膿毒癥診斷和治療進展-課件

1、膿毒癥診斷和治療進展 PPT膿毒癥診斷和治療進展 PPT對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系1914年, Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解 對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病理生理機制診斷特征特點治

2、療主要內(nèi)容定義定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應(yīng)爭論：是一種調(diào)節(jié)不良的反應(yīng)，簡單定義為對感染的反應(yīng)沒有包含這層負性的內(nèi)涵 膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出) 低體溫(101F)心動過速(90次/分)呼吸過速(20次/分)臨床上有明確的感染灶, 至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯(lián)系起來, 但既然膿毒癥是一綜合征, “膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余 定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應(yīng)Bone假說示意圖促炎機制 抗炎機制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥Compensated anti-inflammatory Resp

3、onse syndromemixed anti-inflammatory Response syndromeSystemic inflammatory Response syndromeBone假說示意圖促炎機制 定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實敗血癥：血中有微生物或其毒素全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS , 1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低：體溫 38C或 90次/min呼吸急促或過度通氣：R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%ACCP/SCCM共識會議定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實ACCP/SCCM共識會議大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)

4、習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷定義膿毒癥：與感染相關(guān)的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而, 許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關(guān)于膿毒癥定義的會議(2001年)認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性, 指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應(yīng) 定義膿毒癥：與感染相關(guān)的SIRS膿毒癥的診斷標準感染: 已證明或疑似的感染,同時含

5、有下列某些征象一般特點 發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63膿毒癥的診斷標準感染: 已證明或疑似的感染,同時含有下列某膿毒癥的診斷標準炎癥參數(shù)白細胞過多或者過少C反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個標準差)降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數(shù)無法解釋的高乳酸血癥毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的診斷標準炎癥參數(shù)膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數(shù)無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少膿毒癥的診

6、斷標準器官功能障礙參數(shù)定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染: 由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織, 體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥: 已證明或疑似的感染, 以及炎癥反應(yīng)的一些癥狀和體征嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS嚴重膿毒癥心血管：S90mm Hg，或平均動脈壓70mm Hg，對靜脈補液無反應(yīng)腎：0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復(fù)蘇呼吸：Pa

7、O2/FiO2250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，200血液：血小板計數(shù)1.5倍正常值高限足夠液體復(fù)蘇：PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg嚴重膿毒癥心血管：S90mm Hg，或平均動脈壓70mm膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭, 其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1小時（S1h，對液體和血管收縮劑無反應(yīng)多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克1h，對液體和血管收縮劑無器官功能障礙一些普遍使用的標準器官功能障礙一些普遍使用的標準流行病學(xué)美國 :

8、750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬19581997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降, 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press)Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 流行病學(xué)美國 :750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29

9、Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54Martin GS, et al. N Engl J Med膿毒癥診斷和治療進展-課件膿毒癥診斷和治療進展-課件流行病學(xué)原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感染20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染10%Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86流行病學(xué)原發(fā)感染部位的變化 Friedman G, et a流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌寄生蟲感染約1/3

10、的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴重膿毒癥和休克）Angus DC, 膿毒癥診斷和治療進展-課件嚴重膿毒癥病原學(xué)n=866，8所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心嚴重膿毒癥病原學(xué)n=866，8所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血流感染的易患因素G菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細胞減少癥停留尿管憩室炎，內(nèi)臟穿孔G+菌靜脈導(dǎo)管植入機械裝置燒傷中性粒細胞減少癥靜脈吸毒化

11、膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素血流感染的易患因素G菌糖尿病G+菌靜脈導(dǎo)管真菌中性粒細胞減病理生理機制涉及復(fù)雜的細胞激活過程，其結(jié)果：細胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放中性粒細胞, 單核細胞和微血管內(nèi)皮細胞的激活 神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與 補體, 凝血和纖溶系統(tǒng)的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結(jié)合于細胞的結(jié)構(gòu)識別分子或受體識別 病理生理機制涉及復(fù)雜的細胞激活過程，其結(jié)果：LPSLBP單個核細胞巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質(zhì)產(chǎn)生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內(nèi)毒素膿毒癥機制分子復(fù)合物L(fēng)PSLBP單個核細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介病理生理機

