膽道疾病-課件

1、膽道疾病三院肝膽外科 徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病三院肝膽外科 徐海濤膽道疾病徐海濤 解剖生理概要膽道疾病徐海濤 解剖生理概要膽道疾病徐海濤膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi),肝外膽管,膽囊及Oddi括約肌.起于毛細(xì)膽管,終末端與胰管匯合,開口于十二指腸乳頭,外有Oddi括約肌圍繞膽道疾病徐海濤膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi),肝外膽管,膽囊及Oddi括約肌.起于毛細(xì)膽膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤肝內(nèi)膽道膽道疾病徐海濤肝內(nèi)膽道膽道疾病徐海濤 肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。膽道疾病徐海濤 肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽左右肝管為一級支，左內(nèi)葉,左外葉,右

2、前葉,右后葉膽管為二級支，各肝段膽管為三級支膽道疾病徐海濤左右肝管為一級支，左內(nèi)葉,左外葉,右前葉,右后葉膽管為二級支 肝內(nèi)膽管和肝內(nèi)肝動脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體一致，三者同為一結(jié)締組織鞘(Glisson鞘)所包裹。膽道疾病徐海濤 肝內(nèi)膽管和肝內(nèi)肝動脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管(3)膽囊(4)膽囊管膽道疾病徐海濤肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管膽道疾病徐海濤左右肝管在肝門部形成肝總管.左較細(xì)長,位于肝門橫溝內(nèi),與肝總管間形成90度夾角;右肝管較粗短與肝總管間形成約150度夾角膽道疾病徐海濤左右肝管在肝門部形成肝總管.左較細(xì)長,

3、位于肝門橫溝內(nèi),與肝總肝門處左右肝右在前,肝左右動脈居中,門靜脈左右主干在后;左右肝管的匯合點(diǎn)位置最高,門靜脈分為左右主支的分叉點(diǎn)稍低,肝固有動脈分為肝左右動脈的分叉點(diǎn)最低膽道疾病徐海濤肝門處左右肝右在前,肝左右動脈居中,門靜脈左右主干在后;左右 肝總管直徑為0.4-0.6cm，長約2-4cm，位于肝十二指腸韌帶中，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。膽道疾病徐海濤 肝總管直徑為0.4-0.6cm，長約2-4cm，位于膽總管長約7-9cm,直徑0.6-0.8cm.直徑超過lcm為病理情況. 分為4段膽道疾病徐海濤膽總管長約7-9cm,直徑0.6-0.8cm.直徑超過lcm十二指腸上段:此段經(jīng)網(wǎng)膜孔前

4、方.肝十二指腸韌帶右緣下行.肝動脈位于其右側(cè).門靜脈位于兩者后方.膽總管探查,取石及引流手術(shù)多在此段進(jìn)行膽道疾病徐海濤十二指腸上段:此段經(jīng)網(wǎng)膜孔前方.肝十二指腸韌帶右緣下行.肝十二指腸后段:行經(jīng)十二指腸第一段后方,其后方為下腔靜脈,左側(cè)有門靜脈和胃十二指腸動脈膽道疾病徐海濤十二指腸后段:行經(jīng)十二指腸第一段后方,其后方為下腔靜脈,左胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行膽道疾病徐海濤胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行膽道疾病徐海濤十二指腸壁內(nèi)段：胰腺段膽總管下行至十二指腸降部中段后，斜行進(jìn)入腸管后內(nèi)側(cè)壁長約1.5-2cm膽道疾病徐海濤十二指腸壁內(nèi)段：胰腺段膽總管下行至十二指腸降部中段后，

5、斜行85的人膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特(Vater)壺腹；壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸粘膜隆起形成皺襞。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15-20的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。膽道疾病徐海濤85的人膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤變 異膽道疾病徐海濤變 異膽道疾病徐海濤膽囊分為底體頸三

