醫(yī)學(xué)課件-急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理教學(xué)課件

1、 急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理1. 1.1根據(jù)胸部損傷的分類，下列哪種情況肯定是開放性損傷A胸壁傷口處聽到空氣出入的響聲 B氣胸伴皮下氣腫C胸部皮膚有傷口，肺壓縮40% D肋骨骨折并氣胸E支氣管斷裂2反常呼吸常發(fā)生于 A單處肋骨骨折 B多根多處肋骨骨折C單根肋骨多處骨折 D多根肋骨單處骨折E胸壁軟組織損傷3胸膜腔閉式引流的安裝，錯(cuò)誤的是A長玻璃管下端浸入液面下34cm B短玻璃管下端以穿出瓶塞為度C短玻璃管上端與胸腔引流管相接 D無菌水封瓶塞要塞緊E水封瓶內(nèi)放入定量的無菌生理鹽水2.1根據(jù)胸部損傷的分類，下列哪種情況肯定是開放性損傷2.4一側(cè)閉合性氣胸?zé)o明顯癥狀提示肺萎陷程度小于A5% B1

2、5% C20% D30% E40% 5下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn) A咽部不適感 B食物停滯感C進(jìn)行性吞咽困難 D進(jìn)食哽噎感EX線鋇餐顯示食管黏膜紊亂6食管癌最常見的發(fā)生部位 A頸部食管 B胸部上段食管C胸部中段食管 D胸部下段食管E腹部食管7食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A肺炎、肺不張 B吻合口瘺C吻合口狹窄 D乳糜胸E出血8張力性氣胸穿刺排氣時(shí)正確的穿刺部位是A腋中線第68肋間隙 B腋后線第68肋間隙C鎖骨中線第2肋間隙 D鎖骨中線第4肋間隙E鎖骨中線第68肋間隙3.4一側(cè)閉合性氣胸?zé)o明顯癥狀提示肺萎陷程度小于3.第一節(jié) 急性腹膜炎病人的護(hù)理4.第一節(jié) 急性腹膜炎病人的護(hù)理4.解剖生理概

3、要（1）腹膜: 分為互相連續(xù)的壁層和臟層腹膜臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。 壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面 5.解剖生理概要（1）腹膜: 分為互相連續(xù)的壁層和臟層腹膜5.解剖生理概要（2）腹膜腔:腹膜腔是人體最大的體腔,是壁層和臟層腹膜之間的間隙男性: 封閉女性：經(jīng)輸卵管、子宮和陰道與體外相通腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。 少量腹腔液： 起潤滑作用 (75-100ml) 病變時(shí)：可容納數(shù)升液體或氣體6.解剖生理概要（2）腹膜腔:腹膜腔是人體最大的體腔,是壁層和臟解剖生理概要（

4、3）網(wǎng)膜： 小網(wǎng)膜連接肝臟與胃、十二指腸的腹膜 大網(wǎng)膜懸垂于胃和橫結(jié)腸之下、小腸之前7.解剖生理概要（3）網(wǎng)膜：7.8.8.9.9.腹膜的血液供應(yīng)：腹膜的動(dòng)脈來自腹主動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈分支靜脈匯入門靜脈、下腔靜脈當(dāng)門靜脈、下腔靜脈受阻，腹腔內(nèi)聚集大量液體。解剖生理概要（4）10.腹膜的血液供應(yīng)：解剖生理概要（4）10.解剖生理概要（5）神經(jīng)：腹膜壁層神經(jīng)：是肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支，屬軀干神經(jīng)系統(tǒng)，觸痛敏感性強(qiáng)，疼痛定位準(zhǔn)確，受炎癥刺激后引起腹壁肌肉反射性收縮，產(chǎn)生腹肌強(qiáng)硬。腹腔臟層神經(jīng)：來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，屬植物神經(jīng)，對牽引、膨脹、壓迫等刺激較為敏感，但對疼痛的定位較差11.解剖生理概要（