12、制細胞因子:TNF和IL-1白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預(yù)后有關(guān)TNF和IL-1注入動物體內(nèi)可復(fù)制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學(xué)和生化特征嚴重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1 , MIF，凝血和免疫反應(yīng) 病理生理機制細胞因子:TNF和IL-1病理生理機制內(nèi)毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細菌移位的結(jié)果 內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)發(fā)熱病人菌血癥的早期標志內(nèi)毒素水平測量: 難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅

13、速, 需進一步確證病理生理機制內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸, 也可誘導(dǎo)與膿毒癥相關(guān)介質(zhì)產(chǎn)生血流動力學(xué)變化與微生物的種類(G+或G-）相關(guān)性研究，結(jié)果前后不一致，目前認為血流動力學(xué)反應(yīng)與微生物的種類無關(guān)并不意味致病微生物的種類特異性無關(guān)緊要盡管機體對所有微生物產(chǎn)生相似的內(nèi)在免疫反應(yīng), 也仍存在可調(diào)節(jié)性的病原特異的反應(yīng)病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸, 也免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEP

14、SIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適膿毒癥的特征 膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過程的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以用PIRO分類P (predisposing factor)易患因素I (infection) 感染R (response) 機體反應(yīng)O (organ dysfunction) 器官功能障礙膿毒癥的特征 膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過PIRO概念 P 年齡, 酗酒, 激素或免疫抑

15、制劑 免疫學(xué)監(jiān)測, 遺傳因素I 部位特異性(如肺炎, 腹膜炎) X-線, CT掃描, 細菌學(xué)R 全身不適, 體溫, 心率, 呼吸頻率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血壓, 尿量, Glasgow昏迷指數(shù) 氧合指數(shù), 肌酐, 膽紅素, 血小板臨床 其他檢查 年齡參與調(diào)節(jié)機體對膿毒癥的反應(yīng)病史也是一個因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用, 并 且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng) 大多數(shù)和嚴重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相 關(guān)，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等PPIRO概念 P 年齡, 酗酒, 激素或免疫抑制劑 感染的特點由

16、微生物種類、感染源決定結(jié)局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)的病死率是21%, 肺部感染34%(p30%) 最近一項研究顯示入ICU24小時內(nèi)發(fā)生膿毒癥休克的病 人雖然病情更為嚴重, 但結(jié)局比那些在ICU住院24小時 后發(fā)生低血壓的病人更好感染的特點由微生物種類、感染源決定I 感染的微生物種類和感染the Grading System for Siteand Severity of Infection (GSSSI)感染部位和嚴重程度的評分系統(tǒng)Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-15

17、26 the Grading System for Sitean評分系統(tǒng)對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統(tǒng)反映: 嚴重程度(1, 2, 3, 4)證據(jù)水平(A, B, C, D, E) 嚴重程度 分級水平 病死率 level 1 5% level 2 615% level 3 1630% level 4 30%Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 評分系統(tǒng)對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統(tǒng)嚴重證據(jù)水平A，100例病人和5項研究;B，100例病人或5項研究; C，至少1項研究25例病人; D，25例病人的小規(guī)模研究; E，病

18、例報告(證據(jù)不充分)例如, 銅綠假單胞菌菌血癥編碼為4A, 表示有充分的證據(jù)表明其死亡率高于30%Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 證據(jù)水平A，100例病人和5項研究;Cohen J.Cri評分系統(tǒng)對510項研究中的55854例感染進行分析得到膿毒癥六個來源部位的危險度編碼: 菌血癥 腦膜炎 肺炎 皮膚軟組織感染 腹膜炎 泌尿系統(tǒng)感染Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 評分系統(tǒng)對510項研究中的55854例感染進行分析Cohen血流感染organism site2-digitcode Cohen J.