6、部.底部圓鈍,為盲端,向左側(cè)延伸形成體部,體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸,三者間無明顯界限.頸上部呈囊性擴(kuò)大.稱Hartmann袋.膽囊結(jié)石常滯留于此處膽道疾病徐海濤膽囊分為底體頸三部.底部圓鈍,為盲端,向左側(cè)延伸形成體部,體膽囊為囊性器官,呈梨形,位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi),相當(dāng)于肝右葉與肝方葉之間.長8-12cm,寬3-5cm,容積4060ml膽道疾病徐海濤膽囊為囊性器官,呈梨形,位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi),相當(dāng)于肝右葉膽囊管由膽囊頸延伸而成.長1-3cm,直徑約0.3cm.膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞,稱Heister瓣,有防止膽囊管扭曲和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊的作用膽道疾病徐海濤膽囊管由膽囊頸延伸

7、而成.長1-3cm,直徑約0.3cm.膽囊膽囊管大多呈銳角在肝總管右側(cè)壁與之匯合，但常有變異，可經(jīng)肝總管前方或后方至其左側(cè)壁與之匯合，或與肝總管平行至十二指腸第一段后方與之匯合，或與右肝管匯合等；膽囊管也可很短或缺如，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。膽道疾病徐海濤膽囊管大多呈銳角在肝總管右側(cè)壁與之匯合，但常有變異，可經(jīng)肝總膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域，膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽囊管的重

8、要標(biāo)志。膽道疾病徐海濤 膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管、肝下緣膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈， 膽囊靜脈和肝外膽道靜脈血流直接匯入門靜脈膽道疾病徐海濤 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝 膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自腹腔神經(jīng)叢分出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維。行膽囊切除手術(shù)時(shí)，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。膽道疾病徐海濤 膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自腹腔神經(jīng)叢分出肝外膽管壁由三層組織組成：粘膜層：含杯狀細(xì)胞和其他含枯液

9、的細(xì)胞，顯示膽管有分泌功能；平滑肌和彈力纖維層：受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛；漿膜層：由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。膽道疾病徐海濤肝外膽管壁由三層組織組成：粘膜層：含杯狀細(xì)胞和其他含枯液膽囊壁由三層組織組成：粘膜層：柱狀細(xì)胞組成具有吸收作用；底部含小管泡狀腺體，可分泌粘液。膽囊內(nèi)的眾多粘膜皺襞，能增加濃縮膽汁的能力；肌層：內(nèi)層呈縱形，外層呈環(huán)形，夾以彈力纖維；外膜層：由結(jié)締組織及肝包膜延續(xù)而來的漿膜形成。膽道疾病徐海濤膽囊壁由三層組織組成：粘膜層：柱狀細(xì)胞組成具有吸收作用 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對膽汁排放入十二指腸起著重要的調(diào)節(jié)作用。膽道系統(tǒng)的生理功能膽道

10、疾病徐海濤 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對 1膽汁的生成、分泌和代謝(1)膽汁的分泌成分和功能:成人每日由肝細(xì)胞,膽管分泌膽汁約800-1200ml.膽汁主要由肝細(xì)胞分泌,約占膽汁分泌量的3/4;膽管分泌的膽汁,約占膽汁分泌量的1/4.膽汁中97是水,其他成分主要有膽汁酸與膽鹽,膽固醇,磷脂酰膽堿(卵磷脂),膽色素,脂肪酸,氨基酸,酶類,無機(jī)鹽,刺激因子等膽道疾病徐海濤 1膽汁的生成、分泌和代謝(1)膽汁的分泌成分和功能膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是乳化脂肪,膽鹽進(jìn)入腸道與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解

11、脂類,促使脂肪,膽固醇和脂溶性維生素A,D,E,K的吸收膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用刺激腸蠕動中和胃酸膽道疾病徐海濤膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是乳化脂肪,膽鹽進(jìn)入腸 (2)膽汁分泌的調(diào)節(jié):受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié).迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌;生長抑素,胰多肽等則抑制膽汁分泌.最強(qiáng)的促進(jìn)膽汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物由胃進(jìn)入十二指腸后,刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素,二者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。膽道疾病徐海濤 (2)膽汁分泌的調(diào)節(jié):受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié).迷走神經(jīng)興奮 (3)膽

