù)加急完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；3、暫輸液消炎、護(hù)胃、護(hù)腦、止血、脫水、維持血壓、抗破等

2、對(duì)癥支持治療，密切關(guān)注病情變化；4、請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，以協(xié)助診治；5、必要是手術(shù)治療；6、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。5復(fù)合傷的護(hù)理查房診療計(jì)劃1、立即向患者家屬告病危；5復(fù)合傷的護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介3床，廖顯田患者男性，30歲，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)于2013年10月10日20時(shí)50分入院。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血、吸毒史，預(yù)防接種不詳。6復(fù)合傷的護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介3床，廖顯田患者男性，30歲，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)復(fù)合傷的護(hù)理查房培訓(xùn)課件入院醫(yī)囑予告病危、吸氧、

3、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、護(hù)腦、補(bǔ)液，記24小時(shí)出入量，加急加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷，左顳部硬膜外血腫（少量），胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑兀ㄓ覀?cè)較多），右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。CT掃描時(shí)見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折。10月10日主治醫(yī)師查房指示：目前患者右側(cè)胸腔內(nèi)有大量血?dú)庑兀曳蚊黠@受壓，且右側(cè)胸腔可見有反常呼吸，并出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，現(xiàn)患者病情積極危重，予右側(cè)胸部固定，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，予右上臂外固定，并將右髖關(guān)節(jié)復(fù)位處理，擬急診在局麻下行右側(cè)胸腔閉塞引流術(shù)，予輸液消炎、護(hù)胃、止血、維持血壓穩(wěn)定等對(duì)癥治療，并聯(lián)系予輸血治療，注意預(yù)防急性肺水腫，密切關(guān)注病情變化。8復(fù)合傷的護(hù)理查房入院醫(yī)囑予告病危

4、、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、護(hù)腦、補(bǔ)液，記10月11日05時(shí)10分，患者出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)呻吟，稍有躁動(dòng)，血氧持續(xù)偏低，呼吸急促，可聞及明顯痰鳴音，從口腔內(nèi)未能將痰液吸出，05時(shí)20分患者在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)后患者痰鳴音減少，但血氧仍持續(xù)偏低，患者呼吸急促，呼吸困難癥狀未見明顯改善，決定行雙側(cè)胸腔閉塞引流術(shù)，術(shù)后患者呼吸困難癥狀有所改善，血氧飽和度主要波動(dòng)于90左右，予呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧波動(dòng)于95以上。9復(fù)合傷的護(hù)理查房10月11日05時(shí)10分，患者出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)呻吟，稍有躁輔助檢查2013.10.10本院加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷，左顳部硬膜外血腫（少量），胸部CT見雙肺挫

5、裂傷并雙側(cè)血?dú)庑兀ㄓ覀?cè)較多），右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。CT掃描時(shí)見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折。10復(fù)合傷的護(hù)理查房輔助檢查2013.10.10本院加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫10月12，13，14日，患者淺昏迷，偶可自行睜眼，予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛處理，無躁動(dòng)，已停呼吸機(jī)輔助呼吸，稍有低熱，無呼吸困難。現(xiàn)生命體征平穩(wěn)。11復(fù)合傷的護(hù)理查房10月12，13，14日，患者淺昏迷，偶可自行睜眼，予鎮(zhèn)痛泵擬診討論: （1） 雙肺挫裂傷并右側(cè)血?dú)庑兀夯颊哂忻鞔_外傷史，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)入院。入院時(shí)體查：胸廓無畸形，右側(cè)胸廓可見有反常呼吸，且右側(cè)胸廓活動(dòng)度較弱，右肺腋前線以上叩診呈鼓音，腋中線以下呈濁音

6、，右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。右側(cè)胸腔診斷性穿刺抽出不凝血。輔助檢查：2013.10.10本院加急行胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?，右?cè)多發(fā)肋骨骨折。 （2） 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折：患者有明確外傷史，胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑兀覀?cè)多發(fā)肋骨骨折。 （3） 廣泛性腦挫裂傷：患者有明確外傷史，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)入院。入院時(shí)體查：淺昏迷，明顯躁動(dòng)。左側(cè)瞳孔約3.5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，2013.10.10本院加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷。 （4） 右側(cè)肱骨骨折：患者有明確外傷史，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)入院。入院時(shí)