19、Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 血流感染organism site2-digitCohen腦膜炎Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 腦膜炎Cohen J.Crit Care Med 2004;肺炎Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 肺炎Cohen J.Crit Care Med 2004; 胃腸道感染/腹膜炎Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 胃腸道感染/腹膜炎Cohen J.Crit Care Med泌尿系統(tǒng)感染Cohen

20、 J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 泌尿系統(tǒng)感染Cohen J.Crit Care Med 20皮膚軟組織感染Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 皮膚軟組織感染Cohen J.Crit Care Med 2不同個體對感染的反應(yīng)是不同的, 同一病人在不同時間的反應(yīng)也不同機體反應(yīng)的程度可以根據(jù)各種臨床和實驗室表現(xiàn)的出現(xiàn)與否，以及白細胞, C反應(yīng)蛋白, 和PCT等指標上升的程度來評價然而, 這些指標都不是膿毒癥特異的, 在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性?；蚪M學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的進展將能更為

21、確切地反應(yīng)個體的免疫反應(yīng)狀態(tài)R 膿毒癥的結(jié)局與器官功能障礙的程度相關(guān)，后者可以通過 各種評分系統(tǒng)來評價 最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統(tǒng)與APACHE和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風(fēng)險, 而不將MODS的各種程度個體化O不同個體對感染的反應(yīng)是不同的, 同一病人在不同時間的反應(yīng)也不The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score序貫器官功能衰竭評分Vincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800The Sequential Organ Fai

22、lure A序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分, 而不僅僅得到一個總體的得分Respiration呼吸Coagulation凝血系統(tǒng) Liver肝臟 Cardiovascular心血管 Central nervous system中樞神經(jīng)系統(tǒng)Renal腎臟Vincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分, 而不僅僅得SOFA評分failingVincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800S

23、OFA評分failingVincent: Crit Car膿毒癥的特點血流動力學(xué)改變高動力休克暖休克，液體復(fù)蘇效果較好血管反應(yīng)性下降和心肌抑制發(fā)現(xiàn)死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數(shù)無關(guān)放射性核素的方法發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)的一過性急性下降, 從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量由于肺動脈高壓, 右心室后負荷增加, 使得心肌受抑在右心室更容易表現(xiàn)出來膿毒癥的特點血流動力學(xué)改變膿毒癥的特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究, 試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變膿毒癥休克時氧耗的缺陷 Fink引入 “細胞病理性低氧” 這一概念, 解釋了體液復(fù)蘇后細胞代謝

24、仍然異常的情況血流動力學(xué)改變和代謝改變的作用共同存在膿毒癥的特點代謝改變治療控制感染發(fā)熱的處理血流動力學(xué)狀態(tài)的處理血流動力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療其他治療控制感染早期復(fù)蘇（6小時以內(nèi)）對于低血壓或血清乳酸4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇；不要延誤入住ICU 1C復(fù)蘇目標 1CCVP 8-12mmHga平均動脈壓65mmHg尿量0.5mlkg-1h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈65%如果不能達到靜脈血氧飽和度的目標值 2C考慮進一步補液輸注濃縮紅細胞以達到紅細胞壓積30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ugkg-1min-1SCCM, 膿毒癥指南，2

25、008a在機械通氣或先前存在心室順應(yīng)性降低的患者推薦較高的CVP目標值：12-15mmHg。早期復(fù)蘇（6小時以內(nèi)）對于低血壓或血清乳酸4mmol/L控制感染影像學(xué)和細菌培養(yǎng)技術(shù)對感染的定位也越來越準確, 使得必要時行外科手術(shù)成為可能 致病微生物的確立 早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗 可選擇的抗感染的藥物越來越多控制感染影像學(xué)和細菌培養(yǎng)技術(shù)感染的診斷抗生素治療之前應(yīng)首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用 1C獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC）經(jīng)皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng)如果安全性允

26、許，迅速進行影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣 1CSCCM 膿毒癥指南，2008感染的診斷抗生素治療之前應(yīng)首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證感染的治療在診斷嚴重感染 1D和感染性休克 1B后1個小時以內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力 1B每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并減少費用 1C對于假單胞菌屬感染考慮聯(lián)合用藥 2D對于粒細胞減少的患者考慮聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療 2D聯(lián)合用藥3-5天，并根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療 2D抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應(yīng)慢或存在不可引流的局部感

27、染病灶或免疫缺陷患者可適當(dāng)延長療程 1D如果發(fā)現(xiàn)病因是非感染因素，停用抗生素 1D感染的治療在診斷嚴重感染 1D和感染性休克 1B后1確定并控制感染源在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi) 1D盡快 1C明確感染的部位認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）1C在早期復(fù)蘇以后盡快采取措施控制感染源 1C（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術(shù)干預(yù)）2B選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源 1D如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源時應(yīng)將其去除 1C確定并控制感染源在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi) 1D盡快 發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象. 多年以來被認為是有害的, 被廣泛地