5、5）神經(jīng)：11.解剖生理概要（6）（1）潤滑：腹膜表面光滑，經(jīng)常滲出少量淡黃色清晰稀薄液體，潤滑腹腔，可減少胃腸道蠕動(dòng)時(shí)或其他臟器移動(dòng)時(shí)接觸面的摩擦作用。（2）吸收和滲出：腹腔為一潛在空腔能容納大量液體，但在正常情況下，腹腔可吸收大量等滲液、血液或空氣。（3）防御作用：顆粒異物或細(xì)菌侵入腹腔，腹膜立即滲出吞噬細(xì)胞，進(jìn)行圍剿殲滅，故腹膜對于感染具有強(qiáng)大的防御作用。大網(wǎng)膜的作用尤為顯著，常移動(dòng)至重感染病灶，包圍阻擋，防止擴(kuò)散。（4）修復(fù)作用：腹膜具有很強(qiáng)的修復(fù)作用，受損傷或缺損后常為結(jié)締組織所代替，結(jié)締組織往往過度增生，形成粘連和束帶，導(dǎo)致腸梗阻。12.解剖生理概要（6）（1）潤滑：腹膜表面光滑，

6、經(jīng)常滲出少量淡黃【概念】發(fā)生在腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起臨床上所稱的急性腹膜炎多為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，約占總發(fā)病率的98% 。急性化膿性腹膜炎涉及整個(gè)腹腔稱之為急性彌漫性腹膜炎，常見而危險(xiǎn)性大是其特點(diǎn)。13.【概念】發(fā)生在腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（分類按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎按病因分：細(xì)菌性（化膿性）腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎按臨床過程分：急性腹膜炎、亞急性腹膜炎、慢性腹膜炎按病變累及范圍分：彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎14.分類按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎14. 原發(fā)性腹膜炎（2%） 15. 原

7、發(fā)性腹膜炎（2%） 15.繼發(fā)性腹膜炎（98%） 腹膜由于受到來自腹腔內(nèi)感染病灶、炎性滲出以及胃腸道內(nèi)容物的直接刺激和傷害而發(fā)生的急性炎癥。大腸桿菌、厭氧桿菌、鏈球菌等，多為混合感染16.繼發(fā)性腹膜炎（98%） 腹膜由于受到來自腹腔內(nèi)感染病灶、病理生理 腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定 病人全身和局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間 17.病理生理 腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定 病人全身和局部的防御能病理生理18.病理生理18.病理生理19.病理生理19.結(jié)局： 年輕體壯，抗病能力強(qiáng)，細(xì)菌毒力差，炎癥局限： 局限性腹膜炎 局限性膿腫 滲出物吸收，炎癥消散，痊愈 年老體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，炎癥擴(kuò)散：

8、彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒 感染中毒性 休克 死亡 腹膜炎治愈后易造成腹腔粘連，嚴(yán)重者可造成機(jī)械性腸梗阻。20.結(jié)局：20.病因 1繼發(fā)性腹膜炎（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴(kuò)散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時(shí)腹腔污染。 21.病因 1繼發(fā)性腹膜炎21.肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿

9、孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染22.肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰腺炎絞窄性腸梗阻小腸炎癥護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）治療與效果（五）心理社會(huì)狀況23.護(hù)理評估（一）健康史23.護(hù)理評估(一)健康史1、腹腔內(nèi)臟炎癥、穿孔病史，腹腔手術(shù)史（問診+腹膜刺激評估）2、抵抗力評估：營養(yǎng)狀況、其他導(dǎo)致抵抗力下降疾病史（呼吸道感染、糖尿病、腎衰竭等）（二）身體狀況1腹痛2惡心、嘔吐3體溫和脈搏的變化4感染中毒癥狀5腹部體征24.護(hù)理評估(一)健康史24.1.腹痛 -最主要的癥狀 持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體及捫診時(shí)加劇，局限于腹部一處或彌漫至全