12、汁的代謝： 膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化。 膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內(nèi)合成后隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)儲存并濃縮。進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95的膽鹽能被腸道(主要在回腸)吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)膽道疾病徐海濤 (3)膽汁的代謝： 膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸 膽固醇不溶于水而溶于膽汁. 當(dāng)膽鹽的肝腸循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。膽道疾病徐海濤 膽固醇不溶于水而溶于膽汁. 當(dāng)膽鹽的肝腸循環(huán)被破 膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)

13、膽道感染時(shí)，大腸桿菌所產(chǎn)生的6-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。膽道疾病徐海濤 膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性。如 2膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，但膽管還可分泌膽汁。毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面起關(guān)鍵作用。膽道疾病徐海濤 2膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定.膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成.正常情況下,肝臟分泌膽汁的最大分泌壓為39cmH20;總膽管內(nèi)壓為12cmH

14、20;膽囊管開放壓約為8cmH20,膽囊內(nèi)壓約為10cmH20;空腹時(shí), Oddi括約肌收縮時(shí)的壓力約為12-15cmH20.因?yàn)镺ddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓力,從而迫使膽汁流人膽囊.進(jìn)餐后,膽囊收縮,括約肌松弛,膽汁排入十二指腸膽道疾病徐海濤 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的 一般認(rèn)為，當(dāng)膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓時(shí)即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血反流。近來認(rèn)為，1.96kPa(20 cmH20)的壓力即有可能導(dǎo)致膽血反流，因?yàn)槊?xì)膽管直接與肝竇相通。因此，在行T管造影或膽道沖洗時(shí)，注入壓力不宜過高。膽道疾病徐海濤 一般認(rèn)為，當(dāng)膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁

15、分泌壓時(shí)即可抑 3膽囊的生理功能 膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動而發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。其主要功能有：(1)濃縮儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能膽道疾病徐海濤 3膽囊的生理功能 膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 (1)濃縮儲存膽汁： 膽囊容積4060m1.24小時(shí)內(nèi)接納約500ml的膽汁,膽囊粘膜有很強(qiáng)選擇性吸收水鈉氯的功能.進(jìn)入膽囊的膽汁,90的水分被膽囊粘膜吸收,可使膽汁濃縮5-10倍而儲存于膽囊內(nèi).膽囊內(nèi)膽汁的膽鹽,膽色素,膽固醇的濃度比肝膽汁高5-10倍膽道疾病徐海濤 (1)濃縮儲存膽汁： 膽囊容積4060m1. (2)排出膽汁 膽汁持續(xù)分泌,而排放則隨進(jìn)食

16、而斷續(xù)進(jìn)行,通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛實(shí)現(xiàn).受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素(胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等)的調(diào)節(jié).每次排膽時(shí)相長短與食物的種類和量有關(guān).每個(gè)排膽時(shí)相完成后仍約有15的膽汁留在膽囊內(nèi).妊娠期膽囊對CCK的敏感性降低,故常有膽汁淤滯、膽囊增大.膽道疾病徐海濤 (2)排出膽汁 膽汁持續(xù)分泌,而排放則隨進(jìn)食而斷 (3)分泌功能 膽囊粘膜每小時(shí)分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護(hù)和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當(dāng)膽囊存在炎性和梗阻

17、時(shí)，膽囊還可以分泌鈣。膽道疾病徐海濤 (3)分泌功能 膽囊粘膜每小時(shí)分泌約20ml粘膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴(kuò)大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使肝膽汁在通過膽管系統(tǒng)時(shí)可得到一定的濃縮。膽道疾病徐海濤 膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴(kuò)大，管壁增厚，粘膜腺 20世紀(jì)70午代以來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，膽道疾病的診斷有了明顯改善。目前常用的特殊檢查主要有：特殊檢查膽道疾病徐海濤 20世紀(jì)70午代以來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展， 1超聲檢查 屬無創(chuàng)性檢查:B型超聲(B超)檢查圖像清晰，分辨宰高，是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，現(xiàn)已在各級

