心血管病用藥誤區(qū)課件

1、 心血管病常見用藥誤區(qū)（5） 用藥劑量不合適、 缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin心血管病用藥誤區(qū)1 心血管病常見用藥誤區(qū)（5） 用藥劑量不合適、 舉例1：用藥劑量不合適：- 治療強(qiáng)度與 病情程度不匹配心血管病用藥誤區(qū)2舉例1：用藥劑量不合適：心血管病用藥誤區(qū)2病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。 在中度體力活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。 多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。心血管病用藥誤區(qū)3病例摘要：心血管病用藥誤區(qū)3病例摘要： 平板運(yùn)動(dòng)陰性（-）

2、（Bruce3級(jí)，正服-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。查體：血壓160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無(wú)顯著性改變。查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT40 Iu/L。心血管病用藥誤區(qū)4病例摘要：心血管病用藥誤區(qū)4外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，普伐他汀20 mg qn

3、，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。心血管病用藥誤區(qū)5外院診斷：心血管病用藥誤區(qū)5本院臨床初步診斷：1）冠心病 穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級(jí)3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。心血管病用藥誤區(qū)6本院臨床初步診斷：心血管病用藥誤區(qū)6進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛15mg tid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mg qd, 合貝爽

4、90 mg qd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5 tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；測(cè)心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動(dòng)。 心血管病用藥誤區(qū)7進(jìn)行藥物調(diào)整如下：心血管病用藥誤區(qū)7經(jīng)3個(gè)月后: 每次幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。ECG無(wú)變化，門診定期隨訪。心血管病用藥誤

5、區(qū)8經(jīng)3個(gè)月后: 心血管病用藥誤區(qū)8病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性約85%，男假陰性多（約 10% - 20%），女假陽(yáng)性多。心血管病用藥誤區(qū)9病例分析與點(diǎn)評(píng)：心血管病用藥誤區(qū)9病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，暫無(wú)必要介入治療，行“ABCDE” 療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對(duì)冠心病有二級(jí)預(yù)防作用。最佳配

6、角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。心血管病用藥誤區(qū)10病例分析與點(diǎn)評(píng)：心血管病用藥誤區(qū)10病例分析與點(diǎn)評(píng)：（4）高危者，LDL-C 和TG升高，使用比較強(qiáng)效安全的的辛伐他汀來(lái)全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對(duì)冠心病病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。隨時(shí)據(jù)病人個(gè)性化變化來(lái)調(diào)藥。心血管病用藥誤區(qū)11病例分析與點(diǎn)評(píng)：心血管病用藥誤區(qū)11（6）用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標(biāo)劑量。 據(jù)病情起始量可較高一些

7、：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，起始量：阿替洛爾12.5mg Bid，美托洛爾25mg Bid ，比索洛爾2.5-5mg Qd。漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：阿替洛爾50mg Bid ，美托洛爾100mg Bid ，比索洛爾10mg Qd 。心血管病用藥誤區(qū)12（6）用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。如，Beta阻滯（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同時(shí)應(yīng)控制病因、誘因，評(píng)估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大

8、，對(duì)BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病植物神經(jīng)失調(diào)時(shí)，可在用“ABCDE” 的同時(shí)，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。心血管病用藥誤區(qū)13（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血?jiǎng)硬±治雠c點(diǎn)評(píng)：（9）對(duì)癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無(wú)循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。 注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。心血管病用藥誤區(qū)14病例分析與點(diǎn)評(píng)：心血管病用藥誤區(qū)14舉例2：缺乏動(dòng)態(tài)

9、個(gè)體化 ： - 用藥劑量的增減與病情變化欠匹配 心血管病用藥誤區(qū)15舉例2：缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化 ： - 用藥劑量的增減與病情變化病例摘要： 男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)。快走時(shí)誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 10天來(lái)，胸痛頻發(fā)及時(shí)間延長(zhǎng)。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。 吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。心血管病用藥誤區(qū)16病例摘要：心血管病用藥誤區(qū)16以前使用的治療： 阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd

10、，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等。心血管病用藥誤區(qū)17以前使用的治療：心血管病用藥誤區(qū)17入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm, 雙肺底聞濕羅音。胸X: 中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動(dòng)度明顯減弱，LVd 60 mm，LVEF

11、40%. 心血管病用藥誤區(qū)18入院查體：心血管病用藥誤區(qū)18本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級(jí))，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者。心血管病用藥誤區(qū)19本院診斷：心血管病用藥誤區(qū)19本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)), 放置支架1枚； 心血管病用藥誤區(qū)20本院治療及隨訪：心血管病用藥誤區(qū)20（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 300 mg St, 后75 m

12、g Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他樂克 25 mg Bid(平時(shí)25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg Qn。 同時(shí)，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克賽）60mg 皮下注射Q12h。心血管病用藥誤區(qū)21（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周，無(wú)胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm

13、，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 4周時(shí)心超：LV前壁動(dòng)度減弱，心尖運(yùn)動(dòng)消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功減退。 心血管病用藥誤區(qū)22 CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周 6周時(shí)，無(wú)不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。繼前治。

14、6月時(shí)，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺。 Holter(-)。平板運(yùn)動(dòng)（+）：II、III、aVF在Bruce2級(jí)ST水平下降0.1-0.2mV, 持續(xù)4min。考慮RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50 mg Bid。 心血管病用藥誤區(qū)23 6周時(shí)，無(wú)不適, BP120/70 mmHg，HR 在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80

15、mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。以后定期復(fù)查, 長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案。心血管病用藥誤區(qū)24 在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C 70病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時(shí)急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效保護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。心血管病用藥誤區(qū)25病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）對(duì)急性冠脈綜合癥，應(yīng)加

16、強(qiáng)抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。（4）對(duì)抗心肌缺血及控制各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。 心血管病用藥誤區(qū)26病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）對(duì)急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強(qiáng)抗栓，即低分子肝病例分析與點(diǎn)評(píng)（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C70-80 mg/dL ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達(dá)標(biāo)。 阿托伐他汀降LDL C，使LDL-C、 TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時(shí)他汀類+膽固醇吸收

17、抑制劑依則麥布。心血管病用藥誤區(qū)27病例分析與點(diǎn)評(píng)（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)（6）減低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分。掌握阻滯劑的個(gè)性化特點(diǎn)。使血壓、心率、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（BMI 25.0 kg/m2），全面達(dá)標(biāo)。（7）值得強(qiáng)調(diào)，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號(hào)，應(yīng)及時(shí)調(diào)藥,評(píng)估血運(yùn)重建指征，否則錯(cuò)失良機(jī)。心血管病用藥誤區(qū)28（6）減低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 m病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手

18、段之一， 如果陽(yáng)性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時(shí)，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。心血管病用藥誤區(qū)29病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來(lái)調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個(gè)半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15 ug/min 始，每隔5-10min加5-10ug ，至滿意劑量。 若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時(shí)，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。 硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在國(guó)內(nèi)常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。心血管病用藥誤區(qū)30（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來(lái)調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)，不影響同時(shí)