醫(yī)療保險知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療保險知識培訓(xùn)醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路醫(yī)療保險知識職工基本醫(yī)療保險知識家屬醫(yī)療保險知識須知工傷保險 離休干部2醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路醫(yī)療保險知識職工基本醫(yī)療保險知識2醫(yī)療保險知識培訓(xùn)一、鐵路職工基本醫(yī)療保險知識1、門診核卡（要求處方名與醫(yī)療卡必須一致）大型器械檢查：CT 、核磁、彩超等門診檢查部分項目可以報60%，個人負擔(dān)40%，以上檢查每次僅限1個部位，進行彩超檢查每次不超過2個部位。但要求陽性率，全年的陽性率須在65%以上。處方：一張門診處方以治療一種疾病為主，最多不超過兩種疾病和四種藥品。量：急性病35天量，一般慢性病710天量，心腦血管病、糖尿病、腦動脈硬化等最多可開一月量。3醫(yī)療保險知識

2、培訓(xùn)一、鐵路職工基本醫(yī)療保險知識1、門診3醫(yī)療保險知識培訓(xùn)2、鐵路職工住院管理：1）、住院起付標(biāo)準： 哈爾濱地區(qū)三級醫(yī)院720元，二級醫(yī)院480元，一級醫(yī)院240元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元（齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯、海拉爾地區(qū)按所屬地市標(biāo)準執(zhí)行）。 一年多次住院的，起付標(biāo)準依次降低20%，最多降低2次。年內(nèi)住院3次以上的，起付標(biāo)準與第三次同。2）、起付標(biāo)準以上5000元 職工承擔(dān)10% 退休、 退職人員7% 500010000元 12% 9% 100007萬 14% 11% 7-10萬 （大額醫(yī)療費用補助保險） 10% 1018萬 5% 4醫(yī)療保險知識培訓(xùn)2、鐵路職工住院管理：1）、住院起付

3、標(biāo)準：4醫(yī)療保險知識培鐵路職工住院管理： 3）、因病情需要住監(jiān)護病房的，必須嚴格掌握適應(yīng)癥，并經(jīng)科主任同意，病情緩解后及時轉(zhuǎn)入普通病房。4）、部分報銷的診療項目和藥品以及自費藥品、診療項目，應(yīng)征得參保職工本人或家屬簽字同意。5）、涉及的一次性醫(yī)用材料，應(yīng)使用國產(chǎn)普及型，凡超出標(biāo)準的費用，不予報銷。5醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路職工住院管理： 3）、因病情需要住監(jiān)護病房的，必須嚴格掌鐵路職工出院管理原則上不允許帶藥。如確需帶藥，只能帶與病情有關(guān)的藥品，且需經(jīng)本院醫(yī)保部門審批，一般藥量控制在一周內(nèi)，特殊情況不超過2周，不得重復(fù)開藥，如超劑量、超范圍帶藥，超出藥費個人、醫(yī)院各承擔(dān)50%。未經(jīng)審批發(fā)生的帶藥藥

4、費，醫(yī)療保險部門不予支付。6醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路職工出院管理原則上不允許帶藥。如確需帶藥，只能帶與病情有鐵路職工急診就醫(yī)管理:參保職工因急診急救在定點醫(yī)院急診科搶救，只允許做與本次急診疾病相關(guān)的檢查，處方限量不超過3日量，因病情危重不宜搬動且需住院者，可在急診觀察室搶救治療。對留觀病人的醫(yī)療管理與費用與住院病人同。病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入?？圃\治，轉(zhuǎn)入他科后視為一次住院。7醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路職工急診就醫(yī)管理:參保職工因急診急救在定點醫(yī)院急診科搶救轉(zhuǎn)院就診須知1）、參保職工可在哈爾濱鐵路局醫(yī)療保險辦公室確定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，憑醫(yī)療保險證、卡到任意一所定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2）、到非定點醫(yī)院診治，必