18、醫(yī)院用作診斷膽道疾病的首選方法。膽道疾病徐海濤 1超聲檢查 屬無創(chuàng)性檢查:B型超聲(B超 (1)診斷膽道結(jié)石:強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影,并隨體位而移動,能測出2mm以上結(jié)石,準(zhǔn)確率95膽道疾病徐海濤 (1)診斷膽道結(jié)石:強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影,并隨體位而移動 (2)鑒別黃疽原因： 根據(jù)膽管有無擴(kuò)張,擴(kuò)張部位和程度,可對黃疽定位定性診斷,準(zhǔn)確率93-96.肝內(nèi)膽管正常時(shí)B超不能顯示.如肝內(nèi)膽管顯示,肝外膽管上段5mm,中下段膽管10mm,即表示膽管擴(kuò)張.一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表示同側(cè)肝管梗阻;膽總管及以上膽管擴(kuò)張,提示膽總管下端或壺腹部梗阻.如肝內(nèi)外膽管均未擴(kuò)張,表示為非梗阻性黃疽.根據(jù)梗阻部位病變的回聲影像可判別

19、梗阻原因,結(jié)石呈強(qiáng)光團(tuán)伴聲影;腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲或低回聲,不伴聲影.膽道疾病徐海濤 (2)鑒別黃疽原因： 根據(jù)膽管有無擴(kuò)張,擴(kuò)張部 (3)診斷其他膽道疾病 B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。膽道疾病徐海濤 (3)診斷其他膽道疾病 B超還可診斷膽囊炎、膽囊 (4)手術(shù)中B超檢查： 利用特制探頭放置在肝和膽管表面進(jìn)行直接檢查，因其不受其他贓和組織和胃腸氣體的干擾，可提高肝膽疾病的診斷率；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，指導(dǎo)手術(shù)取石，減少手術(shù)后結(jié)石殘留率。膽道疾病徐海濤 (4)手術(shù)中B超檢查： 利用特制探頭放置在肝(1)腹部平

20、片 15的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯示。(2)口服法膽囊造影和靜脈法膽道造影 由于起缺點(diǎn)多基本被B超代替 2放射學(xué)檢查膽道疾病徐海濤(1)腹部平片 15的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯示。(2)膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 (3)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(FTC)： 是在X線電視或B超監(jiān)視下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種順行性膽道直接造影方法。本法可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。膽道疾病徐海濤 (3)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(FTC)： 是在X線 本法操作簡便，成功率高，有膽管擴(kuò)張更易成功

21、，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響，且并發(fā)癥少，是當(dāng)前膽道外科的一項(xiàng)重要診斷技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。本法為有創(chuàng)性，有可能發(fā)生并發(fā)癥， 必要時(shí)，可通過造影管行膽臂引流(PTCD)用作治療膽道疾病徐海濤 本法操作簡便，成功率高，有膽管擴(kuò)張更易成功，結(jié)果不受肝膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤 (4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導(dǎo)管插入膽管或胰管內(nèi)進(jìn)行造影。可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，對可疑病變可直接取材作活檢；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)校查；造影顯示膽道胰腺導(dǎo)管的解削和病變.對膽道疾病,特別是黃疽的鑒別診斷有較大價(jià)值。膽道疾病徐

22、海濤 (4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 是在纖維ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察。ERCP亦可用于治療，如行鼻膽管引流治療膽道感染；行Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄，以及膽總管下段結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。膽道疾病徐海濤ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察。ERCP亦 (5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) 具有成像無重疊，對比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度結(jié)石的分布腫瘤的部位、大小膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，已為B超替代，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的

23、病人膽道疾病徐海濤 (5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) (6)術(shù)中及術(shù)后膽管造影 膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管，膽總管穿刺或置管行膽道造影，可了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定是否需行膽總管探查及手術(shù)方式。凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管或置管行膽道造影。膽道疾病徐海濤 (6)術(shù)中及術(shù)后膽管造影 膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管 3核素掃描檢查 靜注99m锝標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA),可被肝細(xì)胞清除并分泌,與膽汁一起排泄, 用Y相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT)定時(shí)記錄行動態(tài)觀察。膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間延遲和延長，

