局部麻醉藥醫(yī)學知識專題講座培訓課件

1、局部麻醉藥簡稱為局麻藥局麻藥是指能完全和可逆性地阻斷神經(jīng)的沖動和傳導，在意識清醒的條件下，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時的、可逆性感覺喪失的藥物。全麻藥與局麻藥的區(qū)別；鎮(zhèn)痛藥與局麻藥的區(qū)別。局部麻醉藥簡稱為局麻藥理想局麻藥的條件理化性質(zhì)穩(wěn)定，易長期保存易溶于水，局部刺激性小。起效快，局部作用強。對皮膚粘膜的穿透力強，可用于表面麻醉。不易被吸收入血，毒性小。不易引起變態(tài)反應。無快速耐藥性。理想局麻藥的條件理化性質(zhì)穩(wěn)定，易長期保存構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu) ： 芳香基 中間鏈 氨基團 芳香基團：是局麻藥親脂疏水的主要結(jié)構(gòu)中間鏈長約60-90nm由脂鍵或酰胺鍵組成，決定局麻藥代謝途徑，影響其作用強度。氨基團：親

2、水疏脂性，影響藥物分子的解離度。構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu) ： 芳香基 中間鏈 分類酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因酰胺類：利多卡因 布比卡因 羅哌卡因短效 普魯卡因 氯普魯卡因中效 利多卡因 長效 丁卡因 布比卡因 分類局麻藥的理化性質(zhì)見P95表6-1脂溶性與阻滯效能 正相關(guān)解離常數(shù)與顯效時間蛋白結(jié)合率與作用時間 正相關(guān)局麻藥的理化性質(zhì)見P95表6-1作用機制局麻藥的作用機制是：穩(wěn)定細胞膜，降低細胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細胞動作電位的產(chǎn)生而抑制沖動、傳導。作用機制局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？鈣離子學說膜膨脹學說受體學說局麻藥是怎樣阻斷Na+通道

3、，阻滯Na+內(nèi)流的？局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？局麻藥是怎樣阻局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受PH的影響。 局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受PH的影響。局部麻醉藥醫(yī)學知識專題講座培訓課件1.局麻作用局麻藥在治療量(低濃度)時，能選擇性阻斷感覺神經(jīng)的沖動和傳導，使感覺和痛覺均消失，產(chǎn)生麻醉作用。藥理作用1.局麻作用藥理作用麻醉作用具備條件濃度足夠大必須有充分的時間有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸（1cm)麻醉作用具備條件(2)高濃度(大劑量)的局麻藥對各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運動神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；此外對心血管、胃腸平滑肌、骨骼

4、肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。(2)高濃度(大劑量)的局麻藥對各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如(3)局麻藥對神經(jīng)纖維的作用是：提高神經(jīng)纖維的興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動作電位幅度，延長不應期，直至動作電位、興奮性、傳導性、痛覺和感覺全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。(3)局麻藥對神經(jīng)纖維的作用是：提高神經(jīng)纖維的興奮閾(或電剌(4)神經(jīng)纖維的種類對局麻藥作用的影響。局麻藥對不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對局麻藥的敏感性低，所需的劑量大，相反細的神經(jīng)纖維或無髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，(4)神經(jīng)纖維的種類對局麻藥作用的影響。對局麻藥的敏感性高，所需

5、的劑量小，因為細的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。交感、副交感對局麻藥敏感性高，運動神經(jīng)敏感性低。對局麻藥的敏感性高，所需的劑量小，因為細的神經(jīng)纖維，表面積小在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細的作用順序是：痛覺 冷覺 溫覺觸覺 壓覺 運動神經(jīng)在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細的作用順序是：吸收作用局麻藥所需要的作用是局部作用，不希望藥物吸收，如果局麻藥從給藥部位吸收進入血循環(huán)，稱吸收作用。吸收作用可引起全身反應，這實際上是局麻藥的不良反應。吸收作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)局麻藥對中樞的作用是先興奮，后抑制。表現(xiàn)為眩暈、驚恐不安、多言、震顫、神志錯

6、亂、驚厥等興奮癥狀。中樞過度興奮后轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷，呼吸衰竭而死亡。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)這是因為局麻藥對中樞抑制性神經(jīng)元的抑制作用比興奮性神經(jīng)元強，藥物首選對大腦皮層抑制性神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，使得皮層下中樞脫抑制而出現(xiàn)興奮?？捎玫匚縻o脈注射，加強大腦皮層邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)的抑制作用，可防止驚厥發(fā)生。這是因為局麻藥對中樞抑制性神經(jīng)元的抑制作用比興奮性神經(jīng)元強2.心血管系統(tǒng)抑制心臟，穩(wěn)定心肌細胞膜，抑制心肌細胞Na+內(nèi)流，降低心肌興奮性，心肌收縮力減弱，傳導減慢，不應期延長。擴張小動脈，血壓下降。局麻藥直接注射到血管內(nèi)可引起心室顫動而死亡。2.心血管系統(tǒng)抗炎作用以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止

