心室同步化治療和起搏器護理科內課件

1、心臟再同步化治療和起搏器護理南京市第一醫(yī)院 CCU 王榮芳心室同步化治療和起搏器護理科內1心臟再同步化治療南京市第一醫(yī)院 CCU 王榮芳心室同步化治療背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室同步化治療和起搏器護理科內2背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室心衰定義任何原因的初始心肌損傷:心肌梗死心肌病血流動力學 負荷過重炎癥等心室充盈和射血能力受損心室泵血功能低下心室同步化治療和起搏器護理科內3心衰定義任何原因的初始心肌損傷:心室充盈和射血能力受損心室泵心衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力心室同步化治療和起搏器護理科內4心衰會有什么感覺? 心室同步

2、化治療和起搏器護理科內4NYHA 心功能分級年存活率 (%)每年住院次數1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差，住院次數越多存活率越低心室同步化治療和起搏器護理科內5NYHA 心功能分級年存活率 (%)每年住院次數10075555萬500萬每年新發(fā)病例心衰患病總數美國200萬2250萬全球心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)心室同步化治療和起搏器護理科內655萬500萬每年新發(fā)病例心衰患病總數美國200萬2250萬中國成人患病率為: 0.9%估計中國心衰總人數約為： 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北方：1.4%;南方：0.5%城市人口:1.1%;農村人口:0.

3、8%中國心衰流行病學狀況中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6心室同步化治療和起搏器護理科內7中國成人患病率為: 0.9%中國心衰流行病學狀況中華心血管病減少癥狀 減少住院治療提高生活質量減慢疾病進程 降低死亡率，提高生存率 慢性心衰的治療目標心室同步化治療和起搏器護理科內8減少癥狀 慢性心衰的治療目標心室同步化治療和起搏器護理科內8心衰治療-面臨挑戰(zhàn)藥物生活方式基因干細胞器械治療心衰治療利尿劑ACEI-受體阻滯劑洋地黃制劑其他心室輔助設備心臟移植CRT限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動心室同步化治療和起搏器護理科內9心衰治療-面臨挑戰(zhàn)藥物生活方式基因器械心衰利尿劑心室輔助設利尿劑/AC

4、EI 好比減輕貨車上的貨物心室同步化治療和起搏器護理科內10利尿劑/ACEI心室同步化治療和起搏器護理科內10受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小心室同步化治療和起搏器護理科內11受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小心室同地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑心室同步化治療和起搏器護理科內12地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑心室同步化治療和CRT有大量的循證醫(yī)學支持改善血液動力學、運動能力改善生活質量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點極大方便優(yōu)化藥物治療 顯著降低心臟移植降低因心衰進展導致的死亡率降低所有原因的死亡率心臟再同步治療日益受到重視心室同步化

5、治療和起搏器護理科內13CRT有大量的循證醫(yī)學支持心臟再同步治療日益受到重視心室同步背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室同步化治療和起搏器護理科內14背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室CRT心臟再同步治療 (Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭什么是CRT治療？心室同步化治療和起搏器護理科內15CRT心臟再同步治療什么是CRT治療？心室同步化治療和起搏器雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心室同步化治療和起搏器護理科內16雙心室起

6、搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心室同步化治雙心室起搏電極放置位置心室同步化治療和起搏器護理科內17雙心室起搏電極放置位置心室同步化治療和起搏器護理科內17以房室同步，雙心室起搏為目的的治療方案使心室間、心室內和房室獲得同步是最佳藥物治療的補充 什么是CRT治療？結合射頻、起搏、PTCA技藝與經驗的一體。CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室心室同步化治療和起搏器護理科內18以房室同步，雙心室起搏為目的的治療方案什么是CRT治療？結合背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室同步化治療和起搏器護理科內19背景CRT概述CRT治

7、療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調 LA : LV房室協(xié)調心室間失協(xié)調: RV:LV電學上的再協(xié)調心室內失協(xié)調 LVS:LVL機械運動再協(xié)調正常心臟左右心室同時起搏然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏導致心臟工作效率下降心室同步化治療和起搏器護理科內20心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調 LA : LV1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內同步心臟再同步恢復機械和電同步逆轉左室重構緩解癥狀改善生活質量降低死亡延長壽命再同步治療帶來益處的可能機制心室同步化治療和起搏器護理科內211.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內同步心