7、體查：右上臂畸形、腫脹，皮下未見瘀斑，并有假關(guān)節(jié)活動(dòng)，可捫及骨擦感，右上肢活動(dòng)受限。CT掃描時(shí)見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折。 （5） 右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位：患者有明確外傷史，因外傷致意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)入院。入院時(shí)體查：右髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，右下肢較左下肢縮短，活動(dòng)受限； （6） 右側(cè)恥骨骨折：患者有明確外傷史，查右腕關(guān)節(jié)腫脹，皮下可見瘀斑，并有多處挫裂傷，伴有活動(dòng)性滲血。行右腕關(guān)節(jié)X線檢查有助診斷。 （7） 全身多處軟組織挫裂傷：患者有明確外傷史，查全身多處均可見挫裂傷，伴有活動(dòng)性滲血。12復(fù)合傷的護(hù)理查房擬診討論: （1） 雙肺挫裂傷并右側(cè)血?dú)庑兀夯颊哂忻鞔_外護(hù)理問題1、清理呼吸

8、道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)。2、意識(shí)障礙：與腦外傷有關(guān)3、疼痛：與損傷、放置引流管有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種管道有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷有關(guān)。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)。7、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，害怕手術(shù)有關(guān)13復(fù)合傷的護(hù)理查房護(hù)理問題13復(fù)合傷的護(hù)理查房主要護(hù)理措施14復(fù)合傷的護(hù)理查房主要護(hù)理措施14復(fù)合傷的護(hù)理查房一、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。觀察痰液的性狀、顏色和量。每1-2小時(shí)翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗

9、生素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力。微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時(shí)。15復(fù)合傷的護(hù)理查房一、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)觀察病二、障礙：與腦外意識(shí)傷有關(guān)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓等的變化情況。保持病房安靜，減少外界刺激。加強(qiáng)床邊防護(hù)：如使用護(hù)欄或約束帶。保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊。予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機(jī)或近距離的通話進(jìn)行催醒。加強(qiáng)心理護(hù)理：要多講鼓勵(lì)的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。做好基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。16復(fù)合傷的護(hù)

10、理查房二、障礙：與腦外意識(shí)傷有關(guān)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體三、疼痛：與損傷，放置引流管有關(guān)疼痛：絕對(duì)臥床休息，平臥位避免過度用力屏氣及上肢伸展運(yùn)動(dòng)，促使破裂傷口自行閉合；給鎮(zhèn)咳藥，防止咳嗽引起氣管內(nèi)壓增高使裂口加大引起疼痛。疼痛較甚者，分別應(yīng)用止痛劑，如羅通定、曲馬多、杜冷丁等。17復(fù)合傷的護(hù)理查房三、疼痛：與損傷，放置引流管有關(guān)疼痛：絕對(duì)臥床休息，平臥位四、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān)吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換敷料。予口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常。正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項(xiàng)。保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。每日

11、通風(fēng)2-3次，每次至少30分鐘。18復(fù)合傷的護(hù)理查房四、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān)吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān)鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物，且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山?jīng)口進(jìn)食后，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。定期監(jiān)測(cè)生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。遵囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。19復(fù)合傷的護(hù)理查房五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān)鼻飼六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。每2小時(shí)翻身

12、一次以免骨突處受壓。每天至少兩次溫水全身擦洗。加強(qiáng)肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。保持會(huì)陰部及肛周清潔干燥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)皮膚抵抗力。20復(fù)合傷的護(hù)理查房六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)睡氣七、焦慮對(duì)擔(dān)心得不到及時(shí)有效的診治而表現(xiàn)為恐懼、焦慮的病人，護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心病人，傾聽病人的述說，適當(dāng)解釋病情，詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識(shí)，穩(wěn)定患者情緒爭(zhēng)取患者的積極配合；多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心里支持和疏導(dǎo)；鼓勵(lì)病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕焦慮緊張的心理壓力。21復(fù)合傷的護(hù)理查房七、焦慮對(duì)擔(dān)心得不到及時(shí)有效的診治而表現(xiàn)為恐懼、焦慮的病人，做好胸膜腔閉式引流管的護(hù)理定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢，防管道扭曲、折疊、堵塞；密切觀察引流液的顏色、引流量，有無氣泡溢出等。如果引流液大于100ml，如顏色較為鮮紅、黏稠，待續(xù)時(shí)間3h以上者，應(yīng)考慮有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生；保持胸腔閉式引流裝置密封，密切觀察負(fù)壓水柱的波動(dòng)，一般情況下水柱上下波動(dòng)4-6cm；嚴(yán)格執(zhí)行無