內(nèi)科心臟瓣膜病醫(yī)學(xué)課件

1、心臟瓣膜病 Valvular heart disease 1心臟瓣膜病 Valvular heart disease 教學(xué)目的與要求（1） 掌握心臟瓣膜病的病理生理改變、臨床 表現(xiàn)、診斷及治療原則。（2） 熟悉心臟瓣膜病的鑒別診斷與并發(fā)癥。 （3) 了解本病在我國發(fā)病趨勢(shì)。 2 教學(xué)目的與要求2 概 述 心臟瓣膜是由多種原因(炎癥、炎液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等)引起心臟瓣葉、腱索及乳頭肌的結(jié)構(gòu)或功能異常使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生狹窄和（或）關(guān)閉不全的一種心臟病。3 概 述3 病 因先天性：罕見風(fēng)濕性：最常見，成人患病率1.99 ,兒童患病率 0.25，本病多發(fā)生于2040歲

2、青壯年， 2/3為女性，1/3病人無風(fēng)濕熱病史。 瓣膜受損率：二尖瓣95%98%，其中伴有 主動(dòng)脈瓣病約20%30%，三尖瓣為5%，而 肺動(dòng)脈瓣不及1%退行性：瓣膜及瓣膜的裝架結(jié)構(gòu)鈣化或攣縮等，日趨增多。其 他：如結(jié)締組織疾病、缺血、壞死等4 病 因4 二尖瓣狹窄 （mitral stenosis） 5 二尖瓣狹窄5正常成人二尖瓣口面積約46cm2 輕度狹窄(瓣口面積1.5、2.0cm2)中度狹窄(瓣口面積1.0、1.5cm2) 中度狹窄(瓣口面積1.0cm2)風(fēng)濕熱可導(dǎo)致二尖瓣以下部位黏連融合： 瓣膜交界處 瓣葉游離緣 腱 索從初次感染至二尖瓣形成狹窄，約需2年左右 6正常成人二尖瓣口面積約

3、46cm2 6 病理解剖 7 病理解剖7 二尖瓣狹窄分型 按病變程度與性質(zhì)可將二尖瓣狹窄分為二型 1、隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉具有彈性，但活動(dòng)部分受限，可伴輕度關(guān)閉不全。 2、漏斗型：瓣膜與腱索病變較嚴(yán)重，有廣泛的粘連，明顯增厚鈣化，瓣葉的彈性消失，常伴有關(guān)閉不全。8 二尖瓣狹窄分型8 病理生理 1、左房壓升高： 二尖瓣瓣口狹窄 左房血液流入左心室受阻 左房壓升高，左房擴(kuò)張 有典型二尖瓣狹窄體征，無明顯自覺癥狀9 病理生理9 2、肺循環(huán)壓升高 瓣口狹窄 左房壓力增高 肺靜脈和毛細(xì)血管壓力增高，管腔擴(kuò)張、淤血 呼 吸 困 難 肺 水 腫10 2、肺循環(huán)壓升高 3、右室受累 瓣口狹窄 左房壓持

4、續(xù)升高，肺動(dòng)脈高壓加重 右心室壓力負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)張、肥厚 右 心 衰 竭 11 3、右室受累11 臨 床 表 現(xiàn)12 臨 床 表 現(xiàn)12臨 床 表 現(xiàn) 癥狀： 1、瓣口輕度狹窄：無癥狀或癥狀較輕。 2、瓣口中度以上狹窄: 呼吸困難：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸 困難、 端坐呼吸困難 咳 嗽：多為干咳，多在勞動(dòng)后或夜間出現(xiàn) 咯 血：咯血、痰帶血絲，咯粉紅色泡沫樣痰 聲音嘶?。荷僖姡瑪U(kuò)張的肺動(dòng)脈和左房壓迫左喉 返神經(jīng)所致 1313 體征：二尖瓣狹窄體征肺動(dòng)脈高壓體征右心衰體征14 體征：二尖瓣狹窄體征14 二尖瓣狹窄體征： 視: 二尖瓣面容（兩顴發(fā)紅口唇發(fā)紺） 心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng)基本正常