24、有助于黃疽的鑒別診斷。膽囊管梗阻時(shí)膽囊不顯影。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素濃度升高時(shí)亦可應(yīng)用膽道疾病徐海濤 3核素掃描檢查 靜注99m锝標(biāo)記的二乙基亞 (1)術(shù)中膽道鏡檢查： 可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；疑有膽管內(nèi)腫瘤；疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。 術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。 4膽道鏡檢查膽道疾病徐海濤 (1)術(shù)中膽道鏡檢查： 可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽 (2)術(shù)后膽道鏡檢查：可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸直接插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、

25、沖洗、灌注杭生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置人氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。膽道疾病徐海濤 (2)術(shù)后膽道鏡檢查：可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸直接插入 5十二指腸引流 置導(dǎo)管于十二指腸內(nèi),注入硫酸鎂,松弛Oddi括約肌,并使膽囊收縮,分別收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁,檢查各部位膽汁的色澤透明度濃度以及顯微鏡檢查有無膽固醇結(jié)晶,膽紅素鈣結(jié)晶,細(xì)菌,蟲卵,膿細(xì)胞或異常細(xì)胞.本法操作較費(fèi)時(shí),且有一定痛苦,現(xiàn)般已不采用.只有當(dāng)高度懷疑膽道疾病而前述各種檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)才考慮使用膽道疾病徐海濤 5十二指

26、腸引流 置導(dǎo)管于十二指腸內(nèi),注膽 石 病膽道疾病徐海濤膽 石 病膽道疾病徐海濤膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。分為三類膽固醇結(jié)石：成分以膽固醇為主，含量80以上。X線梭查多不顯影。80膽固醇結(jié)石位于膽囊內(nèi)。膽色素結(jié)石：含膽色素為主.松軟不成形的膽色素結(jié)石，形似泥砂，又稱泥砂樣結(jié)石，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)。混合性結(jié)石：由膽紅素，膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查?？晒坑啊；旌闲越Y(jié)石約60發(fā)生在膽囊內(nèi)，40在膽管內(nèi)。膽道疾病徐海濤膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。分為三類膽固醇結(jié)石：呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一，多面體，圓

27、形或橢圓形。質(zhì)硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線梭查多不顯影。膽道疾病徐海濤膽固醇結(jié)石：呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一，多面體，圓形膽色素結(jié)石:呈棕黑色或棕褐色，形狀大小不，可呈粒狀、條狀、甚至呈鑄管形，質(zhì)松軟，易碎，一般為多發(fā)。剖面呈層狀，可有或無核心。膽道疾病徐海濤膽色素結(jié)石:呈棕黑色或棕褐色，形狀大小不，可呈粒狀、條狀、膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽囊結(jié)石主要為膽同醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。目前認(rèn)為膽囊結(jié)石基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變,導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài),易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。膽囊結(jié)石病人的膽汁中可

28、能還存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。膽道疾病徐海濤膽囊結(jié)石主要為膽同醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。膽道疾臨床表現(xiàn)約20一40終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)消化不良等胃腸道癥狀典型表現(xiàn)-膽絞痛Mitizzl綜合征：膽囊積液其他:繼發(fā)性膽管結(jié)石,膽源性胰腺炎,膽石性腸梗阻,癌變膽道疾病徐海濤臨床表現(xiàn)約20一40終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石膽道疾膽絞痛：飽餐進(jìn)油膩后膽囊收縮或睡眠體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內(nèi)壓升高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛.疼痛位

29、于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩岬部和背部放射,多伴惡心嘔吐膽道疾病徐海濤膽絞痛：飽餐進(jìn)油膩后膽囊收縮或睡眠體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于Mitizzl綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疽稱Mirizzi綜合征膽囊結(jié)石長期嵌頓但未感染,膽色素被吸收，并分泌粘液致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”膽道疾病徐海濤Mitizzl綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤診 斷臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索確診需

30、依靠影像學(xué)檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，正確診斷率在96以上，是首選方法。膽道疾病徐海濤診 斷臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索膽道疾病徐海濤治 療膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法,效果確切對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及手術(shù)對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即手術(shù)，只需觀察和隨診，及時(shí)考慮手術(shù)適應(yīng)癥：口服膽囊造影膽囊不顯影；結(jié)石直徑超過23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時(shí)，膽道疾病徐海濤治 療膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法,效果確切膽道疾病行膽囊切除時(shí)，如有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石包括有梗阻性

