肺炎內科學專業(yè)知識講座培訓課件

1、【概述】 定義 終末氣道、肺泡及肺間質的炎癥10/8/20221肺炎內科學專業(yè)知識講座【概述】 定義10/3/20221肺炎內科學專業(yè)知識講座病 因 感染：最常見 其他： 理化因素、免疫損傷、過敏、藥物流行病學 近年來，肺炎發(fā)病率、病死率有上升趨勢 我國肺炎曾居人口死因第5位 10/8/20222肺炎內科學專業(yè)知識講座病 因 感染：最常見流行病學 近年來，肺炎發(fā)病發(fā)病機制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細菌的數(shù)量及毒力呼吸道防御機制 肺炎周圍器官空氣病原血液10/8/20223肺炎內科學專業(yè)知識講座發(fā)病機制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細菌的數(shù)量及毒力肺炎周圍發(fā)病機制2病原體： 數(shù)量 毒力 宿主因素：

2、呼吸道局部防御 全身防御10/8/20224肺炎內科學專業(yè)知識講座發(fā)病機制2病原體： 宿主因素：10/3/20224肺炎內科學臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤炎癥體征、X線改變 病情嚴重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結構、功能不損害10/8/20225肺炎內科學專業(yè)知識講座臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、咳痰10/3/20225肺炎內科學專臨床分類 解剖分類病因分類 患病環(huán)境分類 （地點分類） 10/8/20226肺炎內科學專業(yè)知識講座臨床分類 解剖分類10/3/20226肺炎內科學專業(yè)知識講座一、解剖分類 （一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質性肺炎10/8/20227肺炎內科

3、學專業(yè)知識講座一、解剖分類 （一）大葉性(肺泡性)肺炎10/3/20227（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變（肺實質炎癥） 病原菌肺泡炎變典型表現(xiàn)： 肺實變征 X線：肺葉或肺段的實變陰影致 病 菌： 肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺葉實變10/8/20228肺炎內科學專業(yè)知識講座（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變（肺實質炎癥）Cohn孔肺（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變： （支氣管侵入）細支氣管、終 末細支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)： 多繼發(fā)于其他疾病 濕啰音 無實變體征 X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則 斑片狀陰影致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體等 10/8/20

4、229肺炎內科學專業(yè)知識講座（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變： （支氣管侵入）細支氣管（三）間質性肺炎病理改變： 肺間質為主的炎癥臨床表現(xiàn)： 呼吸道癥狀多較輕，體征較少 X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網狀陰影，從肺門向外伸展致 病 菌： 細菌、支原體、衣原體、病毒等10/8/202210肺炎內科學專業(yè)知識講座（三）間質性肺炎病理改變：10/3/202210肺炎內科學專10/8/202211肺炎內科學專業(yè)知識講座10/3/202211肺炎內科學專業(yè)知識講座10/8/202212肺炎內科學專業(yè)知識講座10/3/202212肺炎內科學專業(yè)知識講座 10/8/202213肺炎內科學專業(yè)知識講座 二、病因

5、分類 有利于選用適當?shù)闹委熕幬?一) 細菌性肺炎 最常見，約占80%1需氧革蘭染色陽性球菌 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2需氧革蘭染色陰性菌 肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3厭氧桿菌 棒狀桿菌、梭形桿菌等10/8/202214肺炎內科學專業(yè)知識講座二、病因分類 有利于選用適當?shù)闹委熕幬?一細菌變遷： 近20年來，肺炎球菌比例 G-桿菌比例(肺克、綠膿) 新病原菌(軍團菌)出現(xiàn) 此種情況，與抗生素的普遍使用、細菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關。10/8/202215肺炎內科學專業(yè)知識講座細菌變遷：10/3/202215肺炎內科學專業(yè)知識講座續(xù) : 二、病因分類(二) 非典型病

6、原體體肺炎 支原體、衣原體、軍團菌(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等(五) 其它病原體所致肺炎 立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六) 物理化學及過敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化學性肺炎、過敏性肺炎10/8/202216肺炎內科學專業(yè)知識講座續(xù) : 二、病因分類(二) 非典型病原體體肺炎 1三、患病環(huán)境分類（細菌性肺炎）有利于指導經驗治療（一）社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時內或特殊病原菌在平均潛伏期內所發(fā)生的肺炎病原分布： 肺炎鏈球菌

7、、流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌、非典型病原體 10/8/202217肺炎內科學專業(yè)知識講座三、患病環(huán)境分類（細菌性肺炎）有利于指導經驗治療（一）社區(qū)（附： 社區(qū)獲得性肺炎診斷標準） 1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2發(fā)熱 3肺實變體征和/或濕性啰音 4. WBC10109 /L或 30次/分 PaO2/FiO2 250多肺葉受累意識障礙/定向障礙 BUN20mg/dLWBC4109PLT10109T 36 低血壓主要標準需行有創(chuàng)機械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑治療10/8/202238肺炎內科學專業(yè)知識講座美國IDSA/ATS重癥肺炎診斷標準次要標