5、觸: 心尖區(qū)舒張期震顫 叩: 心界呈梨型(肺總動(dòng)脈擴(kuò)張、心腰消失) 聽: 心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音 心尖部第一心音亢進(jìn),二尖瓣開放拍擊音 提示二尖瓣彈性好15 二尖瓣狹窄體征：15 肺動(dòng)脈高壓體征 肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、分裂 Graham -steell 雜音 右心衰體征 頸靜脈怒張 肝大 下肢浮腫16 肺動(dòng)脈高壓體征16 輔助檢查： X線檢查 心電圖檢查 超聲心動(dòng)圖17 輔助檢查：17 (1) X線檢查 : 左心房擴(kuò)大征可見雙心房影 二尖瓣型心臟（梨型） 右肺下野肋隔角處出現(xiàn)Kerly B線 18 (1) X線檢查 : 18 (2) 心電圖檢查: 二尖瓣型P波（左房增大） 右心室肥厚19 (

6、2) 心電圖檢查: 右心室肥厚1 （3）超聲心動(dòng)圖 二尖瓣前葉EF斜率減慢，呈“城墻樣”波形； 瓣葉呈同向運(yùn)動(dòng)；二尖瓣口縮??；左房擴(kuò)大。 20 （3）超聲心動(dòng)圖20 診斷與鑒別診斷 1、診斷： 二尖瓣區(qū)的舒張期隆樣雜音伴左房大，結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖，二尖瓣狹窄做 出診斷 21 診斷與鑒別診斷212、鑒別：(1) 左房粘液瘤。(2) 相對(duì)性二尖瓣狹窄：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音。 222、鑒別：22二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency)23二尖瓣關(guān)閉不全23 一、病因病理 病 因： 風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、腱索斷裂、老年退 行性瓣膜鈣化、感染性心內(nèi)膜炎

7、、左室顯 著擴(kuò)大，先天性畸性及結(jié)締組織疾病等。 24 一、病因病理 病 因： 病 理 變 化 風(fēng)濕性炎癥 瓣膜纖維化、縮短、變硬或 腱索粘連、融合、變粗、縮短 瓣膜關(guān)閉不全。25 病 理 變 化25 （二）病理生理 急性：左心室收縮 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰 26 （二）病理生理26 慢 性： 在收縮期左室分別向主動(dòng)脈和左房?jī)陕放叛?，室壁緊張度減低，肌纖維較易縮短，耗能較少。因此，慢性單純二尖瓣關(guān)閉不全的病程進(jìn)展緩慢，肺瘀血和左心衰發(fā)生有時(shí)也較遲。但是左心室的容量負(fù)荷增加。27 慢 性：27 （三）臨床表現(xiàn) 1、癥狀： 急性：嚴(yán)重者發(fā)生急性左心衰 慢性：無癥狀期可長(zhǎng)達(dá)20年，之后

8、發(fā)生左、右心衰。 2、體征： （1）視：心尖搏動(dòng)向左下方移位 （2）觸：心尖部抬舉性搏動(dòng) （3）扣：心界向左下擴(kuò)大 （4）聽：心尖部級(jí)以上粗糙的全收縮期雜 音，第一心音減弱 28 （三）臨床表現(xiàn)28 3、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線檢查：左心房和左心室均可增大。（2）心電圖檢查: 有左心室肥厚的心電圖改變。29 3、實(shí)驗(yàn)室檢查29 （3）超聲心動(dòng)圖：M型可見左房室增大。 多普勒可見彩色返流圖形。根據(jù)左房射流面積分為： 輕度 8cm230 （3）超聲心動(dòng)圖：M型可見左房室增大。3（四）診斷與鑒別診斷 1、診斷：根據(jù)典型雜音，左房室增大 及超聲心動(dòng)圖檢查可以確診 2、鑒別：（1）腱索斷裂、乳頭肌功能不全（