10、腹，但以原發(fā)病灶處較為顯著。2.惡心、嘔吐 開始時(shí)嘔吐物為胃內(nèi)容物。及至因炎癥毒性反應(yīng)或出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，則發(fā)生持續(xù)性嘔吐，嘔吐物轉(zhuǎn)變?yōu)楹悬S綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。身體狀況 25.1.腹痛 -最主要的癥狀 身體狀況 25.3.體溫和脈搏 突然發(fā)病的腹膜炎，如胃十二指腸潰瘍穿孔，開始體溫正常，以后逐漸上升。如因臟器炎癥而繼發(fā)的腹膜炎，體溫原已升高，以后更為增高。年老及衰弱病人體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏常隨體溫升高而加快，如果脈搏逐漸加快而體溫反而下降，則為病情惡化征兆。4.感染中毒 出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺快等中毒表現(xiàn)。后期則出現(xiàn)面容憔悴、皮膚干燥、眼眶凹陷、口唇

11、發(fā)紺、四肢發(fā)涼、血壓下降等嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒和感染性休克。身體狀況 26.3.體溫和脈搏 身體狀況 26.5.腹部體征（一）視診 腹式呼吸減弱或消失，伴有明顯腹脹。腹脹加重往往是判斷病情發(fā)展的一項(xiàng)重要標(biāo)志。（二）觸診 腹壁壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征，三者合稱腹膜刺激征。胃十二指腸潰瘍穿孔或膽囊穿孔，腹肌強(qiáng)直程度可達(dá)“木板樣”。（三）叩診 因腸道內(nèi)充滿氣體而叩診時(shí)全腹部呈鼓音。胃腸穿孔時(shí)，可因腹腔內(nèi)有大量游離氣體而使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。（四）聽診 腸鳴音減弱或消失，系腸麻痹所致。（五）直腸指診 如直腸前窩飽滿及有觸痛，則表示盆腔已有感染或膿腫。

12、27.5.腹部體征27.28 壞死腸管 28.28 壞死腸管 28. （三）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 2影像學(xué)檢查 3診斷性腹腔穿刺 4腹腔灌洗 護(hù)理評估29. （三）輔助檢查護(hù)理評估29. X線檢查 可見腸腔內(nèi)積氣或有液平面，空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體。 腹腔穿刺 抽出液如含有食物殘?jiān)?、膽汁，?yīng)考慮上消化道穿孔；抽出液有糞臭味，考慮為腸道下段穿孔；抽出血性液，可能為腸絞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宮外孕破裂可抽出不凝血液。30. X線檢查 可見腸腔內(nèi)積氣或有液平面，空腔臟器穿孔可見膈31 X線腸梗阻液氣平面X線 腸梗阻液氣平面31.31 X線腸梗阻液氣平面X線 31. 腹腔灌洗 適用于難以

13、明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者，對灌洗液進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合以下任何一項(xiàng)者，為陽性檢查結(jié)果：灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109/L或白細(xì)計(jì)數(shù)超過0.5109/L。淀粉酶超過100Somogyi單位。涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。護(hù)理評估32. 腹腔灌洗護(hù)理評估32.33.33.治療要點(diǎn)及反應(yīng) 治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。 1非手術(shù)治療 2手術(shù)治療護(hù)理評估34.治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估34. 1非手術(shù)治療 對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)

14、性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。 措施：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，輸血，合理應(yīng)用抗生素，對癥處理等。護(hù)理評估35. 1非手術(shù)治療護(hù)理評估35. 2手術(shù)治療 適用于經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），病情不緩解或反而加重者； 腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者； 出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者； 腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。 手術(shù)方式為剖腹探查術(shù) 手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；護(hù)理評估36. 2手術(shù)治療護(hù)理評估36.必要時(shí)安置腹腔引流指征是：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。為預(yù)防胃腸修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生滲漏。手術(shù)部位有較多滲液、滲血。已形成局限性膿腫。

