外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持0課件

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持01外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持01二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持02二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持02營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展史1952年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺1959年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的最佳比 （150cal :1g）19671969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonat

2、han Roads ：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)？） -但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑1972年，Arvid Wretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃腸”(Artificial gut)概念1957-1984年，Henry Randall等：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展 1980年后，探討營(yíng)養(yǎng)的效果及機(jī)制，如Douglas Wilmore提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長(zhǎng)激素的作用外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持03營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展史1952年，Robert Aubania營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持04外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持04

3、導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素 飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開(kāi)飯時(shí)間 環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素：消耗和丟失增加 治療因素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營(yíng)養(yǎng)的專業(yè)知識(shí)不足或不夠重視 不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持05導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素 飲食因素：醫(yī)院飲食不合口營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的定義 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。Chest 1997;111:769-778 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持06營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的定義 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z

4、入量不能滿足臨床?？芅RS 2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良(BMI)（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營(yíng)養(yǎng)支持3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.0 5.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持07臨床?？芅RS 2002營(yíng)養(yǎng)不良(BMI)（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）Nutrition

5、Review 1996,54:111-121外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持08營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷3113356 美圓膀胱切除729_老年骨折730_結(jié)直腸手術(shù)829_腸瘺747_燒傷7246400 美圓難治腹瀉2637_ICU新生兒7.514_普通兒科213_骨髓移植381436 美圓Nutrition Review 1996,54:111-121 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持09營(yíng)養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系Nutrition Re

6、view 1996,54:111-121術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1天P5% 3個(gè)月內(nèi)下降10% 6個(gè)月內(nèi)下降15%外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持011術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的判定指標(biāo)、指標(biāo)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持011營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗 反復(fù)膽道感染再次手術(shù) 存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術(shù)后嚴(yán)重感染外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持012營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持012營(yíng)養(yǎng)支持治療目的 主要目的:改善病人的臨床預(yù)后 避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造

7、成的營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙 維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重 盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持013營(yíng)養(yǎng)支持治療目的 主要目的:改善病人的臨床預(yù)后外科病人的營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持治療處方總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持014 營(yíng)養(yǎng)支持治療處方總能量需求 20-3人體總能量需求正常人體 計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式: Harris-Benedict公式 男：BE

8、E（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：體重，Kg；H：身高，cm； A：年齡，歲）病人 應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定簡(jiǎn)易計(jì)算：20-35 kcal/kg/d外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持015人體總能量需求正常人體 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持015總能量分配蛋白質(zhì)能量： 12%-15%非蛋白質(zhì)能量： 碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持016總能量分配蛋白質(zhì)能量： 12%-15%外科病人的營(yíng)養(yǎng)支應(yīng)激對(duì)代謝的影響靜息能量消耗增加 (Restin

9、g energy expenditure，REE ) 手術(shù)后： 5-10% 多發(fā)傷： 25% 菌血癥： 7% 全身感染： 30-50% 三度燒傷： 50-70% 分解代謝增加 肌肉蛋白分解 葡萄糖異生 肝臟尿素合成 脂肪分解外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持017應(yīng)激對(duì)代謝的影響靜息能量消耗增加 (Resting ener 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006年5月重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則 （20 - 25 kcal/kgday）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持018 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）200

10、6年5月 營(yíng)養(yǎng)支持處方總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持019 營(yíng)養(yǎng)支持處方總能量需求 20-35k三大營(yíng)養(yǎng)素 氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質(zhì)能量 脂 肪 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持020三大營(yíng)養(yǎng)素 氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能外科病人的營(yíng)養(yǎng)支 蛋白質(zhì) =營(yíng)養(yǎng)素？ 含氮16% 6.25g蛋白質(zhì)含氮1g 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持021 蛋白質(zhì) =營(yíng)養(yǎng)素？ 外科病人氨基酸蛋白質(zhì)

