危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表

1、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表床號(hào)：姓名：性別：年紀(jì)：科別：診療：住院號(hào)：內(nèi)容項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防范措施猝死加強(qiáng)看護(hù)，親近觀察病情變化。出血護(hù)理記錄真切、正確、客觀、完滿、及時(shí)病情昏倒加強(qiáng)意識(shí)、曈孔和生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確履行醫(yī)囑。變化腦疝常例急救設(shè)施圓滿其他常例急救藥品圓滿害怕幫助病人適應(yīng)住院生活，詳盡介紹病情及預(yù)后。生氣多陪伴病人，多與病人接觸發(fā)言，同情、關(guān)心病人，心理急躁認(rèn)識(shí)其心理動(dòng)向及情緒顛簸的原因。因素悲傷創(chuàng)立沉靜酣暢的歇息環(huán)境，防范強(qiáng)光、噪音等不良刺其他激，盡量防范精神攪亂，除去有害刺激因素。合理安排探視，使其充分享受親情。口腔炎輔助病人漱口，口腔護(hù)理每日兩次護(hù)理肺部感保持環(huán)境衛(wèi)生，準(zhǔn)時(shí)翻

2、身拍背。并發(fā)癥染會(huì)陰潔凈每日二次，導(dǎo)尿病人尿道口安妥碘消毒每日泌尿系兩次感染床單元平坦干燥，翻身拍背每?jī)尚r(shí)一次壓瘡其他跌倒床頭警告，穿防滑鞋，行動(dòng)有陪伴，用助行工具患者燙傷床頭警識(shí)，溫水袋外裹毛巾，水溫不超出50，加強(qiáng)安全墜床看護(hù)。導(dǎo)管滑床頭警識(shí)，加床欄，必要時(shí)用保護(hù)性拘束，加強(qiáng)看護(hù)。脫穩(wěn)當(dāng)固定導(dǎo)管，挪動(dòng)病人時(shí)注意導(dǎo)管地點(diǎn)，加強(qiáng)看護(hù)。誤吸床頭抬高30-45，從健側(cè)喂食，增加食品黏稠度。靜脈炎嚴(yán)格履行無(wú)菌操作，恪守操作規(guī)程。自傷加強(qiáng)看護(hù)，各班仔細(xì)交接。其他意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡浮躁昏倒Glasgow評(píng)分_悲傷評(píng)分_分0：無(wú)痛；13：輕度悲傷；46：中度悲傷；710：重度悲傷壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)分_分，9分

3、以下極易發(fā)生壓瘡，12分以下高度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，15-18分輕度危險(xiǎn)。采用預(yù)防措施：使用氣墊床q2h翻身局部減壓換藥保持床單位潔凈干燥營(yíng)養(yǎng)支持清創(chuàng)保持皮膚潔凈干燥跌倒墜床危險(xiǎn)度評(píng)分_分，總分3分屬高度危險(xiǎn)，采用護(hù)理措施：使用床欄加強(qiáng)巡視懸掛防跌倒表記使用拘束帶起床時(shí)有人攙扶安全教育其他肌力評(píng)估_級(jí)評(píng)估時(shí)間：年代日時(shí)分1病人/家眷_責(zé)任護(hù)士_護(hù)士長(zhǎng)_Glasgow昏倒評(píng)分：睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反響計(jì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分分計(jì)分自動(dòng)睜眼回答正確5遵囑活動(dòng)46呼喚睜眼回答錯(cuò)誤4刺痛定位35刺痛睜眼顛三倒四3躲避刺痛24無(wú)反應(yīng)只能發(fā)聲2刺痛肢曲13不可以發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1肌力評(píng)分：0級(jí)完滿癱瘓，不可

4、以做任何自由運(yùn)動(dòng)1級(jí)僅有肌肉略微縮短，可能只能被涉及2級(jí)肢體能在床上平行挪動(dòng)，不可以抗衡重力3級(jí)肢體可以戰(zhàn)勝重力，能抬離床面，但不可以抗衡阻力4級(jí)肢體能做抗衡中等外界阻力的運(yùn)動(dòng)5級(jí)肢體肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如悲傷評(píng)分：0：無(wú)痛；13：輕度悲傷；46：中度悲傷；710：重度悲傷跌倒墜床危險(xiǎn)度評(píng)分：項(xiàng)病情計(jì)分得分目年紀(jì)75歲或10歲1意識(shí)認(rèn)知異樣1感覺視覺、聽力異樣1精神躁動(dòng)、躁狂4重度抑郁、憂愁4行動(dòng)需要輔助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥物1等）既往史有跌倒、墜床史1實(shí)質(zhì)分值2壓瘡評(píng)分：評(píng)分內(nèi)容評(píng)分依照1分2分3分4分皮膚的感覺完滿喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害程度皮膚的濕潤(rùn)長(zhǎng)遠(yuǎn)濕潤(rùn)十分濕潤(rùn)有時(shí)濕潤(rùn)很少發(fā)生情況身體的活動(dòng)臥床不起限制于