15、37.必要時(shí)安置腹腔引流37.護(hù)理診斷/問題1體液不足2腹脹、腹痛3體溫過高4焦慮5潛在并發(fā)癥38.護(hù)理診斷/問題1體液不足38.護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理39.護(hù)理措施39.護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 3治療配合 4心理護(hù)理40.護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理40. 1一般護(hù)理 （1）體位 （2）禁食、胃腸減壓 （3）輸液或輸血 41. 1一般護(hù)理41. （1）體位 無休克情況下，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或中凹位。 42. （1）體位 42. （2）禁

16、食、胃腸減壓 一般病人入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。對胃腸道穿孔或腸梗阻等病人，及時(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。 43. （2）禁食、胃腸減壓 43.胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，解除腹脹的一種治療方法。目的：改善胃腸壁血液循環(huán)，利于炎癥局限，促進(jìn)傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)。適應(yīng)癥：各種腹部外科手術(shù)術(shù)后、急性胰腺炎病人等禁忌癥：食管胃底靜脈曲張；嚴(yán)重心肺功能不全、支氣管哮喘44.胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以 （3）輸液

17、或輸血 建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)和營養(yǎng)，必要時(shí)輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補(bǔ)液監(jiān)測指標(biāo)及時(shí)調(diào)整輸液速度、量和種類。45. （3）輸液或輸血 45. 2病情觀察 定時(shí)監(jiān)測生命體征和尿量；觀察有無水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時(shí)液體出入量；定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化；動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果；觀察有無腹腔膿腫形成。當(dāng)病情突然加重，或在非手術(shù)治療期間出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。46. 2病情觀察46. 3治療配合 （1）抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。 （2）疼痛護(hù)理：診斷

18、明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。 （3）其他護(hù)理：做好高熱護(hù)理，口腔護(hù)理，生活護(hù)理等。47. 3治療配合47.護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 2引流管護(hù)理 3切口護(hù)理 4并發(fā)癥48.護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理48.護(hù)理措施 1一般護(hù)理 術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在23日后，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。行胃腸吻合術(shù)者，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食性質(zhì)更須嚴(yán)格控制。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人及早翻身或下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及

19、下肢靜脈血栓形成。49.護(hù)理措施 1一般護(hù)理49.護(hù)理措施 2腹腔引流護(hù)理 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳膠管或雙腔引流管等。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個(gè)側(cè)孔，其大小應(yīng)與引流管的內(nèi)徑相近。將引流管放在病灶附近及最低位。護(hù)理時(shí)應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時(shí)接通并妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。 50.護(hù)理措施 2腹腔引流護(hù)理 50.51.51.護(hù)理措施3. 傷口護(hù)理 預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時(shí)更換；觀察切口愈合情況

20、，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。52.護(hù)理措施3. 傷口護(hù)理 52. 4、常見并發(fā)癥的觀察預(yù)防、護(hù)理 （1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見。 （2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。護(hù)理措施53. 4、常見并發(fā)癥的觀察預(yù)防、護(hù)理護(hù)理措施53.54 腹腔膿腫 急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫: 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫 54.54 腹腔膿腫 急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫

21、:55 (1)膈下膿腫橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。平臥時(shí)左膈下間隙較低；細(xì)菌經(jīng)門靜脈、淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下病原菌：大腸桿菌、鏈球菌急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。 小膿腫非手術(shù)治療可吸收 大膿腫長期消耗、衰竭死亡。 反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。 55.55 (1)膈下膿腫橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈56 臨床表現(xiàn)全身（明顯）: 發(fā)熱、乏力、盜汗、厭食、消瘦等中毒癥狀。 局部（較輕）: 上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，

22、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。 局部癥狀不可隱匿 并發(fā)癥: 膿胸，支氣管胸膜瘺， 嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。 56.56 臨床表現(xiàn)全身（明顯）: 56.急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，應(yīng)考慮此病，需進(jìn)一步檢查。檢查方法：X線、B超、CT等。57.急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日58 處理原則非手術(shù): 抗生素、支持治療、 經(jīng)皮穿刺置管引流(常用) 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、局麻、一般不會(huì)污染腹腔、引流效果好。適應(yīng)癥：貼近體壁的、局限的單房膿腫。需在B超或CT定位下進(jìn)行。治愈率80。58.58 處理原則非手術(shù): 58.手術(shù)引流: 經(jīng)