31、黃疸的臨床表現(xiàn)或有梗阻性黃疽的病史,反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史,術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石蛔蟲或腫塊,或發(fā)現(xiàn)膽總管直徑l厘米以上,管壁明顯增厚,或膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。因膽總管探查后需作T管引流，且有一定的并發(fā)癥率。因此，有條件者可行術(shù)中膽管造影，以減少不必要的膽總管 探查和提高探查陽性率。 膽道疾病徐海濤行膽囊切除時(shí)，如有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)術(shù)前已證實(shí)或高腹腔鏡膽囊切除術(shù)本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕對病人全身及腹腔局部的干擾少術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和遺留瘢

32、痕較小等優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證同一般膽囊切除術(shù)，包括膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證:疑有膽囊癌變者;和并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者;膜腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎;疑有腹腔廣泛粘連;合并妊娠;有出血傾向或凝血功能障礙者;有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。膽道疾病徐海濤腹腔鏡膽囊切除術(shù)本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕對病人全身及腹腔局膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤膽道疾病徐海濤體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高，加以效果差，現(xiàn)已基本廢棄不用。對于年老，有嚴(yán)重心血管疾患等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶石療法。鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定效果，但此藥

33、物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時(shí)長，價(jià)格昂貴，且停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā)。膽道疾病徐海濤體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高，加以效果差，現(xiàn)已基本廢棄不用膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石膽道疾病徐海濤膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石膽道疾病徐海濤病 理膽管梗阻：多不完全性，梗阻近側(cè)不同程度擴(kuò)張和管壁增厚，常膽汁淤滯繼發(fā)感染：膽管組織充血，水腫加重膽管梗阻，使梗阻變?yōu)橥耆裕尚纬晒Ｗ栊曰撔阅懝苎?；膽管?nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁(包含細(xì)菌和毒素)可經(jīng)毛細(xì)膽管逆流人血，而發(fā)生膿毒癥。亦可致膽管壁糜爛、潰濃，甚至形成膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血。梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；還

34、可致膽汁性肝硬化。膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎膽道疾病徐海濤病 理膽管梗阻：多不完全性，梗阻近側(cè)不同程度擴(kuò)張和管壁臨床表現(xiàn)和診斷 Charoot三聯(lián)癥- 腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸膽道疾病徐海濤臨床表現(xiàn)和診斷 Charoot三聯(lián)癥-膽道疾病徐腹痛 劍突下及右上腹部絞痛,陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,向右肩背部放射,常伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)高熱 繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管人肝竇至肝靜脈，再進(jìn)人體循環(huán)而引起全身性感染。23病人寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱，體溫高者可達(dá)39-40度黃疸 梗阻后即可出現(xiàn)黃疽，如梗阻為部分或間歇性，黃疽輕且

35、波動；完全性梗阻，特別合并感染，則黃疽明顯，且可呈進(jìn)行性加深。有膽囊且功能良好者，即使膽骨完全梗阻，黃疽出現(xiàn)晚；如膽囊已切或有嚴(yán)重病變，則早膽石梗阻所致黃疽多呈間歇性和波動性。膽道疾病徐海濤腹痛 劍突下及右上腹部絞痛,陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性體格檢查：劍突下和右上腹部有深壓痛。不同程度腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛。膽囊腫大可觸及，有觸癰。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC；血清膽紅索值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅索升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查：B超檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石；及膽管擴(kuò)張影。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。

36、一般首選B超檢查，必要時(shí)可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。膽道疾病徐海濤體格檢查：劍突下和右上腹部有深壓痛。不同程度腹膜刺激征，肝區(qū)治 療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。膽道疾病徐海濤治 療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。膽道疾病徐海濤(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2)膽腸吻合術(shù)(3)Oddi括約肌成形術(shù)(4)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽道疾病徐海濤(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽道疾病徐海濤(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石,膽管上