8、臟再同步恢心臟再同步治療增加了心臟的工作效率心室同步化治療和起搏器護理科內22心臟再同步治療增加了心臟的工作效率心室同步化治療和起搏器護理背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室同步化治療和起搏器護理科內23背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室2002200520082011ACC/AHA/NASPE心臟起搏治療指南2012ESC急性和慢性心力衰竭診斷與治療指南中重度心衰輕度心衰房顫具有傳統(tǒng)起搏 器適應證人群CRT治療發(fā)展歷程ACC/AHA心力衰竭治療指南ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南美國心力衰竭學會心室同步化治療和起搏器護理科內24

9、2002200520082011ACC/AHA2012ESC隨著CARE HF 的公布，歐美先后將心衰指南進行修訂，2005年將其列為I類適應證2006年我國起搏與電生理協(xié)會起草并公布了CRT治療指南中國心臟再同步治療慢性心衰的建議（2009年修訂版）最新的2012歐洲心衰指南關于CRT治療部分適應癥：CRT治療指南解讀心室同步化治療和起搏器護理科內25隨著CARE HF 的公布，歐美先后將心衰指南進行修訂，202012心衰指南CRT建議建議類別證據水平LBBB QRS波形竇律，QRS 120ms, LBBB QRS 波形，EF 150ms, 不考慮QRS 波形，EF 130ms, LBBB

10、QRS 波形，EF 150ms, 不考慮QRS 波形，EF 30%，預計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應該考慮CRT 偏向于CRT-D 減少心衰住院和死亡風險IIaA新：EF 120ms，EF 35%，預計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D 減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結消融導致起搏依賴休息時心室率 60 bpm，運動時 90 bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應證而無其他CRT指證患者預計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHA III- IV級， EF 35%，不論QRS波的寬度，應該考慮CRT 減少心衰惡化風險NYHA II級， EF

11、 35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT 減少心衰惡化風險IIaIIbCC注：有關AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據不夠充分NYHA II級-IV級，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應證的心衰患者心室同步化治療和起搏器護理科內282012心衰指南CRT建議建議類別證據水平永久AF患者NYH背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室同步化治療和起搏器護理科內29背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心室 圍手術期護理 并發(fā)癥及護理 健康教育心室同步化治療和起搏器護理科內30 圍手術期護理 并發(fā)癥及護理 圍手術護理一般護理排便管理嚴密監(jiān)測 生命體征術畢一般

12、護理心衰護理心理護理傷口護理體位護理生命體征監(jiān) 測生活護理出院前準備術前術中術后心室同步化治療和起搏器護理科內31圍手術護理一般護理術前術中術后心室同步化治療和起搏器護理科內術前護理心衰護理心理護理一般護理了解患者病完善相關檢查如： 電解質，地高辛 濃度、UCG等術前一周停用抗血 小板聚集藥物備皮清潔局部皮膚練習床上排便排尿充分休息，減少探視，避免交叉感染 準確記錄出入量 遵醫(yī)囑予藥物治療 觀察患者生命體征及神志變化、有無惡性心律失常，關注夜間睡眠情況給予高蛋白、高纖維、低脂肪，保持大便通暢認真聽取主訴介紹手術及疾病相 關知識，以促進患 者及家屬對CRT的 認識程度。心室同步化治療和起搏器護理

13、科內32術前護理心衰護理心理護理一般護理了解患者病充分休息，減少探術中護理一般護理排便管理生命體征術畢協(xié)助高枕平臥建立靜脈通道心電監(jiān)護吸氧備好搶救儀器及藥品手術開始前留存心臟及肺部X線影像手術時間長利尿劑使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心臟負擔和影響手術操作手術時間長術中用造影劑導管在心腔內 操作等因素密切觀察患者心率、心律，呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及面色、出汗等情況保存術中心電圖、起搏器電極植入位置等影像資料與術前對比心影、肺部情況包扎傷口，壓迫止血心室同步化治療和起搏器護理科內33術中護理一般護理排便管理生命體征術畢協(xié)助高枕平臥手術時間長手術后即以0.5-1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋

14、處6h嚴密觀察傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、波動感、腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無疼痛傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預防感染避免在術側肢體測量血壓。術后護理傷口護理心室同步化治療和起搏器護理科內34術后即以0.5-1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處6h術后護理左室電極脫位發(fā)生率為1.7%13.6平臥位：以免引起電極導線固定破壞，致電極移位臥床時間：術后24h取平臥位或略向左側臥位休息術側上肢肩關節(jié)制動：指導患者正確活動術側上肢肘關節(jié)、腕關節(jié)及對側上肢，如握拳、屈肘適當活動雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者有無腰背部疼痛，尿滁留等不適。術后護理體位護理心室同步化治療和起搏器