9、2）二尖瓣脫垂（3）相對(duì)性MI31（四）診斷與鑒別診斷31 主動(dòng)脈瓣狹窄 (aortic stenosis ，AS)32 主動(dòng)脈瓣狹窄 病因病理 常見病因：有風(fēng)心病、先天性畸形、老年退性性主動(dòng)脈瓣鈣化，少見病因尚有大的贅生物阻塞瓣口及結(jié)締組織疾病等。 病理變化：主要為主動(dòng)脈瓣增厚、粘連、融合、鈣化。 33 病因病理 33 病理生理 主動(dòng)脈瓣狹窄 心室射血阻力加大 左室游離壁與室間隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出現(xiàn)冠脈、肌肉、大腦供血不足的表現(xiàn)34 病理生理34 臨床表現(xiàn) 1、癥狀：（1）代償期：無癥狀（2）失代償期： 90 呼吸困難（肺淤血） 60 暈厥（腦缺血） 30 心絞痛（心肌

10、缺血）35 臨床表現(xiàn)35 2、體征：（1）視：心尖搏動(dòng)位置可左下移位。（2）觸：心尖抬舉性沖動(dòng)，心底部收縮期震顫。（3）叩：心界左下擴(kuò)大。（4）聽：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音， 主動(dòng)脈第二音減弱。（5）其他：收縮壓降低、脈壓差減小，脈搏弱 36 2、體征：36 3、 輔助檢查：（1）X線檢查： 心影可正?；蜃笮氖掖?， 升主動(dòng)脈根部常呈狹窄后擴(kuò)張（2）心電圖：左室肥大伴勞損（3）超聲心動(dòng)圖： 主動(dòng)脈開放幅度減小， 瓣葉增厚、鈣化、 左室后壁及室間隔呈對(duì)稱性肥厚37 3、 輔助檢查：37（三）診斷與鑒別診斷 診斷：1、主動(dòng)脈區(qū)級(jí)以上收縮期雜音 2、超聲心動(dòng)圖改變 鑒別診斷： 1、肥厚型梗阻性心肌病

11、 2、 先天性主動(dòng)脈瓣狹窄38（三）診斷與鑒別診斷38 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (aortic insufficency) 在慢性風(fēng)濕性心瓣膜病中，主動(dòng)脈瓣病變約占20%35%，多見于男性。常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣病變。39 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全39 病理解剖 主要為主動(dòng)脈瓣葉增厚、粘連、 縮短和畸形而產(chǎn)生關(guān)閉不全。 40 病理解剖40 病理生理（1） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室舒張容量增加 左心室代償性肥厚擴(kuò)張 左室舒張末壓進(jìn)一步增加 左房壓和肺靜脈壓升高 左心衰和肺水腫。 41 病理生理（1）41病理生理（2）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈舒張壓降低 冠狀動(dòng)脈供血不足 心絞痛 心肌收縮力下降和心功能不全4

12、2病理生理（2）42 臨床表現(xiàn) 1、癥狀：（1）急性：輕、中度關(guān)閉不全可無明顯癥狀， 重者出現(xiàn)急性左心衰（2）慢性：早期可無明顯癥狀，晚期有左心衰 表現(xiàn)43 臨床表現(xiàn)43 2、體征：（1）視：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位， 頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，可見點(diǎn)頭征（2）觸：心尖抬舉性沖動(dòng)，（3）叩：心界向左向下擴(kuò)大44 2、體征：44 （4）聽：胸骨左緣34肋間舒張期潑水樣雜音 主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失 重度反流者在心尖區(qū)聽到AustinFlint雜音（5）出現(xiàn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音。45 45 （1）X線檢查，心影呈“靴狀”。 （2）心電檢查：左心室肥厚伴勞損。3、輔助檢查：463、輔助檢查：46（3）