5、須具備條件：經(jīng)多次檢查不能確診的疑難病；因病情需要必須轉(zhuǎn)院搶救的患者；我院不能進行的檢查或治療項目等。3）、開轉(zhuǎn)院醫(yī)生不可在轉(zhuǎn)院證上為患者指定醫(yī)院程序：科主任寫轉(zhuǎn)院申請甲會（審批簽字）主管院長簽字海醫(yī)保辦審批指定醫(yī)院出院帶齊相關(guān)材料于每月15至20日去醫(yī)保辦報銷。4）、轉(zhuǎn)院期限最長為1月，超出者到醫(yī)保辦辦理延期手續(xù)。否則超出費用不予報銷。5）、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用，其起付標(biāo)準及個人承擔(dān)比例均提高30%8醫(yī)療保險知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)院就診須知1）、參保職工可在哈爾濱鐵路局醫(yī)療保險辦公室確定鐵路職工慢性病須知種類：腎病透析，腎移植術(shù)后抗排異檢查治療，惡性腫瘤放化療，重癥心臟病、心臟瓣膜病，高血壓合并癥，肺心

6、病，肝硬化，腦梗，腦出血，糖尿病合并并發(fā)癥，再障等12種慢性病門診治療，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分費用（辦法另行制定）9醫(yī)療保險知識培訓(xùn)鐵路職工慢性病須知種類：腎病透析，腎移植術(shù)后抗排異檢查治療醫(yī)療保險知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件二、家屬醫(yī)療保險知識須知范疇：父母、子女、養(yǎng)父母、養(yǎng)子女、妻、祖父母、孫子女，不包括岳父母、公婆。調(diào)轉(zhuǎn)、遷移、辭職、死亡、子女長大（超過18歲）不享受報銷：住院由補充醫(yī)療保險基金按50%給予補助.超過最高陪付額以上-7萬 個人承擔(dān)15%; 7萬-10萬(含10萬)個人承擔(dān)10%;10萬_18萬(不含18萬)個人承擔(dān)5%。11醫(yī)療保險知識培訓(xùn)二、家屬醫(yī)療保險知識須知范疇：父母、子女、養(yǎng)父母

7、、養(yǎng)子女、妻三、工傷保險：工傷職工發(fā)生非因工傷病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理.12醫(yī)療保險知識培訓(xùn)三、工傷保險：工傷職工發(fā)生非因工傷病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理四、離休干部管理門診260/月，個人帳戶金額用完后，可到門診治療，所發(fā)生的費用從定點醫(yī)院的包干金額中支付。住院4500/年，超支部分醫(yī)院報銷。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費用也醫(yī)院報銷。住院期間免收取暖費。13醫(yī)療保險知識培訓(xùn)四、離休干部管理13醫(yī)療保險知識培訓(xùn)滿洲里市醫(yī)保知識基本醫(yī)療保險門診就診須知基本醫(yī)療保險人員住院須知參加基本醫(yī)療保險人員轉(zhuǎn)院就診須知城鎮(zhèn)居民民住院醫(yī)療保險須知慢性病保險須知：14醫(yī)療保險知識培訓(xùn)滿洲里市醫(yī)保知識基本醫(yī)療保險門診就診須知14

8、醫(yī)療保險知識培訓(xùn)基本醫(yī)療保險門診就診須知參保人員必須本人持卡到定點醫(yī)院就診非慢性病人員，醫(yī)保卡中資金用完后不得出具醫(yī)保專用收據(jù)。醫(yī)務(wù)人員給患者開藥時要使用目錄內(nèi)藥品，使用目錄外自費藥品時必須征得患者同意并用現(xiàn)金結(jié)算。用藥量；急性病37天量，慢性病715天量，每日用藥不超過200元，特殊情況須申請醫(yī)保局審批。醫(yī)務(wù)人員有核對患者與醫(yī)?？ㄊ欠裣喾牧x務(wù)和責(zé)任，用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)產(chǎn)生的費用由醫(yī)院承擔(dān)。參保人員當(dāng)年發(fā)生的住、轉(zhuǎn)院醫(yī)療費超過本規(guī)定起付標(biāo)準以上的實行分段計算，累加支付。15000元（含5000元），在職和退休人員個人分別自付20%和15，社會統(tǒng)籌帳戶分別支付80%和85；500110000元（