8、準主要標準10/3 痰 經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 支氣管肺泡灌洗 經皮細針吸檢 血/胸腔積液培養(yǎng) 尿抗原試驗確定病原體（質控、標準）10/8/202239肺炎內科學專業(yè)知識講座 痰確定病原體（質控、標準）10/3/202239肺炎治 療 抗感染治療 經驗性治療 流行病學（社區(qū)/醫(yī)院內獲得性） 危險因素（患者年齡、有無基礎疾病、是否誤吸、普通/監(jiān)護病房、住院時間長短、肺炎炎癥的嚴重程度） 抗病原體治療：細菌培養(yǎng)+藥敏 重癥肺炎：廣譜、足量、聯(lián)合用藥 痰液引流10/8/202240肺炎內科學專業(yè)知識講座治 療 抗感染治療10/3/202240肺炎內科學專業(yè)療效評估 抗感染無效或

9、體溫再升，須注意1. 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥2. 特殊病原體感染3. 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4. 是否為藥物熱或藥物反應5. 非感染性疾病誤診10/8/202241肺炎內科學專業(yè)知識講座療效評估 抗感染無效或體溫再升，須注意1. 藥【預防】 1避免誘因，增強體質 2注射疫苗： 老弱體衰和免疫功能減退者10/8/202242肺炎內科學專業(yè)知識講座【預防】 1避免誘因，增強體質10/3/202242肺炎內 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia（自 學）10/8/202243肺炎內科學專業(yè)知識講座 肺炎球菌肺炎10/3/202243肺

10、炎內科學專業(yè)知識講座病原體： 肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征： 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 近年來多不典型。10/8/202244肺炎內科學專業(yè)知識講座病原體：10/3/202244肺炎內科學專業(yè)知識講座其他病原體肺炎（自 學） 10/8/202245肺炎內科學專業(yè)知識講座其他病原體肺炎10/3/202245肺炎內科學專業(yè)知識講座 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺炎 肺炎衣原體肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病10/8/202246肺炎內科學專業(yè)知識講座 金黃色葡萄球菌肺炎10/3/202246肺炎內科學專致病菌癥狀體征 X線征象 首選抗生素 其他 金黃色葡萄球菌 全身毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥

11、狀嚴重1.多形性、易變性2.氣液空洞1.院外感染:大劑量PG; 2.院內感染:耐酶青霉素(頭孢菌素) +氨基糖苷類;MRSA:萬古霉素、替考拉寧;3.積極早期引流原發(fā)病灶常有轉移、遷徒性化膿病灶肺炎克雷白桿菌 起病急,毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴重，痰呈粘稠膿性、帶血, 灰綠色或磚紅色、膠凍狀。多樣性, 多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。第二、第三代頭孢菌素或氧哌嗪青霉素+氨基糖甙類 病死率較高,為20%50%10/8/202247肺炎內科學專業(yè)知識講座致病菌癥狀體征 X線征象 首選抗生素 其他 全身毒血癥狀及呼致病菌癥狀體征 X線征象 首選抗生素 其他 肺炎支原體 呼吸道癥狀輕微。起病較緩慢、陣發(fā)

12、性刺激性嗆咳,咳少量粘痰間質性肺炎或斑片狀融合性支氣管肺炎，形態(tài)多樣，呈游走性，病變34w自行消散（自限性）。大環(huán)內酯類抗生素:紅霉素 近年發(fā)病率有所增加(15% 20%) 肺炎衣原體 呼吸道癥狀輕微。全身/肺外表現(xiàn)多無特征性：單側下葉肺泡滲出多見大環(huán)內酯類抗生素:紅霉素多西環(huán)素常見非典型病原體 10/8/202248肺炎內科學專業(yè)知識講座致病菌癥狀體征 X線征象 首選其他 呼吸道癥狀輕微。起病較緩致病菌癥狀體征 X線征象 首選抗生素 其他 病毒癥狀通常較輕，但起病較急，急性流感樣癥狀/呼吸道癥狀小兒或老年人易發(fā)生重癥肺炎，甚至ARDS。肺紋理增多,小片狀或廣泛浸潤，以肺間質炎癥改變?yōu)橹?，嚴?/p>

13、者雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤。不同病毒有不同X線征象。病毒唑,阿昔洛韋，更昔洛韋，金剛烷胺等多爆發(fā)或散發(fā)流行,免疫功能正常或降低者真菌 起病緩慢、咳嗽、低熱或高熱、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料狀稀痰）無特征性：肺炎型,支氣管肺炎型,肺膿腫型,炎癥腫塊型, 胸膜炎型特征性暈輪征,新月體征,曲菌球,戒指征,軌道征氟康唑，兩性霉素， 伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈，5-氟胞嘧啶多繼發(fā)于廣譜抗生素、免疫抑制劑長期使用史 10/8/202249肺炎內科學專業(yè)知識講座致病菌癥狀體征 X線征象 首選其他 癥狀通常較輕，但起病較急致病菌癥狀體征 X線征象 首選抗生素 其他 肺孢子菌 起病緩慢、咳嗽、低熱或高熱、粘痰服用免疫抑制劑者可發(fā)展迅速癥狀體征分離雙側肺門周圍彌漫性滲出SMZCO戊烷脒多繼發(fā)免疫抑制劑使用史AIDS早產兒 10/8/202250肺炎內科學專業(yè)知識講座致病菌癥狀體征 X線征象 首選其他 起病緩慢、咳嗽、低熱或高金葡菌肺炎10/8/202251肺炎內科學專業(yè)知識講座金葡菌肺炎10/3/202251肺炎內科學專業(yè)知識講座支原體肺炎10/8/202252肺炎內科學專業(yè)知識講座支原體肺炎10/3/202252肺炎內科學專業(yè)知識講座曲菌球10/8/20225