13、超聲心動(dòng)圖： 主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)不能合攏，左室內(nèi)徑增大。 47（3）超聲心動(dòng)圖：47 M型超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈關(guān)閉成雙線 48 M型超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈關(guān)閉成雙線48 多普勒超聲可見主動(dòng)脈瓣下方舒張期湍流 49 多普勒超聲可見主動(dòng)脈瓣下方舒張期湍流49（四）診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù)： 胸骨左緣三四肋間舒張?jiān)缙陔s音 左心室擴(kuò)大 周圍血管征 超聲心動(dòng)圖改變50（四）診斷與鑒別診斷50 2、鑒別診斷：（1）高血壓動(dòng)脈硬化而致主動(dòng)脈擴(kuò)張（2）梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全（3）馬凡氏綜合征（4）肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全51 2、鑒別診斷：51 多瓣膜病變 累及兩個(gè)以上瓣膜病變，可見的多瓣膜病變有： MS+AI、MS

14、+AS、AS+MI、AI+MI、MS+PI/TI 52 多瓣膜病變52心瓣膜病的并發(fā)癥 心功能不全： 二尖瓣病變 左、右心衰 主動(dòng)脈瓣病變 左、右心衰 急性肺水腫： 常見于重度MS、AI 心 律 失 常： 房顫常見，出現(xiàn)于二尖瓣狹窄晚期 4. 肺 部 感 染： 常見于二尖瓣狹窄 5. 感染性內(nèi)膜炎： 常見于主動(dòng)脈瓣病及MI 6. 栓 塞： 易發(fā)生腦栓塞，常見于二尖瓣狹窄 7. 心源性猝死： 常見于主動(dòng)脈瓣狹窄53心瓣膜病的并發(fā)癥53 心瓣膜病的治療 1、病因治療： 防治風(fēng)濕活動(dòng)：發(fā)作期常用青霉素800萬靜滴qd 10天，以后芐星青霉素120萬，每月1次；激素4-6周。 54 心瓣膜病的治療54

15、 2、并發(fā)癥的治療：急性肺水腫：應(yīng)積極控制心室率，并使 用利尿劑和硝酸酯類擴(kuò)靜脈藥物慢性右心衰：用利尿劑和洋地黃心律失常： 抗心律失常治療。大量咯血： 應(yīng)取坐位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜并靜 注速尿降低肺靜脈壓感染性心內(nèi)膜炎:運(yùn)用抗生素栓塞： 做相應(yīng)處理55 2、并發(fā)癥的治療：急性肺水腫：應(yīng)積極控制心室率，并使55 3、介入治療： 球襄導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) 適于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺主動(dòng)脈瓣狹窄56 3、介入治療：56 4外科治療： 對(duì)于瓣膜嚴(yán)重狹窄又不宜行介入治療 者，可行直視瓣膜分離術(shù)或瓣膜置換術(shù) 對(duì)于瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全者可行瓣膜修補(bǔ) 術(shù)或瓣膜置換術(shù) 57 4外科治療：57病例女性,35歲,因活動(dòng)后呼吸困難3年, 加重天，下肢浮腫15天入院。天前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰，呼吸困難加重，天前出現(xiàn)雙下肢浮腫。15年前曾有游走性膝、腕和肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛史，未治療。查體：BP120/43（0）mmHg，強(qiáng)迫斜坡臥位，二尖瓣面容，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（）。雙側(cè)中下肺較多中細(xì)濕羅音，不對(duì)稱。心尖搏動(dòng)左下移位，心界左下擴(kuò)大，心率123次分，心音強(qiáng)弱不等，快慢不一；心尖區(qū)可聞及級(jí)粗噪的全收縮期和舒張中晚期隆隆樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣副區(qū)可聞及舒張?jiān)缰衅趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。有水沖脈，槍擊音