7、神經(jīng)傳導。用局麻藥切口浸潤能抑制損傷組織神經(jīng)信號的傳導和通過阻滯軸突反射和交感神經(jīng)傳出而減輕神經(jīng)源性炎癥。臨床研究表明用局麻藥施行神經(jīng)阻滯或切口浸潤能減輕炎癥反應，降低疼痛強度和鎮(zhèn)痛藥的用量。 抗炎作用以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導。用局麻藥利多卡因具有明顯地抑制中性粒細胞參與炎癥反應的多個環(huán)節(jié)的作用，包括抑制中性粒細胞的趨化游走、超氧陰離子和炎性介質(zhì)的釋放及粘附分子的表達等 利多卡因具有明顯地抑制中性粒細胞參與炎癥反應的多個環(huán)節(jié)的作用影響局麻藥效能的因素1)劑量 劑量的大小可影響局麻藥的潛伏期、阻滯深度和時效。劑量增加可使?jié)摲诳s短，阻滯深度和時效也增加。臨床常采用增加濃度來達到

8、適當阻滯深度。例如用布比卡因行硬膜外阻滯時如果容量不變。而濃度由0.125%增至0.5%，結(jié)果潛伏期明顯縮短，鎮(zhèn)痛效果改善，時效也延長。在采用任何形成的局麻(包括神經(jīng)阻滯)時，劑量可為最具決定性的因素。影響局麻藥效能的因素1)劑量 2)溶液中加血管收縮劑 局麻藥中加適量腎上腺素可使阻滯深度和時效增加?？赡芘c減少血液吸收，增加到達神經(jīng)細胞膜的藥量有關(guān)。局部浸潤、周圍神經(jīng)阻滯時腎上腺素濃度以1：20萬(5g/ml)為宜，即20ml局麻藥中加1:1000腎上腺素0.1ml即可。2)溶液中加血管收縮劑 3) pH值 常用局麻藥制劑均為能溶于水的復合鹽。在其水溶液中存在已離解陽離子(bh+)和未離解的堿

9、基(b)兩種形式：RN + H+ RNH+該反應式的方向取決于H+濃度。在平衡狀態(tài)時，可見，pH值的變化可改變堿基和陽離子濃度比例。堿基濃度增加，局麻作用增加。3) pH值 局麻藥碳酸化局麻藥碳酸化即以改變局麻藥溶液的ph值以縮短潛伏期和增加麻醉強度的措施。 局麻藥碳酸化局麻藥碳酸化即以改變局麻藥溶液的p4)注藥部位 由于身體各部位的神經(jīng)、血管的組織結(jié)構(gòu)各異，因此在不同部位應用局麻藥時，其效果也可不同。例如蛛網(wǎng)膜下腔用藥劑量最小但藥效最強，臂叢阻滯則劑量要求較大，起效亦較緩慢。4)注藥部位5)局麻藥混合應用 混合應用局麻藥其目的在于利用不同藥物的優(yōu)缺點互相補償，以期獲得較好的臨床效果。一般都以

10、起效快的短效局麻藥與起效慢的長效局麻藥合用，例如利多卡因與丁卡因合用于硬膜外阻滯已屬常用的方法。5)局麻藥混合應用6）快速耐藥性：反復應用，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時效縮短，阻滯范圍減小。6）快速耐藥性：反復應用，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時效縮短，阻體內(nèi)過程 1 吸收 注藥部位、劑量、是否加用血管收縮藥 及藥物本身的特性是決定局麻藥吸收速 率的主要因素。 體內(nèi)過程 1 吸收 注藥部位、劑量、是否加用血管收各部位注藥后的血藥濃度按以下順序依次遞減：肋間骶管硬膜外臂叢蛛網(wǎng)膜下腔皮下浸潤。同一部位注藥時，該部位的循環(huán)狀況也可影響其吸收速率。各部位注藥后的血藥濃度按以下順序依次遞減：肋間骶管硬膜外分布 局

11、部注入的局麻藥在體內(nèi)的分布取決于各藥的理化性質(zhì)，各組織器官的血流量等。短效藥 二室效應。長效藥 三室效應。分布 代謝和排泄 局麻藥的代謝途徑和排泄與其化學結(jié)構(gòu)有關(guān) 酯類局麻藥主要通過血漿假性膽堿酯酶水解，代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸由腎臟排泄；二乙氨基乙醇大部分進一步分解代謝，最后隨尿排出。也有小部分以原形排出。酰胺類局麻藥主要通過肝臟微粒體混合功能氧化酶和酰胺酶進行代謝，代謝過程比較復雜，代謝速率也慢。該類局麻藥在肝內(nèi)代謝的速率各不相同，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，僅少量以原形隨尿排出。利多卡因還有小部分可通過膽汁排泄。代謝和排泄 不良反應與防治 毒性反應 ：血液中局麻藥的濃度達到或超過足以引起中樞神經(jīng)系