9、含10000元），在職和退休人員個人分別自付15%和10，社會統(tǒng)籌帳戶分別支付85%和90；l000120000元（含20000元），在職和退休人員個人分別自付10%和5，社會統(tǒng)籌帳戶分別支付90%和95；20000元以上，在職和退休人員個人均自付5，社會統(tǒng)籌帳戶支付95。實額支付30000元為封頂線。15醫(yī)療保險知識培訓(xùn)基本醫(yī)療保險門診就診須知參保人員必須本人持卡到定點醫(yī)院就診1基本醫(yī)療保險人員住院須知符合住院指征的病人，憑醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證到住院處辦理住院手續(xù)，同時將醫(yī)?？ń蛔≡禾帲詡溽t(yī)保局核實及錄入診治信息。住院必須符合入院指征。病人出院時應(yīng)3日內(nèi)與醫(yī)院進行結(jié)算。病人應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療費

10、用分二部分：一是起付標(biāo)準門檻費（首次住院50元，一年中多次住院依次降低100元，最低為300元）。二是符合規(guī)定的醫(yī)療費用自負部分。其余費用由醫(yī)保局每月直接與定點醫(yī)院結(jié)算。數(shù)據(jù)每日傳輸，醫(yī)囑每日輸入。大型器械檢查審批：包括彩超（心臟135）、CT及超過100元的化驗、治療等項目，程序：醫(yī)生提出申請科主任蓋章醫(yī)院醫(yī)保人員蓋報醫(yī)保局審批，但急診病人可先行檢查或治療，于3日內(nèi)補辦手續(xù)，否則費用不予報銷。住院床位費單獨核算，超標(biāo)準部分自負，定點醫(yī)院不及時錄入信息的、資料不全的、掛牌住院的，醫(yī)療費用醫(yī)保局拒付。16醫(yī)療保險知識培訓(xùn)基本醫(yī)療保險人員住院須知符合住院指征的病人，憑醫(yī)院醫(yī)師開具3參加基本醫(yī)療保險

11、人員轉(zhuǎn)院就診須知（1）凡二級甲等醫(yī)院能診治的疾病，一律杜絕轉(zhuǎn)院。（2）轉(zhuǎn)院程序：主治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)院證科主任蓋章醫(yī)院甲會患者單位簽字醫(yī)保局進行全市會診、審批轉(zhuǎn)院?；貋碇笤髦吾t(yī)師在病歷、轉(zhuǎn)院證上簽字并填寫診治結(jié)果，帶齊報銷相關(guān)材料（收據(jù)、病歷復(fù)印件、明細或復(fù)式處方、出院診斷、轉(zhuǎn)院證、醫(yī)?？ǖ龋┑结t(yī)保局報銷。特殊情況需經(jīng)醫(yī)保局批準，電話6225047。*為了提高滿洲里市醫(yī)療水平，杜絕小病轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，醫(yī)保局出臺新政策，外請專家醫(yī)生，每人次給付醫(yī)生200元人民幣。（3）采取逐級轉(zhuǎn)院制，海拉爾盟醫(yī)院、牙林能診治的疾病不出呼倫貝爾市轄區(qū)，黑龍江省醫(yī)院能診治的疾病不得到其他城市就醫(yī)。未經(jīng)醫(yī)保局同意，到非定點醫(yī)

12、院就醫(yī)、多處就診及重復(fù)檢查的費用自理。（4）轉(zhuǎn)院報銷時，個人承擔(dān)比例較本地治療個人多承擔(dān)5%，門檻費也高于在本地治療，分別為牙林800元，黑龍江省醫(yī)院900元，北京就醫(yī)1000元。沒超過門檻費的費用自理。（5）報銷單據(jù)必須真實有效，涂改發(fā)票、項目填寫不全、日期不符、后填姓名及私人診所的單據(jù)均為無效收據(jù)。（6）轉(zhuǎn)院回來后10日內(nèi)將收據(jù)及相關(guān)材料交醫(yī)保局報銷17醫(yī)療保險知識培訓(xùn)3參加基本醫(yī)療保險人員轉(zhuǎn)院就診須知（1）凡二級甲等醫(yī)院能診3、城鎮(zhèn)居民民住院醫(yī)療保險須知本辦法適用于具有滿洲里市城鎮(zhèn)戶口、在滿洲里市居住、未參加職工基本醫(yī)療保險的男年滿60周歲以上（含60周歲）、女50周歲以上（含50周歲）