37、下端通暢，無狹窄或其他病變者若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎可同時(shí)行膽囊切除術(shù)可采用膽管造影，B超或纖維膽道鏡以減少膽石殘留將T管妥善固定,防止受壓,扭曲或脫落.術(shù)后觀察每日的膽汁的量色性質(zhì)及有無沉淀物,并予記錄T管引流膽汁每天200-400ml,如超此量,表示膽總管下端有梗阻.如膽汁正常且流量漸少,術(shù)后10天左右,可先試行夾管1-2天,如病人無不適可經(jīng)T管膽道造影.如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時(shí)后，可夾管2-3天，仍無癥狀可予拔管膽道疾病徐海濤(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石,膽管上下端通暢拔T管注意事項(xiàng)需注意拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T骨造影；造影后面開放T管引流24小時(shí)以上；硅膠T管對周圍組織刺激

38、小,T管周圍痿管形成時(shí)間長,需推遲拔竹時(shí)間,如按常規(guī)時(shí)間拔管,則有可能發(fā)生膽汁漏人腹腔,盡量不用硅膠T管；長期激素,低蛋白及營養(yǎng)不良,老人或情況較差者，T管周圍痿管形成時(shí)間亦較長，應(yīng)推遲拔管時(shí)間；拔管時(shí)切忌暴力,以防撕裂膽管及痿管；如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則滯保留T管6周以上，恃纖維宴請形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。膽道疾病徐海濤拔T管注意事項(xiàng)需注意膽道疾病徐海濤膽腸吻合術(shù)適用于：膽總管擴(kuò)張25cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄；結(jié)石呈泥沙樣下易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。為預(yù)防膽道逆行感染

39、，可在廢用空腸袢上做成人工瓣膜、人工乳頭等抗反流措施。無論膽囊有無病變，行膽腸內(nèi)引流手術(shù)時(shí)，必須同時(shí)切除膽囊。膽道疾病徐海濤膽腸吻合術(shù)適用于：膽總管擴(kuò)張25cm，下端有炎性狹窄等膽 道 感 染按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。膽道疾病徐海濤膽 道 感 染按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程急性膽囊炎急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。約95的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5的

40、病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。膽道疾病徐海濤急性膽囊炎急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥急性結(jié)石性膽囊炎膽道疾病徐海濤急性結(jié)石性膽囊炎膽道疾病徐海濤病 因膽囊管梗阻：結(jié)石突然阻塞或嵌頓，結(jié)石直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，高濃度膽鹽有細(xì)胞毒，引起細(xì)胞損害，加重粘膜的炎癥水腫壞死。細(xì)菌感染：繼發(fā)感染，致病菌逆行入膽囊，或經(jīng)血或淋巴入膽囊。為革蘭陰性桿菌，大腸桿菌和幽門螺桿茵其他因素：膽囊管梗阻后，膽囊腔內(nèi)如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥。膽道疾病徐海濤病 因膽囊管梗阻：結(jié)石突然阻塞或嵌頓，結(jié)石直接損傷受壓部病理單純性化膿性壞疽性穿孔性腹膜炎,膽管炎,胰腺炎

41、膽道疾病徐海濤病理單純性化膿性壞疽性穿孔性膽道疾病徐海濤臨床表現(xiàn)和診斷膽絞痛為主的3聯(lián)征右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊,壓痛性包塊,彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。輕度白細(xì)胞升高B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)膽道疾病徐海濤臨床表現(xiàn)和診斷膽絞痛為主的3聯(lián)征膽道疾病徐海濤治 療 非手術(shù)療法 禁食，輸液，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法；選用廣譜抗生素。對癥處理。非手術(shù)療法既可作為治療，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。大多數(shù)病人烴非手術(shù)療法治療，病情能夠控制，待以后行擇期手術(shù)。 膽道疾病徐海濤治 療 非手術(shù)療法 膽道疾病徐海濤手術(shù)治療急診手術(shù)適用于：發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應(yīng)爭取在病人情況處于最佳狀態(tài)時(shí)行擇期性手術(shù)。手術(shù)方法的選擇： 病人的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，以根除病