28、以解熱藥來處理1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究, 他們發(fā)現(xiàn)給變溫動物注射細菌后產(chǎn)生發(fā)熱者的結(jié)局比較好盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現(xiàn), 控制發(fā)熱可能是有害的發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象. 多年以來被認發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現(xiàn), 布洛芬, 一種環(huán)氧合酶抑制劑, 雖然耐受性好, 且能降低氧耗, 但沒有降低死亡率的作用目前對是否要干預(yù)發(fā)熱仍有爭議發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現(xiàn), 布血流動力學(xué)的處理 VIP方案 V Ventilat

29、ion足夠的氧合 I Infusion液體, 血液 P Pump必要時使用血管活性藥物VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石什么是最佳的血流動力學(xué)復(fù)蘇？應(yīng)該使用哪一種液體, 使用多少量, 以及使用到哪一個觀察終點? 最佳的血管升壓藥是什么? 什么時候提供血管收縮劑支持? 還有許多其他問題需要得到解決 血流動力學(xué)的處理 血流動力學(xué)的處理最初復(fù)蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥：去甲腎上腺素, 阿拉明, 去氧腎上腺素, 美芬丁胺, 血管緊張素心輸出量的維持：異丙腎上腺素多巴胺：血管收縮和正性肌力作用血管加壓素：標準血管升壓療法的補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血流動力學(xué)的處理最初復(fù)蘇首先

30、糾正動脈低血壓血流動力學(xué)的監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管，但對決定治療方案的價值有限 局部監(jiān)測系統(tǒng)胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預(yù)后不良代謝參數(shù)監(jiān)測:血乳酸水平：反映缺氧但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高血流動力學(xué)的監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管，但對決定治療方案的價值有限 液體治療復(fù)蘇液體包括晶體液或膠體液 1B復(fù)蘇的目標中心靜脈壓（CVP）8mmHg（如果使用機械通氣為12mmHg）1C只要補液時血流動力學(xué)改善，推薦使用容量負荷的方法 1D在30分鐘內(nèi)輸入1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對于感染引起的組織低灌注可能需要更快、更大量的液體輸入 1D如果補液后心臟充盈壓力上升而不伴

31、有血流動力學(xué)改善，則應(yīng)該降低補液速度 1D液體治療復(fù)蘇液體包括晶體液或膠體液 1B升壓藥維持平均動脈壓65mmHg 1C經(jīng)中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥 1C在感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應(yīng)作為首選的升壓藥 2C。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯(lián)用同去甲腎上腺素單用效果一樣如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物 2B小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用 1A如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應(yīng)盡快留置動脈導(dǎo)管 1D升壓藥維持平均動脈壓65mmHg 1C糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1954年, 類固醇激素

32、第一次被提出用于處理嚴重感染 提高腺苷酸環(huán)化酶的水平對補體和凝血系統(tǒng)的作用增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞吞噬功能降低血管通透性變化升血壓和增加心輸出量抑制了心肌抑制因子的釋放 Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1954年, 類固醇激素第一次被提出用于處理糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 70年代初提出大劑量激素甲基強的松龍30mg/kg地塞米松6mg/kg對血流動力學(xué)的有利影響：增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3-二磷酸甘油水平增加氧向外周組織的輸送 Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577

33、Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 70年代初提出大劑量激素Motsay GJ糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前臨床研究結(jié)果具有爭議性前瞻性隨機安慰劑對照試驗大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率 無積極作用 Meta分析無積極作用大劑量激素應(yīng)用的終結(jié) Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前臨床研究結(jié)果具有爭議性Vincent J糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴重細菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎上腺皮質(zhì)激素試驗反應(yīng)下降補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？ 中等量激素

34、可改善膿毒癥休克患者的預(yù)后 氫化可的松200-300mg/d替代治療爭論遠遠沒有結(jié)束Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴重細菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究N=229安慰劑組115例, 激素組114例療程7天總體生存率無差異皮質(zhì)功能不同28天病死率不同糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究糖皮質(zhì)激素當(dāng)休克低血壓對恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和升壓藥物反應(yīng)不佳時 可考慮靜脈使用氫化可的松 2