23、腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。 經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。59.手術(shù)引流: 59.60 (2)盆腔膿腫直立時(shí)處于腹腔最低位。盆腔腹膜面積小，吸收能力差。急性腹膜炎治療過程中或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后60.60 (2)盆腔膿腫直立時(shí)處于腹腔最低位。60.臨床表現(xiàn)1.全身中毒癥狀（較輕）腹部手術(shù)后體溫下降后又升高2.局部癥狀（明顯）典型的直腸或膀胱刺激癥狀，直腸指診有觸痛、波動(dòng)感檢查手段：B超、CT等。61.臨床表現(xiàn)61.治療1.非手術(shù)治療：膿腫較小或未形成時(shí) 抗菌素、理療等。2.手術(shù)治療：膿腫較大時(shí)

24、 直腸前壁穿刺 已婚婦女可考慮經(jīng)后行陰道后穹隆穿刺引流。62.治療1.非手術(shù)治療：膿腫較小或未形成時(shí)62.63 (3)腸間膿腫膿液被包繞在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。膿腫周圍如發(fā)生廣泛粘連可導(dǎo)致粘連性腸梗阻。膿腫穿入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺63.63 (3)腸間膿腫膿液被包繞在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫臨床表現(xiàn)化膿感染癥狀，腹痛、腹脹、腹部壓痛或捫及包塊。發(fā)生內(nèi)瘺時(shí)可隨大小便排出：膿液便、膿尿64.臨床表現(xiàn)化膿感染癥狀，腹痛、腹脹、腹部壓痛或捫及包塊。64X線：腸壁間距增寬及局部腸袢脹氣。B超及CT主要采取非手術(shù)治療。必要時(shí)手術(shù)治療。輔助檢查及治療65.X線：腸壁間距增寬及局部腸袢

25、脹氣。輔助檢查及治療65.健康指導(dǎo) 向病人提供疾病的治療、護(hù)理知識。 有消化系統(tǒng)疾病者及時(shí)治療。 指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，防止腸粘連。 進(jìn)食易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。 如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。66.健康指導(dǎo)66. 第二節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理67. 第二節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理67.一、 概述腹部損傷：各種原因引起腹壁或腹腔內(nèi)臟器損傷，外科常見急腹癥發(fā)病率：平時(shí)0.5%2%；戰(zhàn)時(shí)2%8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)1020%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療 。趨勢：隨著我國交

26、通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。 68.一、 概述腹部損傷：各種原因引起腹壁或腹腔內(nèi)臟器損傷二、 分類 一、按傷型分：（一）開放性傷：戰(zhàn)時(shí)多見 1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時(shí)多見，嚴(yán)重在于 內(nèi)臟損傷易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷 。69.二、 分類 一、按傷型分：69.實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部內(nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分為中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)

27、被膜下破裂）和真性破裂（脾實(shí)質(zhì)和被膜均破裂）。 肝破裂占各種腹部損傷的15%20%左右，肝右葉多于肝左葉。肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂明顯。中央型肝破裂易發(fā)展成繼發(fā)性肝膿腫。胰腺損傷占腹腔臟器損傷的1%2%。位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死亡率較高。可形成胰腺假性囊腫。病因與病理70.實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部內(nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位病因與病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸損傷破裂時(shí)，胰液、膽汁流入腹腔則

28、引起嚴(yán)重的腹膜炎。小腸損傷鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔在臨床上較為多見。小腸破裂后，大量腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎。部分病人的小腸裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)腸及直腸損傷發(fā)生率較低。受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)?？晌＜吧?。71.病因與病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透傷則常72.72.病因戰(zhàn)傷(彈片、槍刺、刀刺傷）交通事故自傷、他傷打架斗毆73.病因戰(zhàn)傷(彈片、槍刺、刀刺傷）73.單純性腹壁損傷74.單純性腹壁損傷74.內(nèi)臟損傷實(shí)質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、