13、的無業(yè)居民、16周歲以下不在校的少年兒童；在滿洲里市就讀的各類大中專、中小學(xué)學(xué)生。 18醫(yī)療保險知識培訓(xùn)3、城鎮(zhèn)居民民住院醫(yī)療保險須知本辦法適用于具有滿洲里市城鎮(zhèn)戶（一）學(xué)生及少年兒童個人年繳費額為50元，財政補助50元；其他居民個人年繳費額為100元，財政補助50元。每年14月份為繳費期，參保人員必須按照有關(guān)規(guī)定按時、足額繳納居民住院保險費，逾期不繳停止其住院基本醫(yī)療保險待遇。居民住院保險待遇實行起付線標(biāo)準和最高支付限額控制。在本市一級醫(yī)院住院就醫(yī)的，起付標(biāo)準為300元；在本市二級以上醫(yī)院住院就醫(yī)的，起付標(biāo)準為400元；外轉(zhuǎn)住院就醫(yī)的，起付標(biāo)準為500元。年最高支付限額為3萬元。本辦法實施4

14、個月后參保的（新生兒除外）和斷保重新參保的，第一年最高支付1萬元，第二年最高支付2萬元，第三年享受正常醫(yī)保待遇。（一）起付標(biāo)準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，統(tǒng)籌基金支付40%，參保個人負擔(dān)60%。19醫(yī)療保險知識培訓(xùn)（一）學(xué)生及少年兒童個人年繳費額為50元，財政補助50元；其（二）5000元以上至1萬元以內(nèi)（含1萬元）的部分，統(tǒng)籌基金支付50%，參保個人負擔(dān)50%。（三）1萬元以上至2萬元以內(nèi)（含2萬元）的部分，統(tǒng)籌基金支付60%，參保個人負擔(dān)40%。（四）2萬元以上至3萬元以內(nèi)（含3萬元）的部分，統(tǒng)籌基金支付70%，參保個人負擔(dān)30%。20醫(yī)療保險知識培訓(xùn)（二）5000元以上至

15、1萬元以內(nèi)（含1萬元）的部分，統(tǒng)籌基金居民住院保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急診除外）；（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；（三）因本人吸毒、打架斗毆或者其它違法行為造成傷害的；（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（五）未經(jīng)市醫(yī)療工傷生育保險局審批轉(zhuǎn)院在外埠發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）參保人員因病情需要住院進行器官移植、安裝人工器官、體內(nèi)置放材料等所發(fā)生的器官材料費用；（七）住院護理費、取暖費；（八）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的其它費用。21醫(yī)療保險知識培訓(xùn)居民住院保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：（一）在非定點醫(yī)療慢性病保險須知：每年5月、12月兩次。

16、申報慢性病應(yīng)出具書面申請、病歷復(fù)印件、檢查報告單原件、疾病診斷及相關(guān)合并癥的證明材料。每年對現(xiàn)有慢性病患者進行復(fù)查，對痊愈的慢性病患者取消待遇。2009年起實行慢性病手冊管理制度，取消原有慢性病網(wǎng)絡(luò)標(biāo)記。開藥時將藥品名稱、用量如實記錄在慢病手冊處方上，收據(jù)附在處方后報銷用。每次金額不超過200，否則不報。報銷比例按合理用藥60%報，公務(wù)員（包括全額事業(yè)編）80%報慢病限額支付，高血壓、糖尿病最高1200元，同時患2種或以上者適當(dāng)增加額度。22醫(yī)療保險知識培訓(xùn)慢性病保險須知：22醫(yī)療保險知識培訓(xùn)著重強調(diào)：醫(yī)保微機都是局域網(wǎng)的，每一臺臺微機都和院內(nèi)的主機，服務(wù)器海鐵醫(yī)保辦甚至是哈鐵醫(yī)保中心相連接（還有市醫(yī)保局），除輸醫(yī)囑外，不可用做他用。如插U盤，染上病毒，不是一臺機器癱瘓，是網(wǎng)內(nèi)所有的機器都受牽連，到時追究起責(zé)任，誰也承擔(dān)不起。異地醫(yī)保：退休職工異地安置或駐外省工作職工和在外地工作、學(xué)習(xí)一年以上的在職職工，應(yīng)持單位證明到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理異地醫(yī)療手續(xù)，在居住地選擇1-3家各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)，并在醫(yī)療保險機構(gòu)備案，門診費用由個人帳戶清