11、的基本組成單位 合成蛋白質(zhì)的原料 供氮維持機(jī)體氮平衡正氮平衡蛋白質(zhì)合成增加、分解減少 合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持022氨基酸蛋白質(zhì)的基本組成單位外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持022氨基酸制劑的發(fā)展-四個(gè)階段 - 水解蛋白- 40年代 - 8種EAA+精組甘- 50年代 - 平衡型復(fù)方AA- 60年代 - 疾病特異型AA- 70年代氨基酸制劑外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持023氨基酸制劑的發(fā)展-四個(gè)階段氨基酸制劑外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持02氨基酸注射液 名稱 含氮量 特 點(diǎn) 8.5%樂(lè)凡命 Novarnin 14g/L 18種平衡氨基酸 11.4%樂(lè)凡命 Novarnin 18g/L 18種平衡氨

12、基酸 綠支安 (aminic)15.2g/L 18種 BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 支鏈AA（3AA） 3.6g/L 亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸 安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal) 15.3g 含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸, 滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要 力太 3.87g 丙氨酰-谷氨酰胺 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持024氨基酸注射液 名稱 含氮量 特 點(diǎn) 8.5%樂(lè)凡命 14g大豆脂肪乳制劑 大豆植物油 +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油） +水 +氫氧化鈉（pH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT 力能結(jié)構(gòu)脂肪乳 替代全部LCT

13、力文油酸脂肪乳（O）替代部分LCT 橄欖油脂肪乳魚(yú)油脂肪乳（F）替代部分LCT 尤文MOF 替代部分LCT SMOF脂肪乳制劑外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持025大豆脂肪乳制劑脂肪乳制劑外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持025脂肪乳劑注射液 產(chǎn)品名稱 濃度 總能量kcal/L pH值 滲透壓mOsm/kg.H2O 英脫利匹特Intralipid （LCT） 20% 2000 6.0-8.5 350 英脫利匹特Intralipid （LCT）30% 3000 6.0-9.0 310 力能Lipovenis （MCT/LCT） 20% 1950 6.5-8.7 273 力保肪寧 Lipofundin（MCT/LCT） 20%

14、 1908 6.5-8.5 380 尤文Omegaven（3魚(yú)油脂肪乳） 10 1120 7.5-8.7 308-376 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持026脂肪乳劑注射液 產(chǎn)品名稱 濃度 總能量pH值 滲透壓英脫利匹常用的糖類(lèi)制劑葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%） 過(guò)量 中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸麥芽糖：1分子麥芽糖可產(chǎn)生2分子葡萄糖 一過(guò)性高血糖轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持027常用的糖類(lèi)制劑葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持027微營(yíng)養(yǎng)素等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷 8種14種維生素：水溶性9種 脂

15、溶性4種其他：水、胰島素外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持028微營(yíng)養(yǎng)素等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持0特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用谷氨酰胺 腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持029特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用谷氨酰胺外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持029特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用精氨酸參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等的分泌 精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精

16、氨酸 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持030特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用精氨酸外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持030特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用魚(yú)油 (尤文)尤文促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持031特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用魚(yú)油 (尤文)尤文促進(jìn)抗炎因子釋放（特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用生長(zhǎng)激素 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 降低蛋白質(zhì)分解 改善氮平衡 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持032特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用生長(zhǎng)激素外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持032 營(yíng)養(yǎng)支持處方總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-

17、150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持033 營(yíng)養(yǎng)支持處方總能量需求 20-35k營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng) PN ( parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋-全合一（All in one）、卡文 （注意電解質(zhì)對(duì)脂肪乳的影響！）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持03

18、4營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持034腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 定義：通過(guò)靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素 適應(yīng)證： - 病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 - 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌證： - 內(nèi)環(huán)境紊亂 - 休克攝入不足消耗增加丟失增加消化道瘺短腸綜合癥炎性腸病胰腺炎外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持035腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 定義：通過(guò)靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素?cái)zPN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量先算總熱量根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量總熱量-蛋白質(zhì)

19、熱量=非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g 糖產(chǎn)4kcal熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持036PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量先算總熱量外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持036病例討論 重癥急性胰腺炎外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持037病例討論 重癥急性胰腺炎外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持病人的基本情況 男性，65 歲 身高 160 cm，體重 70 kg 主訴：腹痛3周，加重12小時(shí)，伴嘔吐 體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml

20、/ 24h 診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術(shù)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持038病人的基本情況 男性，65 歲外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持038Q：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？ A. 積極營(yíng)養(yǎng)支持 B. 透析治療 C. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持039Q：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外科病人的營(yíng)Q：選擇哪種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口 B. 通過(guò)胃管喂養(yǎng) C. 通過(guò)空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù)？外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持040Q：選擇哪種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？）選擇依據(jù)？外科病人的營(yíng)養(yǎng) 設(shè)定配方的依據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： - 病人肥胖 - 低蛋白血癥 - 處于（胰腺炎、手術(shù)）

21、應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常） - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)注意 - 胃腸道不能利用：需TPN - 按理想體重計(jì)算（理想體重=身高160105=55kg） - 注意氮的供給量 - 減少葡萄糖用量外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持041 設(shè)定配方的依據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持041Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1）計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d蛋白質(zhì)能量：15%/總能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量: 1650247 =1403kcal/d 脂肪葡萄糖=11 1403/2=70070

22、0kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持042Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1）計(jì)算總能量：30kcal/Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2）計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d計(jì)算需氮量（熱氮比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%樂(lè)凡命 500ml +蛋白質(zhì)熱量 11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=13751400kcal 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡

23、萄糖/d外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持043Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2）計(jì)算總能量：30kcal/Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%樂(lè)凡命 500ml (白蛋白?)脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰島素葡萄糖 =1U45g10%kcl 30 - 40ml水樂(lè)維他 1 - 2支維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂 ？微量元素？總?cè)胨浚杭s2300ml總熱量：1600kcal總氮量：9.8g熱氮1631外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持044Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/

24、d=gN病例2 患者，男，48歲，169cm, 68kg，因直腸癌行腸道準(zhǔn)備，現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營(yíng)養(yǎng)支持如何？外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持045病例2 患者，男，48歲，169cm, 68kg，Q：如何計(jì)算所供熱氮量？計(jì)算總能量：22kcal/kgd 方法1：22*68=1496kcal 方法2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結(jié)果為：1500 kcal計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5 g蛋白質(zhì) 11.4%樂(lè)凡命 500ml蛋白質(zhì)熱量 62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量 1500-250=1250cal脂肪葡萄

25、糖=11 1250/2=625625kcal/d =625kcal/9625kcal/4 = 70g脂肪/d156g葡萄糖/d外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持046Q：如何計(jì)算所供熱氮量？計(jì)算總能量：22kcal/kgd外Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN 11.4%樂(lè)凡命 500ml (白蛋白?)脂肪70g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰島素葡萄糖 =1U45g10%kcl 30 - 40ml水樂(lè)維他 1 - 2支維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂 ？微量元素外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持047Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)

26、養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=思考？熱氮比150：1？糖脂比1：1？卡文！外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持048思考？熱氮比150：1？糖脂比1：1？卡文！外科病人的營(yíng)不同疾病每日氮損失的高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門(mén)成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin 和 Wretlind, 1978外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持049不同疾病每日氮損失的高值（克/日）4561315161822應(yīng)用： 正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？調(diào)整糖脂比例糖 ：脂 = 11 ？外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持050應(yīng)用：調(diào)整糖

27、脂比例糖 ：脂 = 11 ？外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)CPNPPN輸入途徑中央靜脈外周靜脈葡萄糖含量1525%510%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L用途全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足部分可持續(xù)時(shí)間數(shù)周年2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可行可行性差中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持051腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)CPNPPN輸入途徑中央靜脈外周靜脈葡腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥糖代謝紊亂 高血糖 高滲透壓 低血糖氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡代謝性骨病 代謝性并發(fā)癥建議：營(yíng)養(yǎng)素完全全合一輸注定期監(jiān)

28、測(cè)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持052腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥糖代謝紊亂 代謝性并發(fā)癥建議：外科病人的營(yíng)代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝 能量攝入過(guò)多膽汁淤積 腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥建議：均衡配方盡早腸內(nèi)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持053代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥建議：外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時(shí) 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持054

29、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持054腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有 無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持055腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PE腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸 頭高位或半臥位嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 潴留量200ml，可維持原速度 潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持056腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持056腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml 蛋白質(zhì)g/L 脂肪g/L 碳水化合物g/L 特 點(diǎn) 安素 10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 粉劑 瑞素 10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能 瑞高蛋白、高能量、易于