15、護理科內35左室電極脫位發(fā)生率為1.7%13.6術后護理體位護理心室心電監(jiān)護：術后密切觀察心率、心律、心電圖波監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能，及時發(fā)現(xiàn)有無電極脫落嚴密觀察血壓變化，血壓過低或脈壓過小，注意有無心包填塞；血壓過高，易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合觀察呼吸頻率形態(tài), 注意有無心功能不全的發(fā)生術后行全導心電圖，密切觀察QRS波形和時限觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分數數值術后護理生命體征觀察心室同步化治療和起搏器護理科內36心電監(jiān)護：術后密切觀察心率、心律、心電圖波術后護理生命體征術后即可進食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化食物，以促進傷口愈合小量多次飲水1000ml，以利于造影

16、劑迅速排除體指導并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以防發(fā)生電極脫出保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意保暖術后護理生活護理心室同步化治療和起搏器護理科內37術后即可進食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化食物，以填寫起搏器登記表患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡方式等患者臨床資料：基礎疾病CRT資料：起搏器及導線廠家、型號、序號， CRT植入時間、植入醫(yī)院、手術者等閾值測試患者教育術后護理出院前準備心室同步化治療和起搏器護理科內38填寫起搏器登記表術后護理出院前準備心室同步化治療和起搏器護 圍手術期護理 并發(fā)癥及護理 健康教育心

17、室同步化治療和起搏器護理科內39 圍手術期護理 并發(fā)癥及護理 術中并發(fā)癥左室起搏導線植入失敗CS夾層、穿孔、心包積血心包填塞膈肌刺激左室起博電極導線脫位左室起搏閾值升高急性左心衰竭空氣栓塞并發(fā)癥 術后并發(fā)癥膈肌刺激左室導線脫位閾值升高心衰惡化（無應答30%）感染肺栓塞電風暴CRT并發(fā)癥是患者病情惡化/療效不佳的重要原因心室同步化治療和起搏器護理科內40術中并發(fā)癥并發(fā)癥 術后并發(fā)癥CRT并發(fā)癥是患者病發(fā)生率：1.7%-13.6%原因：起搏器導線植入位置不當、固定不牢、肌小梁平滑 手術后過早下床活動、導線柔韌性差等心電圖表現(xiàn)：信號間斷出現(xiàn)，無脈沖信號及心室激動波，僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖

18、信號但無有效起搏波；左室電極脫位時心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形，說明左室未與右室同步起搏處理：X線和起搏器檢查并發(fā)癥電極脫落心室同步化治療和起搏器護理科內41發(fā)生率：1.7%-13.6%并發(fā)癥電極脫落心室同步化治療嚴密觀察：傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色、溫度，詢問患者有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時處理預防：術前：停用抗血小板藥一周；INR控制在1.5左右 圍術期用低分子肝素類藥物的，術前6小時停用術中：術中避免反復穿刺造成出血和局部血腫 有效止血，必要時結扎血管；操作輕柔術后：局部加壓包扎，嚴密觀察并發(fā)癥傷口出血及囊袋積血心室同步化治療和起搏器護理科內42嚴密觀察：傷口有無滲血

19、，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色、溫發(fā)生率：1.6%-3%原因：心房起搏；左心室起搏-左室電極位置如果與膈神經或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可能引發(fā)膈肌跳動臨床表現(xiàn)：隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動，有季肋部的跳 動，呃逆處理：X線和起搏器程控調整導線位置或者降低輸出電 壓、優(yōu)化起搏程序并發(fā)癥膈肌刺激心室同步化治療和起搏器護理科內43發(fā)生率：1.6%-3%并發(fā)癥膈肌刺激心室同步化治療和起搏嚴密觀察：心率、心律。以室性心律失常較為常見預防及預防技巧：術前小量應用鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張情緒術前評估心功能，糾正水電解質術中操作輕柔，減少對心室肌的激惹配備搶救藥品及器械，及時處理并發(fā)癥心律失常心室同步化治療和起搏器護理科內44嚴密觀察：心率、心律。以室性心律失常較為常見并