29、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。 空腔臟器：（胃、腸、膽囊等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。 75.內(nèi)臟損傷實(shí)質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、閉合性損傷排序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜開放性損傷排序：肝、小腸、腎、結(jié)腸、大血管76.閉合性損傷排序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜76.77.77.78.78.護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)79.護(hù)理評估（一）健康史79.（一）健康史評估 受傷經(jīng)過、致傷因素、傷后病情變化、就診前急救措施等（二）身體狀況 對腹部損傷病人必須評估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)

30、臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。 1單純腹壁損傷 2腹腔內(nèi)臟器損傷 3多發(fā)行損傷護(hù)理評估80.（一）健康史評估護(hù)理評估80. （1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。右肩部放射痛肝損傷 左肩部放射痛脾損傷81. 81. （2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音

31、界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。82. 82.83.83.（三）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 2影像學(xué)檢查 3腹腔穿刺和腹腔灌洗 4腹腔鏡檢查 護(hù)理評估84.（三）輔助檢查護(hù)理評估84.一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降，提示有內(nèi)出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性白細(xì)胞比例增加多因腹內(nèi)出血所致，或?yàn)榭涨慌K器破裂繼發(fā)腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺損傷；十二指腸損傷時(shí)血清淀粉酶也會(huì)升高。 85.一、實(shí)驗(yàn)室檢查85.二、X線檢查胸、腹透視或照片，可氣腹征、腹腔積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置

32、的改變：腹膜后有積氣而腎外形正常、輪廓清晰，提示十二指腸有腹膜后破裂；腹膜后有血腫時(shí)，腰大肌陰影可消失；肝脾破裂時(shí)可見該側(cè)膈肌升高等。同時(shí)應(yīng)注意有無肋骨、骨盆骨折等。86.二、X線檢查86.三、診斷性腹腔穿刺適用于閉合性損傷懷疑有腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者。應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁），借以推斷哪類臟器受損。陰性結(jié)果不能完全排除內(nèi)臟損傷，必要時(shí)可變換部位再行穿刺。對嚴(yán)重腹脹、晚期妊娠、廣泛性腸粘連及躁動(dòng)不能合作者，不宜作腹腔穿刺。 87.三、診斷性腹腔穿刺87.四、診斷性腹腔灌洗用于腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽性：灌洗液含有肉眼可

33、見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物；顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5109/L；淀粉酶超過100索氏單位；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。88.四、診斷性腹腔灌洗88.五、B超、CT和MRI主要能對實(shí)質(zhì)性臟器損傷作出定位診斷，尤其對實(shí)質(zhì)性臟器損傷尚無腹腔內(nèi)出血的早期診斷優(yōu)于腹腔穿刺，可作動(dòng)態(tài)觀察。對于胰腺損傷，CT優(yōu)于B超檢查。MRI比CT有更高的診斷準(zhǔn)確性。89.五、B超、CT和MRI89.（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等

34、。但應(yīng)密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護(hù)理評估90.（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估90.（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理評估91.（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估91.非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（1）一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行非手術(shù)

35、治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。（2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2.注意事項(xiàng)：（1）不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情。（2）不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。92.非手術(shù)治療92. 手術(shù)治療1.選擇氣管內(nèi)麻醉。穿透性損傷若伴腹腔內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，麻醉后經(jīng)清洗消毒將其回納。2.根據(jù)受傷臟器的位置就近選擇切口進(jìn)腹。不能確定時(shí)，選右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。腹部有開放性損傷時(shí)，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免發(fā)生傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出。93. 手術(shù)治療93.護(hù)理診斷/問題護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人體液平衡能得到維持疼痛病人疼痛緩解有感染的危險(xiǎn)病人體溫得以控制，未出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀焦慮病人焦慮程度緩解或減輕潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克病人未發(fā)生損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克等并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理94.護(hù)理診斷/問題護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人體液平衡能得到維持護(hù)理措施（一）急救護(hù)理（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理（四