12、統(tǒng)的各種興奮或抑制臨床癥狀時，稱毒性反應 臨床表現(xiàn)：先興奮，后抑制。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為多。不良反應與防治 毒性反應 ：不良反應與防治預防毒性反應 的措施預防 1）使用局麻藥的安全劑量；2）加入血管收縮藥，延緩局麻藥吸收；3）避免血管內(nèi)給藥；4）警惕毒性反應先兆；5)麻醉前盡量糾正病人的病理狀態(tài)。術(shù)中避免缺氧和二氧化碳蓄積。不良反應與防治預防毒性反應 的措施毒性反應的治療 輕度中毒時停用局麻藥，同時吸氧，加強通氣。中度中毒：病人煩躁不安，主訴頭痛，視物模糊，惡心，嘔吐、顏面肌肉震顫及血壓升高，脈徐緩并伴有缺氧癥狀，除停藥吸氧外，可靜注小量地西泮(510mg)。重度中毒：病人出現(xiàn)肌肉

13、痙攣、抽搐，應靜注地西泮10mg，或用2.5%硫噴妥鈉23靜注，以控制抽搐。保持呼吸道通暢及吸氧，必要時可靜注琥珀膽堿及行氣管插管以控制呼吸。注意循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，監(jiān)測體溫，同時糾正酸堿平衡給水、電解質(zhì)紊亂。毒性反應的治療 不良反應與防治高敏反應接受小劑量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應者稱高敏反應。其特點是劑量與癥狀極不相稱，且臨床表現(xiàn)多較急劇，除一般毒性反應的癥狀與體征外，也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制及循環(huán)虛脫。高敏反應常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關(guān)，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等都是促成高敏反應的因素。不良反應與防治高敏反應不良反應與防治特異質(zhì)反應極小劑量的局麻藥即引起嚴重毒性反應者，稱特

14、異質(zhì)反應，臨床表現(xiàn)為驚厥、喘息、驚恐感甚至循環(huán)虛脫。有報道一例用2%普魯卡因作一皮丘即引起嚴重的發(fā)紺和驚厥。特異質(zhì)反應罕見，但與變態(tài)反應不同，沒有一個致敏過程，主要是由于病人體質(zhì)特異性所致。凡對某種局麻藥有特異反應者，均不應再用此藥，亦應避免使用同類局麻藥。 不良反應與防治特異質(zhì)反應不良反應與防治變態(tài)反應又稱過敏反應。系指病人以往曾用過某種局麻藥而無不良反應，當再次用此藥時卻發(fā)生嚴重反應。變態(tài)反應是抗原抗體反應?；瘜W合成的局麻藥都是低分子物質(zhì)，并不足成為抗原或半抗原，不致引起變態(tài)反應，臨床上偶有可疑變態(tài)反應的報道，以普魯卡因為多見。 不良反應與防治變態(tài)反應癥狀：輕者僅見皮膚斑疹或血管性水腫。重

15、者表現(xiàn)為呼吸道粘膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至發(fā)生肺水腫及循環(huán)虛脫，以至危及生命。治療首先應中止使用局麻藥，保證呼吸道通暢并進行氧治療。維持循環(huán)穩(wěn)定主要靠補充血容量，必要時加用血管加壓藥。激素的應用十分重要，應早用且用量宜大?？菇M胺藥在防止組胺的釋放方面有作用。癥狀：不良反應與防治局部組織損傷神經(jīng)毒性 截癱。外周神經(jīng)麻痹。與局麻藥濃度有關(guān)。注藥部位,是否加入血管收縮藥。不良反應與防治局部組織損傷常用局麻藥普魯卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。常用局麻藥2.常用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，

16、只能維持3045分鐘。靜脈全身麻醉。3.本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。2.常用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎5.與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用。4.避免與磺胺藥物合并應用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。6.過敏反應，過敏時發(fā)生休克，用藥前皮試。5.與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿Ac丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）特點：1.作用快、強、持久，用藥后13分鐘起作用，麻醉強度比普魯

17、卡因強10倍，可維持23小時。丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）2.粘膜穿透力強，常用于表面麻醉，也可用于神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤麻醉。3.本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯卡因大24倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應。2.粘膜穿透力強，常用于表面麻醉，也可用于神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻利多卡因（lidocaine,賽羅卡因，xylocaine）特點：1.與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應及毒性與藥物濃度有關(guān)。2.全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導、腰利多卡因（lidocaine,賽羅卡因，xylocaine）麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。4.無過敏反應，對普魯卡因過敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。麻及硬膜外麻均有效。布比卡因（bupivacaine,麻卡因，macaine）特點：1.麻醉作用