35、C不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要 使用氫化可的松2B氫化可的松優(yōu)于地塞米松 2B如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質(zhì)激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氫化可的松，氟可的松可用可不用 2C一旦不需要使用升壓藥，應(yīng)停用激素治療 2D氫化可的松的劑量不應(yīng)超過300mg/天 1A除非患者的內(nèi)分泌需要或有使用皮質(zhì)類固醇的病史，否則 不要使用皮質(zhì)類固醇來治療沒有休克的感染患者 1D糖皮質(zhì)激素當(dāng)休克低血壓對恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和升壓藥物反應(yīng)不佳時免疫調(diào)節(jié)治療抗內(nèi)毒素策略HA-1AE5LPS類似物抗細胞因子策略抗TNF抗體TNF受體IL-1ra免疫刺激策略巨

36、噬細胞集落刺激因子INF免疫營養(yǎng)抗其他介質(zhì)策略一氧化氮PAF乙酰脫氫酶花生四烯酸代謝物抗氧化劑對抗凝血系統(tǒng)策略抗凝血酶組織因子途徑抑制劑活化蛋白C增加清除血液濾過多種免疫調(diào)節(jié)劑，成功率相當(dāng)?shù)?，不能提高整體生存率對抗的并不一定失調(diào)的反應(yīng)，對反應(yīng)過度有幫助，反應(yīng)適度有害免疫調(diào)節(jié)治療抗內(nèi)毒素策略抗其他介質(zhì)策略多種免疫調(diào)節(jié)劑，成功率重組人活化蛋白C免疫調(diào)節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重敗血癥全球臨床試驗 )隨機, 雙盲, 安慰劑對照, 多中心研究1690病例入組840安慰劑組, 850實驗組實驗組給予24g/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時病死率24.7% vs 30.8% (對照組)病情越

37、重, 受益越大. APACHE評分25但出血風(fēng)險增加Bernard FA. N Engl J Med 2001，344：699重組人活化蛋白C免疫調(diào)節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重和低死亡風(fēng)險膿毒癥患者的研究) APACHE評分25或者單一器官功能障礙者, 不能降低28天死亡率兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗盡管APC高昂的費用, 出血風(fēng)險的增加, 對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用, 但推薦在嚴重膿毒癥和有較高死亡風(fēng)險的患者中應(yīng)用Abraham E. N Engl J Med 2005，353：1332.重組人活化

38、蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑 , 抗凝血酶不能降低死亡率, 顯示APC抗凝以外的作用通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內(nèi)皮細胞的激活 APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑 , 抗凝人活化蛋白C對于感染導(dǎo)致的器官功能不全伴隨高死亡風(fēng)險的成人患者(APACHE25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）2B，手術(shù)后患者為2C嚴重感染，死亡風(fēng)險低的成人患者(APACHE20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）1A人活化蛋白C對于感染導(dǎo)致的器官功能不全伴

39、隨高死亡風(fēng)險的成人活化蛋白C的可能作用機制活化蛋白C的可能作用機制成分輸血HB7.0g/dL（70g/L）時，才輸注紅細胞，使HB達到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度不推薦促紅細胞生成素用于治療感染相關(guān)貧血。但促紅細胞生成素可用于其它需要應(yīng)用促紅細胞生成素的情況 1B在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 2D不推薦使用抗凝治療 1B以下情況考慮輸注血小板 2D不論有無明顯出血，血小板計數(shù)5000/mm3（5109/L）血小板計數(shù)為50109/L）成分輸血HB7.0g/dL（70g/L）時，才輸注紅細鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用為機械通氣患者制訂鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標 1B使用間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈給藥以達到預(yù)期目標（鎮(zhèn)靜評分），每天均需中斷或減少劑量，以使患者完全清醒。必要時重新調(diào)整用藥劑量 1B可能的話，避免使用肌松藥。持續(xù)給藥時應(yīng)使用4個成串刺激指標來反映肌松程度 1B鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用為機械通氣患者制訂鎮(zhèn)靜方案，包括血糖控制ICU的嚴重感染患者病